Laporan Kasus

Hiperbilirubin
Oleh: Fathia Rachmatina Pembimbing: dr. Daniel Effendi sp.A

Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Suku Bangsa Tempat / tanggal lahir Agama Alamat

: By. Ny E : Perempuan : 7 hari : Jawa : Jakarta, 5 April 2013 : Islam : Jl. Kampung Baru I RT 008/RW005

Ayah : Ibu : Nama : Tn. T Nama : Ny. E Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun Alamat : Jl. Kampung Baru I Alamat : Jl. Kampung Baru I Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : Rp. 1000.000 Penghasilan :Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung

I. RIWAYAT PENYAKIT A. ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis dengan Lokasi : Ruang Perinatologi Tanggal / waktu : 11 April 2013 pk. 12.30 WIB Tanggal masuk : 11 April 2013

Anamnesis

Keluhan Utama: Badan berwarna kuning sejak 7 jam SMRS

Keluhan Tambahan: -

Riwayat Penyakit Sekarang

Badan kuning sejak 7 jam SMRS, muncul tibatiba kedua pipi terlebih dahulu terlihat kekuningan

menjalar ke leher dada punggung kedua paha

perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diberi minum ASI sejak lahir, hisapan minum baik. Pasien lahir di RSUD Budhi Asih pada tanggal 5 April 2013 secara SC atas indikasi ketuban pecah dini 15 jam, pukul 15.03. Pasien sempat dirawat bersama ibu di ruang perawatan RSUD Budhi Asih selama 4 hari. Golongan darah ibu AB+, ayah O+, anak O+. Pasien merupakan anak pertama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Alergi Cacingan DBD Otitis Parotitis Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Difteria Diare Kejang Morbili Operasi Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Umur (-)

Penyakit jantung

Penyakit ginjal (-) Radang paru TBC Lain-lain (-) (-) (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: pasien belum pernah menderita keluhan seperti sekarang maupun mengidap penyakit lain.

Morbiditas kehamilan

Hipertensi

(-),

DM

(-),

Penyakit Jantung (-) KEHAMILAN Perawatan antenatal Rutin kontrol ke klinik bidan 1

bulan

sekali

dan

sudah

mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali Tempat persalinan Penolong persalinan RSUD Budhi Asih Dokter Obsgyn

RIWAYAT KEHAMILAN SC ai KPD 15 jam Cara persalinan

Masa gestasi
KELAHIRAN

Keadaan bayi

Cukup bulan, 40 minggu Berat lahir : 3400 gr Panjang lahir : 50 cm Lingkar kepala : 32,5 cm Langsung menangis ( + ) Kemerahan ( + ) Nilai APGAR : 8/9 Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan) 02

ASI/PASI ASI

Buah / Biskuit -

Bubur Susu -

Nasi Tim -

RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
Keteran Mati gan (sebab) kesehat an (pasien)

No

Tanggal lahir (umur)

Jenis kelamin Perempu an

Hidup

Lahir mati

Abortus

1.

5 April 2013

RIWAYAT KELUARGA
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali
Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit, bila ada Tn. T 1 29 tahun STM Islam Jawa Sehat -

Ibu / Wali
Ny. E 1 26 tahun SMP Islam Jawa Sehat -

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti pasien. Tidak ada yang menderita penyakit kuning, atau penyakit hati pada keluarga pasien
.

Riwayat Lingkungan Rumah

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan neneknya di sebuah rumah tinggal di perumahan dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. .

Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Antropometry
Berat Badan sekarang : 3400 gr Lingkar Kepala : 32,5 cm Ballard Score: NCB-SMK Gestasi 40 minggu

Tanda Vital Nadi Tekanan Darah : Napas Suhu

: : :

134 x / menit
32 x / menit 36,6 C, axilla

Normocephali, sutura belum menutup

Normotia +/+, sekret -/-, NT tragus -/-, nyeri tarik aurikula -/-

Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal CA -/SI +/+ Simetris, NCH -/-, sekret -/-

Bibir :Simetris, sianosis (-), kering(-) gigi (-)

KGB, Tiroid ttm

I : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, pernafasan abdomino-torakal, retraksi (-), ictus cordis tidak terlihat

Akral hangat +/+, : tampak ikterik (kramer derajat 3), sianosis (-), turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler < 3 detik, petechie (-)

jenis kelamin perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)

Pal : gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, ictus cordis tidak teraba

Per : sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal

Aus : Sn vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

I: bentuk perut buncit, simetris. Tidak terdapat efloresensi. Ikterik (+) Pal : hangat, supel, nyeri tekan (-), hepar lien teraba dalam batas normal Per : timpani pada seluruh lapang perut Aus : BU (+) 4x/menit, tidak terdengar arterial bruit maupun venous hum

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 11 April 2013
Jenis Pemeriksaan
Golongan darah Rhesus Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

Hasil
O (+) 13,02 mg/dl 0,38 mg/dl 12,64 mg/dl

Nilai Normal

< 7,0 mg/dl <0,3 mg/dl <0,75 mg/dl

Resume
ANAMNESIS
Pasien perempuan, hari, datang dengan badan kuning sejak SMRS. Tidak ada penyerta lain usia 7 keuhan 7 jam keluhan

LAB PF
didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang serta ikterik. Didapatkan sklera ikterik dan kulit ikterik Kramer derajat 3.

peningkatan pada kadar bilirubin total dan bilirubin indirek.

Diagnosis Banding
Hiperbilirubinemia indirek ec Ikterus fisiologis Anemia hemolitik Inkompatibilitas ABO

Diagnosis Kerja

NCB SMK Gestasi 40 minggu Hiperbilirubinemia indirek ec ikterus fisiologis

Pemeriksaan Anjuran
Bilirubin ulang Darah rutin

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa: Blue light therapy

Medikamentosa: (-)

Prognosis
Ad Vitam : ad bonam Ad Sanationam : ad bonam Ad Fungtionam : ad bonam

Follow Up
Date
12/04/013

Subjective
Kulit berwarna kuning Demam (-)

Objective
KU: TSS, Ikterik (+) Kesadaran: CM N: 130 x/m RR: 34 x/m S: 36,5 C Kepala: normocephali, sutura belum menutup Mata: CA -/-, SI +/+ Hidung: NCH (-) Mulut: sianosis (-) Leher: KGB tiroid TTM Thorax: C/ S1 S2 reguler m (-), g (-) P/ SN ves, rh -/-, wh -/Abdomen: Buncit, supel, BU (+), timpani, turgor baik Ekstremitas: Akral hangat Lab 12/04/013: Bilirubin total: 12,69 u/l Bilirubin direk: 0,37 u/l

Assessment
NCB-SMK Gestasi 40 minggu Hiperbilirubinemia indirek Usia 8 hari

Plans
Blue light therapy

Date
13/04/2013

Subjective
Kulit berwarna kuning (-) Demam (-) Muntah (-)

Objective
KU: TSS, Ikterik (-) Kesadaran: CM N: 132 x/m RR: 32 x/m S: 36,7 C Kepala: normocephali, sutura belum menutup Mata: CA -/- SI -/Hidung: NCH (-) Mulut: sianosis (-) Leher: KGB tiroid TTM Thorax: C/ S1 S2 reguler m (-), g (-) P/ SN ves rh -/-, wh -/Abdomen: Buncit, supel, BU (+), timpani, turgor baik Ekstremitas: Akral hangat Lab 13/04/013: Bilirubin total: 6,55 U/l

Assessment
NCB-SMK Gestasi 40 minggu Riwayat Hiperbilirubinemia indirek Usia 9 hari

Plans
Boleh pulang

TINJAUAN PUSTAKA
IKTERUS

IKTERUS
Ikterus adalah disklorasi kulit, mukosa membran dan sclera oleh karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum ( > 2 mg/dL ). Ikterus adalah menguningnya sclera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubun dalam tubuh.

IKTERUS FISIOLOGIS
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis

IKTERUS PATOLOGIS
- terjadi sebelum umur 24 Jam

kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau yang mempunyai potensi sebagai kern ikterus

-Setiap peningkatan kadar

bilirubin serum yang memerlukan fototerapi

ETIOLOGI
Produksi yang berlebihan Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan transportasi Gangguan dalam ekskresi Gangguan sirkulasi enterohepatik

Patofisiologi

Penegakan Diagnosis
metode Kramer yaitu
Kramer 1 Kramer 2 Kramer 3 Kramer 4 Kramer 5 : kuning pada daerah kepala dan leher : kuning sampai badan atas ( pusar atas ) : kuning sampai badan bawah ( lutut dan atau siku ) : Kuning sampai pergelangan kaki dan tangan : kuning seluruh tubuh ( telapak tangan dan kaki

PENATALAKSANAAN
Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum menurut WHO Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat. Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

 tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs: Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar. Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan. Tentukan diagnosis banding

Gambar bayi dalam unit terapi sinar

Transfusi Tukar
Volume Ganda Transfusi Tukar 2 X 85 mL/ kg

Partially packed Red Blood Cells

Produk sisa

Transfusi Tukar - Komplikasi

Gagal jantung
Hipoglikemia metabolik, hiperkalemia, hipokalsemia, toksisitas sitrat Emboli udara

Trombositopenia
Sepsis bakteri Penyakit virus yang ditularkan melalui transfusi Enterokolitis nekrotikans Trombosis vena portal Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

TERIMAKASIH