8 OKTOBER 2013 DOSEN PEMBIMBING: Dr.dr. M. Darwin P, Sp.

Pd-KHOM

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Agama Suku Bangsa Status perkawinan

: : : : : : :

Tn. S Pria 56 tahun Islam Banjar Indonesia Kawin

KU RPS

: Nyeri Perut :

pasien mengeluhkan nyeri perut di bagian kanan atas sejak +/- 2 minggu SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba dan hilang timbul. Nyeri perut dirasakan hanya di bagian kanan atas dan tidak menjalar ke tempat lain. Nyeri dirasakan seperti digigit gigit dengan skala nyeri yaitu 5 dari 10. nyeri disertai dengan mual tanpa disertai adanya muntah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan BAK seperti air teh dan BAB keras dan berwarna pucat sejak timbul keluhan nyeri perut. Pasien juga mengeluhkan adanya sakit kepala di bagian depan seperti ditusuk-tusuk. Kepala terasa berat dan sakit kepala semakin memberat dengan perubahan posisi. Selain itu, pasien juga merasa selurruh tubuhnya terasa kuning sejak +/- 7 hari SMRS. Kuning diawali dari kedua mata lalu menyebar ke seluruh tubuh. Demam, perut membesar, batuk dan sesak disangkal.

RPD : pasien pernah dirawat di RS pleihari 2 hari yang lalu dengan diagnosis diduga penyakit liver. Sebelumnya pasien datang ke praktik dr. Sp.PD dengan keluhan yang sama yaitu nyeri perut 1 hari sebelum dirawat di RS pleihari. 20 tahun yang lalu pasien pernah mengidap penyakit kuning dengan keluhan yang sama seperti yang ddirasa saat ini.

RPK : Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-), asma (-)

Keadaan Umum Kesan sakit : Tampak sakit sedang GCS : 4-5-6 Gizi : Kesan gizi baik Tekanan darah: 130/90 mmHg Nadi : 84 x / menit RR : 18 x / menit T : 36o C

Kulit : Turgor cepat kembali, kelembapan cukup Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+) Bibir : mukosa bibir kering Leher : JVP (-), P> KGB (-/-) Thorax :
c/ I
Pal Per

: Iktus kordis tidak terlihat

Aus : S1>S2 single, murmur (-) p/ Ins : Simetris, Pa : FV Simetris Per : S S S S S S Aus: V V, rh - vv -v v --

: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra : batas kanan jantung di linea sternalis dextra batas kiri jantung di ICS 5 linea midclavicula sinistra

Wh - - - -

Abdomen : I : Flat, venektasi (-) Aus: BU (+) normal Pa : Hepatomegali 2cm di bawah arcus costa Nyeri tekan +++- --Per : pekak, undulasi (-), shifting dullness (-) Ekstremitas : edema - -akral hangat + + -++

Darah Rutin (07-10-2013)

Hb Leu Eryt Ht Tc MCV MCH SGOT SGPT Albumin Ur Cr GDS Natrium Kalium Clorida

10.8 g/dl 10.7 ribu/ul 3.35 juta/ul 31.2 vol% 159 ribu/ul 93,3 fl 32.2 pg 119 U/l 65 U/l 3.4 g/dl 87 mg/dL 3.9 mg/dL 102 mg/dl 135.2 mmol/l 4.2 mmol/l 100.8 mmol/l

Cue & Clue

Anamnesis: Os mengeluhkan nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri perut disertai mual dan muntah. Demam (-) Pemeriksaan Fisik: TD: 130/90 mmHg N : 80 x/menit RR: 18 kali/ menit T : 36,5 Thorax: Aus: V V v v v v Rh - --Abdomen: Hepatomegali 2 cm di bawah arcus costa Lab : SGOT: 119 SGPT: 65 Albumin:3,4 HbsAg(+)

Probl List
Hepatitis B akut -

Idx

PDx
USG Abdomen HbeAg HbvDNA Albumin direct/indir ect/total

PTx
Non farmakologis: Bed rest Inj. Metoclopramid 3x1 amp Ranitidin 2x1 amp Po: curcuma 3x1 tab

Pmo
Keluhan Tv