ANAMNESA (tanggal 22 Desember 2010) Keluhan utama : Bengkak di bawah dagu Anamnesa Khusus : Bengkak di bawah dagu dirasakan

pasien sejak 1 minggu yang lalu, disertai nyeri dan demam. Pasien tidak bisa makan dan minum sejak 1 hari yang lalu karena susah membuka mulut. Riwayat sering nyeri gigi (+) pada rahang kanan bawah, yang terakhir 1 minggu lalu, seperti keluar nanah di mulut. Riwayat sesak napas (-), nyeri dada (-), keluhan telinga dan hidung (-) Riwayat diabetes melitus (-) Anamnesa Umum Telinga Korek Kanan Kiri Nyeri Bengkak Otore Lama Terus menerus Kumat-kumatan Cair lendir nanah Tuli Tinnitus Vertigo : Mual : Muntah : Mau jatuh : Muka menceng Hidung Rinore Kanan Kiri Buntu Bersin : Dingin/lembab : Debu rumah : Berbau : Mimisen Nyeri hidung Suara sengau : Keluhan lain : Tenggorok Sukar menelan : Sakit menelan : Trismus : + ` Ptyalismus : Rasa ngganjal : Rasa berlendir : Rasa kering : Keluhan lain : Laring Suara parau : Afoni : Sesak nafas : Rasa sakit : Rasa ngganjal : Keluhan lain : STATUS PRAESENS Tanggal : 22 Desember 2010 Status Generalis Keadaan umum : lemah Parese/paralisa : Kesadaran : compos mentis Sesak napas : Gizi : cukup Sianosis : Tensi : 120/80 mmHg Stridor inspiratoir : Nadi : 80 x/menit Retraksi Frekuensi nafas Suhu badan Anemia Muntah Kejang Nistagmus : 20 x/menit : 36,5 C : : : : Suprasternal Interkostal Epigastrial Thorak : Jantung Paru Abdomen : : : : dBN : dBN : dBN Status Lokalis THT Telinga Pembengkakan Fistula auris kongenital Nyeri tekan Meatus acusticus externus : Hiperemi Edema Penyempitan Furunkel Fistel Sekret, sifat Granulasi Polip Kolesteatoma Foetor Kanan Kiri Membrana timpani : Kanan Kiri N/retraksi/bombans Warna Reflek cahaya Perforasi Pulsasi Tes fistula N putih + N putih + gambar Tes pendengaran: Tidak dilakukan Hidung Keadaan luar : Deformitas Hematoma Krepitasi Nyeri Rhinoskopi anterior : Vestibulum Kavum nasi Luas Mukosa Massa Sekret Konka Septum Fenomena palatum molle N N / N N / N / / N / N N / N + / + Gambar Rhinoskopi posterior : Tidak dilakukan Transiluminasi SF: T / T SM: T / T Tenggorok Laring Regio colli Sulit dievaluasi Trismus 2 cm Lidah terangkat Fistel di sublingual (+) D Punksi aspirasi (+) pus Caries (-) Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LABORATORIUM 22 Desember 2010 Hb : 13.3 Leukosit : 37.000 Hct : 40,9 Trombosit : 240.000 GDS : 110 Ur/Cr : 54.8/0.62 OT/PT : 28/45 Albumin : 3.62 BJ Plasma : 1.027 Na/K/Cl : 135/4.2/98

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Thoraks PA : dbN Cervical AP/lateral : soft tissue swelling pada submandibula dan coli anterior RESUME (22 Desember 2010) Identitas Ny. K/ Perempuan / 35 tahun / Jawa / Islam / 1033981 Anamnesa (22 Desember 2010) Keluhan utama : Bengkak di bawah dagu Bengkak di bawah dagu dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu, disertai nyeri dan demam. Makan dan minum tidak bisa sejak 1 hari yang lalu karena susah membuka mulut. Riwayat sering nyeri gigi (+) pada rahang kanan bawah, yang terakhir 1 minggu lalu, seperti keluar nanah di mulut. Riwayat sesak napas (-), nyeri pada dada (-), keluhan telinga dan hidung (-). Riwayat diabetes melitus (-). Pemeriksaan Status Generalis (22 Desember 2010) Keadaan umum : lemah, compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Tax : 36.5 C Status Lokalis Telinga : dBN Hidung : dBN Tenggorok : sde Regio Coli : Edema submental + Edema submandibula + Hiperemi + Gigi-Mulut : Trismus 2 cm Lidah terangkat Fistel di sublingual (+) D Punksi aspirasi (+) pus Caries (-) DAFTAR MASALAH : 1. Abses Submandibular 2. Fistel Sublingualis D RENCANA AWAL RENCANA DIAGNOSA: 1. Punksi aspirasi 2. Foto Thoraks PA 3. Foto cervical AP/lateral 4. Cek laboratorium (DL, FH, OT/PT, Ur/Cr, GDS, SE) RENCANA TERAPI: 1. Pro incisi abses submandibula 2. IVFD RL 20 tpm 3. Inj. Ceftazidin 2 x 1 gr i.v. (skin test) 4. Inj. Metronidazole 3 x 500 mg supp 5. Inj. Gentamycin 2 x 80 mg i.v. 6. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. 7. Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. 8. Diet lunak 9. Posisi trendelenburg 10. Rawat luka tiap hari RENCANA MONITOR: 1. Vital Sign 2. Tanda-tanda dehidrasi 3. Obstruksi upper airway RENCANA EDUKASI: 1. Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya. 2. Menjelaskan tentang rencana tindakan dan terapi yang akan dilakukan. 3. Menjelaskan asupan nutrisi post operasi. PROGNOSA : Dubia ad bonam FOLLOW UP 23 Desember 2010 06.30 dilakukan incisi abses submandibula dan coli anterior: keluar pus sebanyak 50 cc, dipasang drain selang. 24 Desember 2010 S : O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) minimal / darah 1 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari I P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 25 Desember 2010 S : panas O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 0.5 cc/0.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari II P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 26 Desember 2010 S : O : KU : cukup Kesadaran :

compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 5 cc/3 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari III P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 27 Desember 2010 S : perdarahan dari mulut dan luka incisi O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 5cc/2cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari IV P : -Inj. Kalnex 500 mg i.v. -Drip Adona 1 fl dalam NS 500 cc 20 tpm -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 28 Desember 2010 S : O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 1.5 cc/darah 3.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari V P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 29 Desember 2010 S : O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 0.5 cc/darah 3.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari VI P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 30 Desember 2010 S : terasa banyak lendir di tenggorokan, minuman keluar lewat fistel O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus (+) 0.5 cc/darah 3.5 cc A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari VII P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 31 Desember 2010 S : O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus -/- A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari VIII P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 1 Januari 2011 S : terasa banyak lendir di tenggorokan O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus -/- A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari IX P : -IVFD RL 20 tpm -Inj.

Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas 2 Januari 2011 S : terasa banyak lendir di tenggorokan O : KU : cukup Kesadaran : compos mentis Telinga : MAE dbN/dbN, MT intak +/+, RC +/+ Hidung : konka edema -/-, hiperemi -/-, sekret -/- Tenggorok : sde, trismus 2 jari Submandibula : pus -/- A : Abses submandibula S + fistel sublingual D post incisi hari X P : -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ceftazidin 2 x 19 mg -Inj. Metronidazole 3 x 500 mg -Inj. Gentamycin 2x 80 mg Inj. Ketorolac 3 x 30 mg i.v. -Inj. Ranitidin 2 x 1 amp i.v. -Posisi trendelenburg -Diet lunak -Rawat luka -Tunggu kultur -Observasi VS, tanda dehidrasi, obstruksi jalan napas