BAB I PENDAHULUAN

Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali dalam sehari dengan konsistensi tinja yang cair atau lebih lembek dengan atau disertai dengan demam, nyeri perut, mual atau muntah dimana keluhan ini bersifat mendadak serta berlangsung dalam waktu kurang dari dua minggu. Bila diare berlangsung selama 2 minggu sampai dengan 4minggu dikatakan diare tersebut adalah diare persisten, dan merupakan diare kronis bila lebih dari 4 minggu. 1,2 Pada tahun 1995, diare akut menjadi penyebab kematian lebih dari 3 juta penduduk dunia. Kematian karena diare akut di negara berkembang terjadi terutama pada anak anak berusia di bawah 5 tahun, dengan 2/3 diantaranya tinggal di daerah dengan sanitasi lingkungan yang kurang buruk dan fasilitas kesehatan yang kurang memadai. Lebih dari 90% diare akut disebabkan oleh karena infeksi, sedangkan 10% sisanya karena sebab-sebab lain seperti obat-obatan atau bahan toksik. Kebanyakan infeksi penyebab diare akut disebabkan karena penyebaran melalui fecal-oral, umumnya melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi dengan kotoran manusia atau hewan. Infeksi atau jejas terjadi ketika system kekebalan penderita baik imun dan nonimun (asam lambung, enzim, mucus dan flora normal) tidak mampu melawan pathogen. 1,2 Berikut adalah tabel mengenai penyebab infeksi pada diare akut: Eschericia coli, Salmonella spp, Shigella dysentriae, Bakteri Vibrio cholera, Clostridium spp, Campylobacter spp, Staphylococcus spp, Streptococcus spp Protozoa : Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia,

Trichomonas hominis Virus Rotavirus, Adenovirus, Norwalkvirus Tabel 1. Penyebab Infeksi Diare Akut1

Parasit

Berdasarkan patofisiologi terjadinya diare akut, dapat dibedakan menjadi diare sekretorik dan diare inflamasi. Patofisiologi yang berbeda akan mengakibatkan gejala penyerta yang berbeda satu dengan yang lain, serta temuan laboratorium yang berbeda pula. Mekanisme Lokasi Non- inflamasi Intestine (enterotoxin) proximal Gejala Diare sekretorik disertai perut mulas dan tenesmus. Temuan FL Tidak ditemukan Bakteri Penyebab Vibrio cholera, enterotoxigenic E. coli, Clostridium perfringen, Staphylococus aureus, rotavirus, Giardia lambia, Cryptosporidium Inflamasi Colon, intestine distal Diare cair, dapat bercampur lendir dan darah, nyeri perut, febris, dapat disertai muntah dan tenesmus Tabel 2. Penyebab Infeksi Diare Akut3 Diare yang disebabkan oleh bakteri non invasive disebut juga diare sekretorik, atau watery diarrhea. Pada diare tipe ini disebabkan oleh bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak mukosa. Bakteri ini mengeluarkan toksin yang terikat pada mukosa usus halus dan toksin ini menyebabkan aktifitas berlebihan nikotinamid adenine dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar Leukositosis (PMN), dapat ditemukan tropozoit atau kista parasite spp. Shigella spp, Salmonella spp, enterohemmoragic E.coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica.

profuse, tanpa leukositosis

(Enteroinvasif) atau

adenosine 35-siklik monofosfat (c-AMP) dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang diikuti oleh air, HCO 3-, K+ dan Na+. Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti cucian beras dan meninggalkan dubur secara deras dan banyak.1 Diare yang disebabkan oleh bakteri yang merusak mukosa usus (enteroinvasif) disebut juga sebagai diare inflammatory. Sifat diarenya adalah sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat bercampur dengan lender dan darah. Pada pemeriksaan tinja biasanya didapatkan sel sel leukosit dan eritrosit. Diare pada kedaan ini ditandai dengan kerusakan dan kematian enterosi, dengan peradangan minimal sampai berat, disertai dengan gangguan sekresi dan absorpsi. Setelah kolonisasi awal, kemudian terjadi perlekatan bakteri ke sel epitel dan selanjutnya terjadi invasi bakteri dan inflamasi. Tahap berikutnya adalah pelepasan sitokin antara lain interleukin 1 (IL-1), TNF-, dan kemokin seperti interleukin 8 (IL-8). IL-8 adalah molekul kemostatik yang mengaktifkan system fagositosis dan merangsang sel fagositosis lain ke lamina propria. Mekanisme imunologi akibat pelepasan produk dari sel leukosit polimorfonuklear, makrofag epithelial, limfosit T akan mengakibatkan kerusakan dan kematian sel-sel enterosit. Kerusakan sel sel epitel akan menyebabkan terjadinya remodeling yang mengakibatkan vili-vili menjadi atropi dan regenerasi hyperplasia yang tidak teratur. Akibat kerusakan dan sel-sel rudimenter ini tidak mampu melakukan absorpsi melalui Na coupled sugar, namun tetap dapat melakukan sekresi Cl-. Pada ulserasi, eksudasi dari kapiler dan limfatik juga berperan pada diare.1 Diare akut karena infeksi bakteri yang memproduksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala mual, muntah dengan atau tanpa demam yang ringan, tanpa atau disertai nyeri perut dan feses yang cair. Diare sekretorik yang berlangsung lama tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan syok hipovolemik ataupun asidosis metabolic berat akibat ketidakseimbangan elektrolit. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara menjadi serak.
3

Kehilangan bikarbonat akan mengakibatkan penurunan PH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat nafas sehingga frekuensi menjadi cepat dan nafas menjadi dalam. Pada keadaan hipovolemik tubuh mengkompensasi dengan denyut nadi yang cepat (>120x/menit), tekanan darah menjadi tak terukur dan perlu diwaspadai terjadinya gagal ginjal akut akibat nekrosis tubular. Pada keadaan deplesi kalium dapat menimbulkan adanya aritmia jantung.1 Sedangkan pada diare inflamasi, dapat terjadi gejala-gejala diare seperti gejala diare sekretorik. Biasanya diare juga disertai mual, muntah dan demam tinggi. Pada diare ini juga sering disertai nyeri perut, tenesmus dan tinja disertai lender dan darah.1,2,5 Diagnosis diare akut karena infeksi, selain dengan anamnesis juga perlu ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang diperlukan dalam penatalaksanaan diare akut karena infeksi, karena dengan tata cara pemeriksaan yang terarah akan sampai pada terapi definitif. Beberapa pemeriksaan penunjang untuk diare akut adalah:1,2,3 Darah lengkap Urea, kreatinin Darah Analisa gas darah (apabila didapatkan tanda metabolic asidosis) Elektrolit (Na+, K+, Cl-) Immunoassay (toksin bakteri, antigen virus, antigen protozoa) Feses lengkap (mikroskopis : peningkatan jumlah leukosit, tropozoit dan Feses kista parasite. Makroskopis : darah, lendir, bau) Kultur feses Tabel 3. Pemeriksaan penunjang diare akut1,2,3

Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas rehidrasi, terapi simtomatik, dan terapi definitif. Untuk rehidrasi sebaiknya cairan yang digunakan adalah Ringer laktat, karena komposisinya yang cukup untuk mengganti
4

cairan tinja, walaupun kadar kaliumnya lebih rendah dari cairan tinja. Apabila tidak terdapat cairan Ringer laktat dapat diberikan NaCl isotonic dengan ditambahkan Natrium bikarbonat 7,5% 50ml tiap satu liter infus NaCl. Untuk rehidrasi awal pada diare akut, dapat pula diberikan cairan/bubuk oralit yang dijual bebas untuk menghindari terjadinya dehidrasi. Jumlah cairan yang diberikan idealnya diberikan sesuai dengan jumlah cairan yang keluar dari tubuh. Kehilangan cairan dan kebutuhan cairan dapat dihitung dengan skor Daldiyono atau perhitungan berdasar berat jenis plasma.1,4 Klinis Tekanan darah sistolik <60 mmHg Kesadaran somnolen, sopor atau koma Fasies kolerika Vox kolerika Sianosis Rasa haus Tekanan darah sistolik 60-90 mmHg Frekuensi nadi >120x /menit Kesaradan apatis Frekuensi nafas >30x / menit Tangan keriput (washer hands) Ekstrimitas dingin Turgor kulit menurun Umur 50-60 tahun Umur >60 tahun Tabel 4. Skor Daldiyono 4 Skor 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Dengan rumus skor daldiono adalah deficit cairan= skor/15 x berat badan (kg) x 0,1 x 1000. Sedangkan dengan berat jenis plasma dapat digunakan rumus = BJ Plasma 1,025 x berat badan (kg) x 4 : 0,001. Rehidrasi diberikan dalam waktu 2 jam agar dapat terjadi rehidrasi secepat mungkin. 1,4
5

Untuk terapi simtomatik berupa obat antidiare dan antimuntah harus digunakan secara hati-hati, setelah benar-benar dipertimbangkan indikasi klinisnya. Antimotilitas seperti Loperamid akan memperburuk diare akibat bakteri enteroinvasif karena akan memperpanjang waktu kontak bakteri dengan epitel usus. Kalau pasien memang sangat kesakitan dapat diberikan dalam jangka waktu pendek 2mg 2-3x/hari. Pemberian antimuntah metoklopramid harus mempertimbangkan riwayat kejang dan efek ekstrapiramidal. 1,4 Terapi definitive untuk diare akut biasanya diberikan terapi empiris. Berikut adalah terapi definitif untuk diare akut sesuai pathogen yang menjadi kausa:1 Patogen V. kolera El Tor Terapi Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr selama 3 hari atau kortimoksazol dosis awal 2 x 3 tab, kemudian 2 x 2 tab selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 7 hari atau golongan Fluoroquinolon Trimetoprim-Sulfametoksazole atau Kuinolon selama 3 hari Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr Obat pilihan Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 2 minggu atau Sefalosporin generasi 3 yang diberikan secara IV selama 7-10 hari, atau Ciprofloksasin 2 x 500 mg selama 14 hari Trimetoprim-Sulfametoksazole atau ciprofloxacin atau norfloxacin oral 2 kali sehari selama 5 7 hari Ampisilin 4 x 1 g/hr atau Kloramfenikol 4 x 500 mg/hr selama 5 hari

ETEC S. aureus Salmonella Typhi

Salmonella non Typhi Shigellosis

Helicobacter jejuni (C. Eritromisin, dewasa: 3 x 500 mg atau 4 x 250 mg, anak: jejuni) 30-50 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi selama 5-7 hari atau Ciprofloxacin 2 x 500 mg/hr selama 5-7 hari Amoebiasis 3 - 4 x 500 mg/hr selama 5-10 hari atau Tinidazol dosis tunggal 2 g/hr selama 3 hari
6

Giardiasis Balantidiasis Virus

Quinacrine 3 x 100 mg/hr selama 1 minggu atau Chloroquin 3 x 100 mg/hr selama 5 hari Tetrasiklin 3 x 500 mg/hr selama 10 hari Simtomatik dan suportif

Tabel 5. Terapi definitif GEA 2,3

BAB II RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Bangsa Suku Agama Pekerjaan Alamat MRS : ASD : Perempuan : 36 tahun : Indonesia : Bali : Hindu : Pegawai swasta : Br. Kemulan Jagapati Abiansemal, Badung : 28 Juni 2011

Tanggal pemeriksaan : 1 Juli 2011 II. ANAMNESIS Keluhan Utama Mencret Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke rumah sakit hari Selasa (28/6/2011) dengan keluhan mencret. Keluhan ini dirasakan muncul tiba-tiba sejak sekitar satu hari SMRS kurang lebih pukul 09.00 pagi. Mencret dengan frekuensi sekitar 10 kali sehari, setiap kali mencret volume kurang lebih gelas (120 ml). Mencret dikatakan encer, berwarna kekuningan, kotoran tidak terdapat lendir maupun darah, serta berbau busuk. Saat mencret dikatakan pasien merasakan ada sensasi belum keluar semua, dimana tidak bisa dikeluarkan lagi walau sudah mengejan keras. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut, muntah dan demam. Nyeri perut sejak satu hari SMRS bersamaan dengan keluhan mencret penderita. Nyeri dirasakan hilang timbul seperti meremas- remas dan diperberat saat akan
8

menceret. Nyeri terasa sangat berat dan dirasakan di sekitar pusar dan perut samping kiri bawah. Muntah, sejak sore satu hari SMRS. Muntah dikatakan rata rata 4 kali per hari. Muntah didahului dengan mual, volume muntah kira-kira 1 gelas aqua, isi muntahan berupa cairan bercampur makanan yang dimakan serta tidak terdapat darah ataupun lendir. Pasien juga mengeluhkan panas badan yang dirasakan sejak pagi hari SMRS, dirasakan mendadak tinggi (390C). Keluhan demam dirasakan bersamaan dengan mencret, kemudian diikuti keluhan lainnya. Keluhan batuk atau suara serak tidak ada. BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi sekitar 3-4 kali sehari, kencing warna kuning . Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan sebelumnya pernah beberapa kali mengalami mencret, namun tidak ingat waktu terjadinya. Namun pasien mengatakan mencret dan muntah saat ini adalah yang terburuk. Sebelumnya tidak pernah disertai muntah, nyeri perut dan demam, melainkan hanya tinja encer biasa dan hilang tanpa minum obat. Riwayat pengobatan Pasien meminum oralit yang dibeli di apotik sejak pagi SMRS, kurang lebih setiap kali mencret. Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama (mencret) seperti pasien. Riwayat sosial dan pribadi Pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Biasanya pasien selalu makan makanan yang dimasak sendiri, kecuali saat makan siang di tempatnya bekerja pasien biasa membeli nasi di dekat tempat kerjanya. Rekan kerja pasien dikatakan tidak ada yg mengalami

keluhan yang sama. Sumber air minum berasal dari air ledeng yang juga digunakan untuk memasak. III. ANAMNESIS UMUM (2/5/2011) A. Keluhan Umum Perasaan nyeri : ada Rasa lelah Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan : tidak ada : baik : menurun : tetap : ada Bengkak Ikterus : tidak ada : tidak ada

Nafsu makan : tetap Rasa haus Cepat lapar Tidur : ada : tidak ada : dengan 1 bantal

B. Keluhan Alat di Kepala Penglihatan di waktu siang : normal Hidung : darah : tidak ada Nyeri Lidah Gigi : tidak ada : normal : lengkap : tidak ada

Penglihatan di waktu malam : normal Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga C. Keluhan Alat di Leher Kaku kuduk Pembengkakan leher Pembesaran/nyeri kel. Limfe : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada

Gangguan bicara

Gangguan menelan : tidak ada

10

Pembesaran/nyeri kel.tiroid Lainnya D. Keluhan Alat Dada Sesak nafas Sesak nafas di malam hari Sesak nafas kumat-kumatan Ortopnea Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi E. Keluhan Alat di Perut Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri bila : Makan Berak Lapar ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada

: tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Nyeri daerah jantung : tidak ada Berdebar-debar Nyeri retrosternal Batuk Riak Hemoptoe : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Feses : berair : ada warna : kuning diare : darah : tidak ada lendir : tidak ada Air kencing : warna : kuning pucat

frekuensi: 3-4 x/hari jumlah : 1 - 2 gelas

nokturia : tidak ada inkontinensia alvi : tidak

11

Mual ada Muntah Obstipasi Melena Nyeri ulu hati

: ada

inkontinensia urine : tidak

: ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. Keluhan Tangan dan Kaki Gerakan kaki terganggu : tidak ada ada Nyeri spontan Gangguan sendi Nyeri dalam Kesemutan Mati rasa Lebih kurus G. Keluhan Lain Alat lokomotorik Tulang Otot Kel. Limfe : normal : normal : normal : normal Keluhan hipertiroid Keluhan hipotiroid Keluhan endokrin : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Nyeri tekan Luka-luka Ganggren Nekrosis Kelainan kulit : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Gerakan tangan terganggu : tidak

12

IV. ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan : kualitas: tetap kuantitas: tetap Intoksikasi : tidak ada Merokok Pekerjaan ada Alkohol : tidak ada Penyakit venerik : tidak ada : tidak ada : pegawai Obat-obatan Keluarga Penyakit menular Penyakit keturunan : tidak ada : tidak ada : ada

Penyakit yang beerhubungan dgn : tidak

V. PEMERIKSAAN UMUM A. Kesan Umum Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat Badan Tidur dengan : sedang : 155 cm : 38.8 0C : 65 kg : 1 bantal Kesadaran : E4V5M6

Keadaan gizi : cukup Anemi Ikterus Sianosis Edema : -/: -/: tidak ada : tidak ada

Tidur miring kiri : bisa Tidur miring kanan: bisa Pergerakan Tenang Tidak tenang : tidak terganggu : tenang : tidak ada

Keadaan kulit : normal Afonia Afasia Anatria : tidak ada : tidak ada : tidak ada
13

Kejang

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah Tekanan darah Nadi Isi Gelombang Irama Kelainan arteri di lengan Kel. Nadi art. Femoralis Kelainan art. Dorsalis pedis Kelainan art. Abdominalis Kulit C. Keadaan Kulit Penyakit kulit Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : normal Petekhie Hematom Odema Dehidrasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada :100/70 mmHg : 120x/menit : cukup : cukup : teratur : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal Kelainan nadi : tidak ada P. Paradok P. Magnus P. Parvus P. Alternans : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Elastisitas kulit: normal Turgor : normal

14

D. Keadaan Pernafasan Tipe Frekuensi Teratur Tidak teratur Ekspirasi Inspirasi Stridor : vesikuler +/+ : 20 x/menit : teratur : tidak ada : normal : normal : tidak ada Kelainan pernafasan : tidak ada Oligopnoe Polipnoe Ortopnoe Dispnoe : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Nafas cuping hidung : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

VI. PEMERIKSAAN KHUSUS A. Kepala Tenggorokan: Bentuk Nyeri tekan Lain-lain Muka : Kelainan kulit : tidak ada Otot Tumor Oedem Kakheksia : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada Mata : letak pergerakan anemia ikterus : normal : normal : -/: -/-

reflek cahaya : +/+ pupil kornea konjungtiva konvergensi : isokor : N/N : N/N : N/N

15

Kelainan parotis : tidak ada

Kel.Lakrimalis : N/N Tek. Intraokuler : tidak dievaluasi

Hidung : Ingus Saddle nose Meatus Lidah : Besar Bentuk Papil Frenulum: Pergerakan Permukaan Bibir Gigi dan gusi B. Leher Inspeksi ada Laring : lokalisasi: normal ada besarnya : normal Denyutan : Normal
16

: tidak ada : tidak ada : normal

Telinga : cairan : -/-

pendengaran : N/N Proc. Mastoideus : N/N

: normal : normal : normal

Faring : mukosa tonsil dinding : normal : T2/T2 : normal : normal

: normal : halus : normal : normal

uvula

: normal

Pembesaran Kel. Limfe: tidak

Bendungan vena

: tidak

Gerakan saat menelan cmH2O Palpasi Kaku kuduk Tumor Kelenjar C. Ketiak Kulit ketiak Tumor Bulu ketiak

: normal

JVP

: PR+0

: normal : tidak ada : tidak ada : normal

Tulang Laring Kel. Tiroid

: normal : normal : normal

: normal : tidak ada : ada

Pembengkakan kelenjar Pembuluh darah

: tidak ada : normal

D. Thorak Depan INSPEKSI Fossa supraklavikular Lengkung sudut epigastrium Vousure cardiac Simetri torak Pergerakan waktu bernafas Pembuluh darah kulit Denyutan iktus kordis : N/N : < 900 : tidak ada : simetris : simetris : normal : tidak tampak Klavikula Sternum Sela iga Otot lurik Kulit Spider nevi Mamma : N/N : normal : normal : normal : normal : tidak ada : N/N

17

PALPASI Pergerakan nafas : simetris Vokal fremitus Iktus kordis Lokalisasi Luasnya Kuat denyutan Irama Thrill Kulit Otot Tulang Mamma PERKUSI Paru: Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan Perbandingan perkusi : ICS VIII : ICS VII : normal : sonor / sonor Jantung: Batas atas Batas kiri Batas kanan Pinggang : ICS II : MCL kiri : PSL kanan : ada : N/N : tidak teraba : tidak ada : tidak ada : normal : teratur : tidak ada : hangat : normal : normal : N/N

18

AUSKULTASI Paru : Suara nafas Reguler Suara nafas tambahan Ronkhi Wheezing Bronkofoni : : -/: -/: -/Murmur Punctum maximum Derajat Tipe Penyebaran E. THORAK BELAKANG INSPEKSI Bentuk Pergerakan Tulang, otot, kulit PERKUSI Batas bawah kanan +/+ Peranjakan kanan: Batas bawah iri : Th. X Peranjakan kiri :Suara tambahan Bronkofoni : wheezing -/: tidak ada : Th.IX :simetris :simetris : normal PALPASI Nyeri tekan Vokal fremitus Tulang, otot, kulit AUSKULTASI Suara pernafasan : vesikuler : tidak ada : N/N : normal :: tidak ada :::: vesikuler +/+ Jantung: Bunyi jantung : S1S2 Tgl

19

F. ABDOMEN INSPEKSI Bentuk Kulit Otot Pusar AUSKULTASI Suara usus Suara aliran dalam pembuluh darah PALPASI Dinding perut Denyutan epigastrium Nyeri Kandung empedu PERKUSI Shifting dullness : tidak ada Undulasi : tidak ada : normal : tidak ada : ada di daerah umbilikus : tidak teraba Hati Lien : tidak teraba : tidak teraba : BU (+) meningkat : tidak ada : normal : normal : normal : normal Epigastrium Sudut Pergerakan waktu nafas Pembuluh darah : denyutan : tidak ada : < 900 : normal : normal

Ginjal : Balottement -/-

Nyeri ketok CVA: tidak ada G. REGIO INGUINAL DAN GENITALIA Lipatan paha : normal Sakrum : tde

20

Genitalia Bulu pubis

: tde : tde

Rektum RT

: tde : tde

H. KAKI DAN TANGAN Kulit : normal Sendi-sendi P.drh arteri jari dan telapak Liver palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Tremor : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada :

Otot dan tulang : normal Pergerakan aktif : normal Pergerakan pasif : normal Nyeri tekan Nyeri spontan Oedem tidak ada Luka-luka Tenaga I. URAT SARAF Reflek lutut Reflek Achiles Reflek dinding abdomen Reflek Bisep Reflek patologis Tes Romberg Cara berjalan : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

21

Ataksia

: tidak dilakukan

Sensibilitas (pada tangan dan kaki) Perasa raba Perasa nyeri Perasa suhu Perasa proprioseptif Perasa vibrasi Grafestesia : tidak terganggu : tidak terganggu : normal : normal : normal : tidak terganggu

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM 1. Darah Lengkap Test

WBC RBC HGB HCT MCV MCH PLT Neu% (#) Lym% (#) Mono% (#) Eos% (#) Baso% (#)

28/6/11 13.6 3.93 12.8 35.3 91.1 30.7 270 87.5 (11.9) 6.1 (0.8) 6.3 (0.9) 0.0 (0.0) 0.0 (0.1)

30/6/11 11.23 4.21 12.9 36.2 92.7 30.6 279 80.8 (8.8) 11.8 (1.35) 7.7 (0.48) 1.1 (0.07) 0.3 (0.02)

Normal (4.1 11.0 ) ( 4.0 5.2 ) ( 12.0 16.0 ) ( 36.0 46.0 ) ( 80 100.0 ) ( 26.0 34.0 ) ( 140 440 ) (47 80) (2.5 7.5) (13 40) (1.0 4.0) (2.0 11. 09) (0.1 1.2 ) ( 0 5 ) ( 0.0 0.5 ) ( 0 2 ) ( 0.0 0.1 )

22

2. Kimia Klinik Parameter 1. SGOT 2. SGPT 3. BUN 4. Creatinin 5. GDS 6. Natrium 7. Kalium 28/6/11 21.32 32.67 13.99 0.64 126 132 3.625 30/6/11 23.32 30.87 11.99 0.55 120 137 3.50 Normal 11.00 27.00 11.00 34.00 8.00 23.00 0.50 0.90 70.00 140.00 136.00 145.00 3.50 5.10

3. Feses Parameter 1. Feses Rutin 2. Macroskopis a. Warna b. Bau c. Konsistensi d. Lendir e. Darah 3. Mikroskopis a. Leukosit b. Eritrosit c. Amoeba - Kista d. Telur cacing 28/6/11 kuning encer 9-10 + 30/6/11 coklat lembek + 3-4 Normal 0.00 0.00 -------------

4. Kultur Feses (Spesimen : 30 Juni 2011 ; Hasil : 2 Juli 2011) Didapatkan Eschericia coli sebagai agen infeksi Antibiotik pilihan : cefuroxim VI. RESUME Pasien perempuan umur 36 tahun, datang dengan keluhan mencret sejak satu hari SMRS. Mencret sebanyak kurang lebih 8 kali dengan konsistensi cair, volume gelas. Feses encer,berwarna kuning, lendir (-), darah (-), berbau busuk. Mencret
23

disertai nyeri perut (+), demam (+), muntah (+) 4 x makanan (+). Sebelumnya pasien sempat meminum oralit sejak pagi hari SMRS kurang lebih tiap kali mencret. BAK normal berwarna kuning. Penyakit diare sebelumnya (-), di anggota keluarga (-). Pasien bekerja sebagai pegawai toko. Pasien memiliki riwayat sering membeli makan siang di dekat tempatnya bekerja. Sumber air minum rumah berasal dari air ledeng yang juga digunakan untuk memasak. Status general : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi RR Tax Mata Thorax : o Cardio o Pulmo Abdomen o Inspeksi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : Dist (-)
24

: sedang : compos mentis : 100/70 mmHg : 120 x/m : 20 x/m : 38.80C : an -/-, ik -/-, cowong -/-

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat :ictus cordis tidak teraba : redup : S1S2 tg reg m (-)

: simetri : Vokal premitus N/N : sonor/ sonor : Ves +/+, rh -/-, wh -/-

o Auskutlasi o Perkusi o Palpasi Ekstremitas

: BU (+) meningkat : Timpani, Nyeri ketok CVA -/:

Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Ballotement -/Nyeri tekan di region umbilicus (+) :

o Mukosa bibir kering (-) o Turgor kembali > 2-3 dtk ( normal ) o Akral hangat Pemeriksaan Penunjang : DL ( 28/ 6/ 2011) : o WBC ( meningkat pada hari pertama) o Neutrofil (meningkat) o Lainnya : dbn Kimia Klinik (28/6/2011) o Na : 132 (rendah) Feses ( 28/6/2011) o Leukosit : 9-19 o Kista : E. Histoltica (+) o Lainnya : dbn VII. DIAGOSIS GEA ec susp. amebiasis intestinal Dehidrasi ringan Hiponatremia hipoosmolar asimtomatik e.c. susp loss

25

VIII. DIAGNOSIS BANDING GEA ec susp. bakteri invasif

XI. PENATALAKSANAAN TERAPI MRS IVFD Ringer Laktat 1200 cc dalam 2 jam pertama (berikutnya dilanjutkan 30 dpm) Metronidazole 3 x 500 mg IV Diet lunak rendah serat Doxcycline 2 x 100 mg Paracetamol 3 x 500 mg Ondansetron 4 mg (k/p) Oralit

DIAGNOSIS Kultur feses

MONITORING VS Keluhan (mencret, demam, nyeri, muntah) DL Feses lengkap @ 2 hari CM CK Dubius ad bonam BAB III PEMBAHASAN

X. PROGNOSIS

26

Penegakan diagnosis penyakit Gastroenteritis Akut e.c. Amebiasis Intestinal pada pasien wanita, 36 tahun, menikah, suku Bali di atas berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dari biasanya atau lebih dari tiga kali sehari dengan konsistensi yang lembek atau cair, bersifat mendadak dengan atau tanpa disertai gejala mual, muntah, panas atau nyeri perut dan berlangsung kurang dari dua minggu. Diare persisten bila berlangsung selama dua sampai empat minggu, dan disebut diare kronik bila berlangsung lebih dari empat minggu. Pada pasien ditemukan keluhan mencret dengan frekuensi yang mencapai 10 kali sehari, yang dialami sejak satu hari SMRS (kurang dari 2 minggu) mendukung adanya sebuah diare akut. Dari gejala diare yang dialami pasien, didapati tinja berkonsistensi encer, berbau busuk, berwarna kuning tanpa darah atau lendir. Tinja dengan konsistensi encer berwarna putih seperti air cucian beras dan keluar seperti mengalir adalah pertanda diare yang bertipe sekretorik. Namun pada pasien, tinjanya keluar sedikit-sedikit (kurang lebih setengah gelas) berwarna kuning dan berbau busuk, ini lebih mengarah kepada sebuah diare inflamasi karena umumnya tinja yang berbau busuk dikarenakan adanya sel-sel nekrosis dan sel radang yang terbawa saat buang air. Selain itu pada diare inflamasi tinja yang keluar umumnya sedikit sedikit, sehingga menimbulkan tenesmus. Tenesmus terjadi karena adanya iritasi pada usus akibat adanya peradangan. Namun pada pasien tidak ditemukan adanya darah maupun lendir pada tinja, yang merupakan tanda khas pada diare inflamasi, karena adanya perdarahan dan sekresi mukosa usus yang teriritasi. Pada pasien juga didapatkan gejala mual muntah sebanyak kurang lebih 4 kali sejak satu hari SMRS. Keadaan klinis ini mendukung sebuah diare akut yang disebabkan oleh adanya inflamasi. Muntah biasanya disebabkan akibat adanya iritasi luas dari traktus gastrointestinal yang dapat disebabkan oleh inflamasi. Iritasi ini menyebabkan terjadinya gerakan antiperistaltik yang mampu mendorong kembali isi saluran

27

pencernaan kearah atas traktus gastrointestinal, sehingga terjadi muntah. Sebaliknya pada diare sekretori, jarang ditemukan keluhan muntah. Pasien juga mengeluhkan demam yang bersamaan dengan keluhan mencret yang dideritanya. Pada pasien dengan gastroenteritis akut bertipe sekretori umumnya tanpa demam. Karena toksin bakteri hanya mengganggu keseimbangan absorpsi dan sekresi ion tanpa merusak sel epitel. Sedangkan pada pasien gastroenteritis akut akibat pathogen invasif mengakibatkan peradangan sel epitel usus, sehingga terjadi reaksi sistemik berupa demam. Pasien juga menyangkal sumber infeksi lain yang umumnya dapat menyebabkan demam seperti infeksi saluran pernafasan atau saluran kemih, sehingga kecurigaan penyebab demam adalah infeksi saluran pencernaan. Pada pemeriksaan fisik pasien diare akut dicari adanya tanda- tanda dehidrasi. Tanda dehidrasi ringan- sedang ditemukan penurunan berat badan, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol dan turgor kulit menurun dan pada dehidrasi yang lebih berat pasien akan mengalami penurunan tekanan darah, takikardi, pernafasan Kussmaul dan penurunan kesadaran. Dan kadang ditemukan adanya distensi pada dinding perut dan peningkatan bising usus dan nyeri tekan yang sesuai dengan lokasi inflamasinya. Pada pasien ini ditemukan takikardi dengan nadi 120 kali per menti. Tanda dehidrasi lainnya tak ditemukan. Kesadaran, hemodinamik stabil dan respirasi tampak normal. Peningkatan frekuensi nadi pasien menunjukkan pasien mengalami keadaan dehidrasi ringan. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan adanya peningkatan bising usus dan nyeri tekan pada region umbilical. Pemeriksaan penunjang yang rutin dikerjakan pada diare akut adalah pemeriksaan darah lengkap, fungsi ginjal, elektrolit dan feses rutin. Indikasi pemeriksaan dijelaskan pada tabel dibawah Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Indikasi Temuan pada pasien Mencari adanya leukositosis Leukositosis (WBC yang menandakan adanya tinggi, Neutrofilia) infeksi sistemik pada darah
28

Fungsi ginjal

Mencari

adanya

gangguan BUN dan kreatinin normal

perfusi ginjal yang disebabkan oleh dehidrasi berat.sehingga terjadi kerusakan ginjal akut. Yang ditandai BUN dengan dan ketidak Terjadi hiponatremia (Na+ peningkatan Elektrolit

clearance creatinin Mengetahui adanya

seimbangan elektrolit (natrium serum rendah) dan kalium) yang dikarenakan hilangnya cairan tubuh yang Feses Rutin terjadi dalam waktu singkat. Untuk mencari adanya leukosit Ditemukan yang adanya infeksi leukositosis

pada feses dan bukti- bukti lain dan kista amuba

Pada pasien ini ditemukan adanya leukositosis pada saat pasien masuk dan kembali normal setelah mendapatkan terapi antibiotik selama perawatan. Ditemukan adanya hiponatremia pada pemeriksaan elektrolit. Leukositosis yang terjadi menandakan adanya reaksi sistemik terhadap adanya infeksi. Hasil ini sangat penting dalam menegakkan diagnosis gastroenteritis akut tipe inflamasi, karena pada diare sekretori tidak ditemukan peningkatan leukosit. Hiponatremia terjadi dikarenakan adanya kehilangan cairan akibat diare. Pemeriksaan fungsi ginjal dalam batas normal, dan pada pemeriksaan feses rutin ditemukan adanya leukositosis dan kista E. histolitika. Dari data- data di atas, kemudian dibuat diagnosis kerja sebagai GEA ec amebiasis intestinal karena dari anamnesis gejala diare disentri berupa diare 10 kali dalam 1 hari (onset akut), dengan konsistensi encer, volume sedikit- sedikit tanpa darah dan bau busuk dan disertai gejala- gejala muntah, nyeri perut dan demam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya peningkatan bising usus dan nyeri tekan pada region umbilikus, pada pemeriksaan penunjang dan pada pemeriksaan feses rutin ditemukan
29

leukositosis, eritrosit dan ditemukan kista E. histolitika. Penyakit utama pasien disertai dengan komplikasi dehidrasi ringan, dimana ditemukan peningkatan denyut nadi hingga 120x / menit serta hiponatremia hipoosmolar asimtomatik dikarenakan adanya loss cairan akibat diare. Sebagai diagnosis bandingnya adalah GEA ec bakteri invasif, karena pada anamnesis ditemukan gejala diare disentri yang disertai demam dan nyeri perut pada pemeriksaan fisik ditemukan bising usus meningkat dan nyeri tekan pada region umbilicus, pada pemeriksaan penunjang ditemukan WBC meningkat pada hari pertama pemeriksaan darah, dan pada feses rutin ditemukan leukosit dalam jumlah yang banyak dan eritrosit. Sesuai dengan diagnosis kerja dibuat rencana kerja, sebagai berikut: pasien disarankan untuk rawat inap, diberikan infus RL, oralit, metronidazole, diet lunak rendah serat, parasetamol dan ondansetron. indikasi pemberian obat akan dijabarkan pada tabel Pengobatan Indikasi Pemberian IVFD Ringer Laktat 1200 Untuk keseimbangan cairan dan elektrolit, serta cc dalam 2 jam pertama mencegah terjadinya dehidrasi pada pasien diare dan (berikutnya dilanjutkan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien per hari. 30 dpm) Rehidrasi awal pada 2 jam pertama dihitung menggunakan skor Daldiyono . Klinis ditemukan (haus, muntah dan nadi 120x/menit, total skor = 3) Kebutuhan cairan = 3/15 x 10% x 60kg x 1000ml = Oralit Diet lunak rendah serat 1200ml Diberikan pada saat pasien diare untuk balance cairan yang keluar dan yang masuk. Untuk meringankan kerja sistem pencernaan dan agar

tidak merangsang mengingkatnya kerja peristaltik usus. Metronidazole 3 x 750 mg Antibiotik pilihan yang diberikan pada pasien dengan IV amebiasis diberikan selama 5- 10 hari.
30

Doxcycline 2 x 100 mg Parasetamol 3 x 500 mg Ondansetron 4 mg

Antibiotic empiris yang diberikan untuk pasien dengan diare yang disebabkan karena bakteri. Antipiretik, diberikan bila suhu badan 37.5 atau lebih. Merupakan obat golongan anatagonis reseptor 5-HT3, yang bekerja dengan cara memblok serotonin (zat yang berperan dalam mengakibatkan rasa mual atau ingin muntah).

Monitoring yang dikerjakan pada pasien ini adalah pemeriksaan tanda- tanda vital, keluhan, elektrolit (Na, K) dan cairan masuk dan cairan keluar. Dengan tujuan untuk memonitor adanya tanda- tanda dehidrasi. Prognosis pada pasien ini baik, karena pada pasien ini dehidrasi ringan segera diatasi dengan pemberian cairan IV, dan pada pemeriksaan elektrolit ditemukan adanya hiponatremi non-emergency yang bisa diatasi dengan pemberian cairan elektrolit yang cukup baik melalui intravena maupun melalui oral. Selain itu pada pasien ini juga sudah diberikan antibiotik dan selama pemberian antibiotik terjadi perbaikan secara klinis (diare, demam, nyeri perut dan muntah membaik).

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Setiawan, Budi. 2006. Diare Akut Karena Infeksi. In Aru, WB, et al (eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi ke-V. Jakarta : Balai Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 28362842 2. David, A and Michael, C. 2008. Diarrhea And Constipation. In Dan LL and Anthony SF, Horrisons Principles of Internal Medicine. United States : MC Graw Hill Medical. Page 225 -232 3. Butterton, JR and Stephen, BC. 2010. Acute InfectiousDiarrheal Diseases and Bakterial Food Poisoning. In Dan LL and Anthony SF, Horrisons Gastroenterology and Hepatology. United States : MC Graw Hill Medical. Page 228 -237 4. Sumarsono, H. 2006. Kolera. In Aru, WB, et al (eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi ke-V. Jakarta : Balai Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 2843- 2849. 5. Soewondo, ES. 2006 Amebiasis. In Aru, WB, et al (eds.), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi ke-V. Jakarta : Balai Penerbit Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal 2850- 2860

32