BAB IV ASKEP KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALIUNAN PATOLOGIS DENGAN ARDS A. Pengkajian 1.

Identitas/ Biodata: Nama Pasien Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat MRS Dx Medis 2. Keluhan Utama: Ibu mengeluh sesak napas 3. Riwayat Penyakit Sekarang Ny. H 28 tahun datang ke rumah sakit bersama suaminya Tn. M 30 tahun pada tanggal 25 mei 2012 dengan keadaan hamil, usia kehamilannya 34 minggu. Ny. H mengatakan dan suaminya Tn M mengatakan bahwa istrinya demam tinggi terus menerus 2 hari,batuk lalu sesak napas kemudian dibawa keRSDS dirawat di ruang K tapi napas klien tambah berat kemudian dirawat di I Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator). Setelah dilakukan pemeriksaan TTV : TD nadi RR : 120/80mmHg : 110x/menit : 26x/menit dengan ventilator 36 : Ny. H : 28 th : Islam : Jawa : SMA : IRT : Kalimas Nama Suami : Tn. M Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : 30 th : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta : Kalimas

: 25 Mei 2012/ jam 09.00 : ARDS G1P00000

Tgl pengakajian : 25 Mei 2012/ jam 09.00

suhu

: 38,5o celcius

4. Riwayat Penyakit Dahulu Ny. H tidak mempunyai penyakit sesak sebelumnya. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga tidak mempunyai penyakit sesak 6. Riwayat Persalinan Ny. Hbelum pernah melahirkan 7. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali dan telah berlangsung 1 tahun 8. Riwayat Menstruasi a. HPHT b. Haid sebelum c. Lamanya d. Siklus e. Banyaknya f. Sifat darah 9. Tanda-tanda kehamilan tanggal 20 mei 20011 dengan hasil (+) 10. Keluhan yang dirasakan: a. Mual dan muntah yang lama b. Nyeri perut c. Panas menggigil d. Sakit kepala e. Penglihatan kabur f. Rasa nyeri/ panas waktu BAK g. Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya h. Pengeluaran cairan pervaginam i. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai j. Oedema : tidak ada : ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : 10 April 20011 : Teratur : 7 hari : 28 hari : 3X ganti pembalut : Cair

37

11. Pemeriksaan kehamilan a. Trimester I ANC Anjuran Terapi b. Trimester II ANC Keluhan Anjuran Terapi c. Trimester III ANC Keluhan Anjuran Terapi : 2X di bidan praktek swasta : ibu sering merasa pusing dan kaki nya bengkak : ANC teratur dan banyak istirahat. :: 2x di puskesmas : ibu sering mengalami nyeri perut : ANC secara teratur : diberikan tablet Fe 1X1 Tab/hari : tidak ada : banyak istirahat : diberi vitamin C

12. Riwayat Hamil, Bersalin dan Nifas Yang Lalu: Tabel 4.1 Riwayat hamil, bersalin dan nifas yang lalu (kasus) Hamil keHamil sekarang 13. Pola kebiasaan sehari-hari: a. Nutrisi: 1. Sebelum hamil : Makan 3x sehari, porsi sepiring nasi,lauk pauk, sayur, buah dan kadang-kadang susu 2. Saat hamil : Tahun lahir Jenis Penyulit Penolong tempat BB/PB Keadaan anak persalinan komplikasi dan -

38

ibu mengatakan pada awal kehamilan, ibu kurang nafsu makan, karena sering merasa mual pada pagi hari. b. Eliminasi: 1. Sebelum hamil 2. Saat hamil c. Istirahat dan tidur: 1. Sebelum tidur 2. Saat hamil : ibu tidur 7-8 jam/ hari, tidur siang 2jam : ibu mengatakan kurang bisa tidur, karena pegal pada : BAB 1-2 x/hari BAK 2-6x/hari : BAB 1x/hari BAK 8-9x/hari

pinggang , nyri menjalar ke perut bagian bawah, dan sering BAK, disertai ibu sering merasa kepalanya pusing jadi sulit untuk tidur. d. Seksualitas : 1 x seminggu e. Pekerjaan : melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari 14. Riwayat Imunisasi: TT1 pada kehamilan 16 minggu di bidan TT2 pada kehamilan 24 minggu di bidan 15. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: Ibu merasa gerakan janin sangat kuat. 16. Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu : Ibu belum pernah hamil dan melahirkan 17. Riwayat kesehatan: a. Riwayat kesehatan dahulu: Ibu tidak pernah atau sedang menderita penyakit yang serius seperti jantung, hipertensi, hepar, DM, anemia, campak, malaria, TBC, gangguan mental ataupun operasi. b. Riwayat kesehatan sekarang: Ibu mengatakan demam tinggi 2 hari terus menerus,batuk lalu sesak napas kemudian dirujuk keRSDS dirawat di ruang K tapi sesak napas klien tambah 39

berat kemudian dirawat di I, Klien menggunakan alat bantu napas ventilator mekanik (respirator). c. Perilaku Kesehatan: Kesehatan klien tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol atau obat-obatan sejenisnya serta klien tidak pernah merokok. Ibu tidak melakukan senam hamil dan breast care. Ibu membersihkan vagina dengan sabun mandi setiap mandi, habis BAK dan BAB. d. Riwayat Psikologi: Psikososial klien menyatakan bahwa kehamilan ini direncanakan. Respon suami dan keluarga adalah senang. Klien dan suami secara resmi sebagai istri pertama, dengan lama perkawinan 1 tahun. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan dan nifas tidak ada. klien merasa terganggu dengan adanya pipa ETT mesin respirator yg terpasang dimulutnya. klien khawatir dan takut dengan adanya pipa & bunyi mesin respirator yg terpasang e. Riwayat Kesehatan Keluarga: Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan. B. Data Obyektif a. Tanda-tanda vital: TD nadi RR suhu : 130/80mmHg : 110x/menit : 26x/menit dengan ventilator : 38,5o celcius Pemeriksaan

b. Pemeriksaan: Klien sadar,pucat, lemah dan imoblisasi total karena terpasang infus, ventilator, dower kateter, NG tube. Keadaan Emosional : ibu terlihat senang dengan kehamilan ini.

40

c. Keadaan fisik: Tinggi badan BB sebelum hamil BB saat hamil Kenaikan BB d. Pemeriksaan fisik 1. Pernapasan (B1) Hidung terpasang NG tube. Klien terpasang endotrakeal, ada retraksi dada, sputum kental, pernapasan dangkal. Suara napas tambahan ronchi terdengar hampir di semua lapang paru. Bentuk dada tidak simetris dan refleks batuk ada. menggunakan respirator: Mode BIPAP 8, FiO2 40 %. 2. Kardiovasukuler (B2) Klien menggigil, suhu: 385 0c, S1 S2 tunggal,murmur (-), N: 110x/menit, TD: 120/80 mmHg, konjungtiva anemis. 3. Persarafan (B3) Klien CM GCS : 4 X 5 (verbal tidak bisa dikaji karena menggunakan ETT respirator). Sklera putih, pupil dilatasi Pucat dan akral dingin basah. 4. Perkemihan Eliminasi uri (B4) Klien terpasang dower kateter dengan produksi urine + 100 cc/jam warna kuning jernih. 5. Pencernaan Eliminasi alvi (B5) Pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, maupun benjolan kehamilan. Untuk makan dan minum dibantu dengan susu per NG tube dan infus. Bising usus normal. a. Palpasi pada abdomen: : 155 cm : 53 kg : 64 kg : 11 kg

41

Leopold I:

TFU pertengahan Px dan pusat atau 32cm dan belum saring kontraksi, pada atas fundus teraba bagian yang bulat agak lunak dan tidak melenting berarti bokong.

Leopold II:

Perut sebelah kanan teraba lebar dan panjang, berarti punggung, perut sebelah kiri terdapat bagian kecil seperti mengumpul berarti ekstremitas.

Leopold III: Bagian terendah teraba keras seperti kepala belum ada penurunan kepala. Leopold IV: Bagian bawah janin sudah masuk PAP b. Auskultasi : DJJ terdengar jelas di bawah pusat sebelah kiri dengan frekuensi 138X/ menit, teratur Mc Donald: 32cm TBJ Kemampuan : (32 11) x 155 = 3255 gram pergerakan sendi terbatas, turgor cukup, warna kulit 6. Tulang otot integument (B6) pucat,berkeringat dingin.

Darah lengkap : (tgl 25 Mei 2012) Hb : 10,2 g/dl Leukosit : 5,4 x 103/UL Erytrosit : 3,51 x 1 juta /UL Trombosit : 251 X 103/UL PCV : 31,1 % Diff : Eos Baso Stab Seg Lym Mono :::7 : 77 : 16 :-

MCV : 88,6 pg MCH : 29,1 g/dl

42

MCHC : 32,8 Tgl. 25 Mei 2012 Bilirubin direk : 1,26 mg/dl SGOT : 136 U/L Fosfatase Alkali : 887 U/L Analisa gas darah, 25 Mei 2012 pH : 7,419 pCO2 : 27,9 mmHg pO2 O2 sat. : 52,6 mmHg : 88,4 %

Albumin : 2,4 g/dl

Bilirubin Total : 2,02 mg/dl SGPT : 68 U/L Albumin : 1,95 g/dl

HCO3 : 17,6 mmol/L BE : - 6,9 mmol/L

ctCO2 : 18,5 mmol/L

Foto Thorax AP : tgl. 25 mei 2012 Kesimpulan : Mengesankan oedema paru

Terapi Infus KAEN MG3 1000/24 jam Cefotaxime inj. 3 x 1 gr Jayacin inj.2 x 200 mg. Gastridin inj. 3 X 1 amp Bisolvon 3 x 1 tab/PO Bicombion 1 x 1 amp/IM Xylomidon 4 x 2 cc/IM

43

Albumin 25 % 100 cc/IV Fisioterapi napas + suction tiap 3 jam Oral hygiene Mika/miki Sonde 8 x 200 cc (Susu ensure) + extra telur 3 x 1 butir Respirator Biggler : Resp.Mode : BIPAP 8 P1 25 ; P2 6 Insp. MV/TV :450 Frekuensi : 14/14 F1 O2 : 40 %

44

DATA S :Klien mengatakan sesak napas O:RR=26 x/mnt Sekret banyak & kental,retraksi dada,napas dangkal, ronchi (+),ETT terpasang serta respira tor mode Biggler BIPAP 8 FiO2 45 %

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH ARDS Terpasang ETT + Respirator + Proses penyakit Peningkatan jumlah & viskositas sekret/sputum paru Bersihan jalan napas tdk efektif sesak napas ARDS Akumulasi protein & cairan dlm interstisial/area alveolar,Hipoventilasi alveolar Atelektasis Pengembangan paru terganggu + ventilasi dan perfusi paru terganggu Gangguan pertukaran gas Sesak napas ARDS Peningkatan kebutuhan metabolik & gangguan kemampuan mencerna gangguan nutrisi ARDS Terpasang ETT + Respirator(Hambatan fisik)

MASALAH Bersihan jalan napas tdk efektif

TANDA TANGAN

S:O:RR=26 x/mnt, Nadi=114 x/mnt, retraksi dada, pernapasan dibantu Respirator,foto Thorax AP = Oedema paru,BGA: pH:7,419 HCO3:17,6 mmol/L pCO2 : 27,9 mmHg BE : - 6,9 mmol/L pO2 : 52,6 mmHg O2 sat. : 88,4 % ctCO2: 18,5 mmol/L S: O:Albumin= 1,9 g/dl BB=64 kg,TB= 155 cm. Suhu=385 oc.

Gangguan pertukaran gas

Gangguan Nutrisi: kurang dari kebutuhan

S: O:ETT respirator sang,klien

terpasang, terpatampak

Kerusakan komunikasi verbal

45

diam.

Ketidak mampuan u/ bicara

Diagnosa Keperawatan : 1.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 2.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli 3.Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Peningkatan metabolik dan gangguan mencerna. 4.Kerusakan Komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik (terpasang ETT & respirator).

46