PRESENTASI KASUS

SEORANG BAYI PEREMPUAN 44 HARI DENGAN MALFORMASI ANORECTAL ATRESIA ANI DENGAN FISTEL RETRO VESTIBULER Periode : 16-17 November 2012

Oleh: Muhammad Dody H Mohaan Akbar Ancilla Cherisha I (G0004144) (G0006118) (G9911112016)

Pembimbing: dr. Suwardi, Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. RM Tanggal Masuk Tanggal Periksa : An. Gadis Oktaviana : 44 hari : Perempuan : Peloksepur RT/RW 14/05 Bener Ngrampal, Sragen : Islam : 01160568 : 10 November 2012 : 16 November 2012

II.

Keluhan Utama BAB keluar dari lubang kemaluan

III.

Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesa) Pasien diantar oleh orang tuanya dengan keluhan BAB keluar dari lubang kemaluannya. Hal ini di ketahui oleh ibu pasien 2 Minggu SMRS. Perut kembung (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-), BAB keluar darah (-). Kemudian oleh orang tua pasien, pasien dibawa ke RSUD Sragen untuk berobat. Di RSUD Sragen pasien di periksa foto rontgen Knee Chest dan di Diagnosis dengan Suspect Fistula Ani. Karena keterbatasan tenaga ahli dan alat, pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Dr Moeweardi untuk penanganan lebih lanjut

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok : disangkal

V.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Kelainan dari lahir : disangkal

VI.

B. ANAMNESIS SISTEMIK 1. Keluhan utama 2. Kulit 3. Kepala : BAB keluar dari lubang kemaluan : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), luka (-) : pusing (-), nyeri kepala (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-putar (-) 4. Mata : mata berkunang-kunang (-), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-) 5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) 6. Telinga 7. Mulut : keluar cairan atau darah (-), pendengaran berdenging (-) : bibir kering (-), gusi mulai berdarah (-), sariawan (-), sulit bicara (-), papil lidah atropi (-) 8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-) 9. Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (+), mengi (-) 10. Sistem kardiovaskuler : sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-) 11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sebah (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-) 12. Sistem musculoskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri gerak (-) 13. Sistem urogenital : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering BAK (-), nanah (-) 14. Ekstremitas atas : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-), lemah (-), nyeri (-) 15. Ekstremitas bawah : luka (-), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-), lemah (-), nyeri (-) C. PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign HR : 120x/menit t : 37,2 C : baik, compos mentis. : jejas (-) 2
o

Rr : 40x/menit

a. Keadaan umum b. Kepala

c. Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), gerak mata normal, visus normal.

d. Telinga e. Hidung f. Mulut

: sekret (-/-), darah (-/-) : simetris, deformitas(-), sekret (-), nafas cuping hidung (-/-) : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), mukosa basah, T1-T1 tonsil dan pharynx hiperemis (-) maloklusi (-), gigi goyang (-)

g. Leher h. Thorak

: step off (-) : bentuk normochest, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-).

i.

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak. : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).

j. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba kanan = kiri normal : sonor/sonor : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (- /-) k. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi l. Genitourinaria : DP//DD, distensi (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, tak teraba massa : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-), : CRT < 2 Akral dingin n. Status Lokalis : Regio Anal 3 Oedema -

keluarnya feses warna kuning dari Vagina (+) m. Ekstremitas

Inspeksi : Lubang Anus (-), Palpasi :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Rontgen tanggal 08 November 2012 di RSUD Sragen a. Foto Knee Chest

Knee Chest foto: Tampak gambaran gas usus dibawah garis pubococcygeus, tampak gambaran lusen tipis menyentuh marker yang terpasang pada anus Kesan : Suspek Fistula Ani Saran : Colon in Loop (foto dengan kontras dari anus)

2. Laboratorium Darah tanggal 10 November 2012 Hb Hct Leukosit Trombosit Eritrosit Gol darah HBsAg PT APTT : 10,2 g/dl : 31 % : 12.200 /ul : 466.000/ul : 3,51 juta/ul :B : non reaktif : 11,5 detik : 27,6 detik 4

E. ASSESMENT - Malformasi Anorectal Atersia Ani dengan Fistel Retro Vestibuler

F. PLANNING 1. MRS 2. Konsul bagian Pediatri 3. Pro PSARP