LAPORAN JAGA

SABTU, 5 OKTOBER 2013

IDENTITAS PENDERITA
Nama: Ny SR Umur : 40 tahun Alamat: Kusumawardani semarang Ruang: C3A Masuk RS : 5 Oktober 2013

DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu penderita mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri perut dirasakan terus menerus makin lama makin sakit. Nyeri perut membuat penderita tidak bisa bekerja berjualan makanan. Nyeri perut bertambah bila penderita banyak bergerak dan berkurang bila penderita istirahat tiduran. Nyeri perut disertai rasa mual, muntah (-), demam nglemeng (selama 2 hari), batuk (-), badan terasa lemes (+), nafsu makan (-), sesak napas (-), berat badan turun (-), BAK warna seperti teh (+), BAB warna hitam atau pucat seperti dempul (-) Penderita 2 minggu terakhir tinggal di RSDK menunggu ibunya sedang sakit tumor leher rahim

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kuning (-) Riwayat minum jamu (-) Riwayat tranfusi darah (-) Riwayat sakit kencing manis (-) Riwayat sakit tekanan darah tinggi (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit kuning di keluarga disangkal

Riwayat Psikososial-Ekonomi Penderita berjualan makanan dengan suami, dengan 3 anak yang belum mandiri biaya pengobatan ditanggung jamkesda. Kesan sosial ekonomi kurang

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak lemah, badan kuning, dyspnoe(-) BB: 60 kg

TB 155 cm (overweight)
Tanda vital :

TD

: 130/80 mmHg

Nadi : 84 X/menit, reguler isi dan tegangan cukup

t
RR

: 37,3 C (axiler)
: 18 X/menit

Mata: konjungtiva palpebra pucat -/- sklera ikterik (+) Leher : trakea ditengah, pembesaran nnll (-), JVP R+0 cm Thorax : spider nevi (-), rambut axilla rontok (-), atrofi m.pectoralis (-)

Cor I Pa Pe

A Paru : I : simetris statis dinamis Pa : SF kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapang paru A : SD Vesikuler, ST (-)

: : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS : Batas atas : SIC II LPS Sinistra Batas kanan : LPS dextra Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS : HR 84 X/ menit, SJ 1-2 normal, bising (-), gallop (-)

 Abdomen :

: datar, venektasi (-) : BU (+) normal : PS (+) N PA (-), area troube timpani. : Hepar teraba 1 cm bac tepi tajam permukaan tidak berbenjol, nyeri tekan (+), lien tak teraba, LS 13 cm Ekstremitas : Superior Inferior Oedem -/-/Eritema palmaris - / -/Akral hangat +/+ +/+ Sianosis -/-/-

I A Pe Pa

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit GDS Ureum Creatinin Natrium Kalium Chlorida
Hasil 13,7 40,7 4,6 30,2 89,4 33,7 7,3 299,7 95 12 0,48 135 3,23 99,8 Normal 12-15 g/dl 35,0-47,0 % 3,90-5,60 jt/mmk 27,0-32,0 pg 76,0-96,0 fl 29,0-36,0 g/dl 4-11rb/mmk 150-400 ribu /mmk 80-110 mg/dl 15-39 mg/dl 0,6-1,3 mg/dl 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 98-107 mmol/L

SGOT SGPT Alkali fosfatase Gamma GT Bilirubin Total Bilirubin direk Total protein Albumin IgM Anti HAV HBsAg
PPT

446 920 230 410 8,1 7,6 7,6 3,6 2,21 negatif 13,8 12,8

15-37 U/L 30-65 U/L 5-136 U/L 5-85 U/L 0,0-1,0 mg/dL 0,0-0,3 mg/dL 6,4-8,2 g/dL 3,4-5,0 g/dL Positif > 0,5 negatif
Detik

Kontrol
PTTK Kontrol

Detik
Detik Detik

34,5
30,4

Daftar Abnormalitas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nyeri perut kanan atas Mual Badan lemas Demam nglemeng BAK warna seperti teh Overweight Sklera Ikterik Hepatomegali nyeri tekan (+) Peningkatan LFT (Liver Function Test)

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tgl No Masalah Non Tgl

Aktif
1 2 Hepatitis A 5/10/2013

INITIAL PLANS
Problem 1. Hepatitis A Assesment : Dx : Rx : Bedrest Diet Hati 1700 kkal Infus NaCl 0,9 % 20 tpm Mx : periksa LFT ulang 1 minggu Ex : penderita akan dilakukan pemeriksaan ulang fungsi liver

TERIMAKASIH