SURAT PERNYATAAN ORANG TUA *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan No. Tlp : : : :

adalah benar orang tua dari : Nama Umur Asal Sekolah : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan ijin anak saya untuk melakukan pendakian ke Gn. Gede Pangrango dan mengetahui bahwa anak saya telah mendapatkan pendidikan dan latihan pencinta alam dengan materi antara lain Lingkungan dan Konservasi Sumber Daya Alam, Peta dan Kompas (Navigasi), Survival dan P3K, dan atau dipandu oleh pemandu dengan spesifikasi tersebut di atas. Demikian pernyataan Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya, Materai Rp.6000

....................

Ket : *) Dilampirkan Fotocopy Identitas (KTP/SIM) orang tua yang masih berlaku