BAB I PENDAHULUAN

Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan 4060%, infeksi 20-30% dan keracunan kehamilan 20-30%, sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain 1lacenta previa, solusio 1lacenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya. Plasenta previa adalah placenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum kasus ini masih menarik dipelajari terutama di negara berkembang termasuk Indonesia, karena faktor predisposisi yang masih sulit dihindari, prevalensinya masih tinggi serta punya andil besar dalam angka kematian maternal dan perinatal yang merupakan parameter pelayanan kesehatan. Di RS Parkland didapatkan prevalensi placenta previa 0,5%. Clark dkk (1985) melaporkan prevalensi placenta previa 0,3%. Nielson dkk (1989)dengan penelitian prospektif menemukan 0,33% placenta previa dari 25.000 wanita yang bersalin di Indonesia berkisar 2-7%, sedang di RS Sanglah kejadiannya 2,7%. Plasenta previa pada kehamilan prematur lebih bermasalah karena persalinan terpaksa; sebagian kasus disebabkan oleh perdarahan hebat, sebagian lainnya oleh proses persalinan. Prematuritas merupakan penyebab utama kematian perinatal sekalipun penatalaksanaan plasenta previa sudah dilakukan dengan benar. Di samping masalah prematuritas, perdarahan akibat plasenta previa akan fatal bagi ibu jika tidak ada persiapan darah atau komponen darah dengan segera. Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi tiga kali atau lebih berturut-turut. Angka kejadian jenis abortus ini ialah 0,4% dari semua kehamilan. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut, umumnya tidak mendapat kesulitan untuk menjadi hamil, akan tetapi kehamilannya tidak dapat berlangsung terus dan terhenti

sebelum waktunya, biasanya pada trimester pertama tetapi kadang-kadang pada kehamilan yang lebih tua. Bishop melaporkan frekuensi 0,41% abortus habitualis pada semua kehamilan. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadinya abortus lagi pada seorang wanita yang mengalami abortus habitualis ialah 73% dan 83,6%. Sebaliknya, Warton dan Fraser dan Llewellyn-Jones memberI prognosis yang lebih baik, yaitu 25,9% dan 39%. Bila menghadapi seorang ibu dengan riwayat abortus berulang maka harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester kedua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensi serviks dan adanya tumor (mioma uteri) serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks.

BAB II LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

a. Identitas Pasien

Nama Jenis kelamin Usia Status Pernikahan Alamat

: Ny. Sri Umiyati : Perempuan : 37 tahun : Menikah :Dusun Jarakan, Desa Girirejo RT 001/RW 006, Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang

Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan

: Islam : Jawa : Tamat SLTP : Buruh pabrik

b. Identitas Kepala Keluarga

Nama Jenis Kelamin Umur Status Pernikahan Alamat

: Tn. Mujiyono : Laki-laki : 40 tahun : Menikah :Dusun Jarakan, Desa Girirejo RT 001/RW 006, Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang

Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan

: Islam : Jawa : Tamat SD :Buruh perkebunan

B. PROFIL KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga Kandung dan yang tinggal satu rumah Kedudukan No Nama dalam Keluarga 1. Tn. Mujiyono 2. Ny. Sri Umiyati 3. Ahmad Miftahul Mizan Kepala keluarga Ibu rumah tangga Anak L P L JK Umur (th) 40 37 10 Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tamat SD Tamat SLTP Belum tamat SD

Buruh pabrik Buruh pabrik Pelajar

Sehat Pasien Sehat

Keterangan: Perempuan Laki-laki

Gambar 1. Pohon Keluarga

C. RESUME PENYAKIT DAN PENATALAKSANAAN YANG SUDAH DILAKUKAN ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Juni 2013 pukul 10.00 WIB hingga 12.30 WIB dan 27 Juni 2013 pukul 11.00 hingga pukul 12.30 di rumah pasien di Dusun Jarakan, Desa Girirejo RT 001/RW 006, Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang.
a. Keluhan Utama

Keluar darah dari jalan lahir pada 11 hari yang lalu.

b. Riwayat Penyakit Saat Kunjungan Pertama (26 Juni 2013)

Ibu G6P1A4 mengaku hamil 7 bulan. HPHT : 10 November 2012. Mengaku riwayat keluar darah dari jalan lahir pada tanggal 15 Juni 2013. Ibu mengaku keluar darah berwarna merah segar, kurang lebih sebanyak 2 pembalut. Pasien juga menyangkal adanya mules-mules, nyeri perut, dan keluar air-air dari jalan lahir. ANC teratur 6 kali di Posyandu dengan Tetanus toxoid 2 kali. Dua hari setelah keluhan timbul, pada tanggal 17 Juni 2013 pasien berobat ke bidan dan dirujuk ke RSUD Tidar. Pasien kemudian dirawat selama 1 minggu dengan diagnosis plasenta previa dan boleh pulang pada tanggal 24 Juni 2013.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah dirawat di RS 4 kali dan dilakukan tindakan kuretase pada saat kehamilan kedua (2005), ketiga (2006), keempat (2007), dan kelima (2010). Pasien mengaku tidak memiliki riwayat darah tinggi dan kencing manis sebelumnya. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertiroid sejak setelah kelahiran anak pertama.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Pasien mengatakan kedua orang tua pasien memliki penyakit kencing manis dan sudah meninggal. Riwayat darah tinggi, penyakit jantung, asma dan alergi dalam keluarga disangkal.

e. Riwayat Haid

Menarche

: 15 tahun

Siklus haid teratur sekali sebulan selama 7 hari, banyaknya 2-3 kali ganti pembalut. HPHT Taksiran Persalinan Riwayat penikahan : 10 November 2012 : 17 Agustus 2013 : 18 tahun, satu kali

f.

Riwayat Pernikahan Pasien menikah satu kali.

g. Riwayat KB

Pasien mengaku tidak menggunakan KB.

h. Riwayat kehamilan dan persalinan

Tabel 2. Riwayat Obstetri Pasien Hamil Abortus/Normal/ Kelamin Ke SC 1 Normal Laki-laki Usia BB lahir Penolong 10th 2700 gr Bidan Tmpt Keadaan lahir sekarang Praktek Sehat Bidan

Abortus usia kehamilan 2 bulan (2005) Abortus usia kehamilan 2 bulan (2006) Abortus usia kehamilan 2 bulan (2007) Abortus usia kehamilan 3 bulan (2010) Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK (26 Juni 2013) Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tekanan darah : 90/70 mmHg Nadi Suhu Pernapasan Status Generalis

: tampak sehat : Compos mentis

TB : 150 cm BB : 48 kg

: 80 x/menit : 37,00 C : 24x/menit

Kepala Mata Telinga Hidung Bibir Tenggorok Leher

: Normocefali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Normotia, benjolan (-), oedem (-), nyeri tekan (-) : Normosepti, sekret (-), deviasi septum (-) : pucat (-), sianosis (-) : T1-T1, faring hiperemis (-), granulasi (-), nyeri telan (-) : Trakhea di tengah, pembesaran KGB (-/-), kelenjar

tiroid teraba membesar, konsistensi kenyal, ukuran 2cm x 2 cm

Thoraks

Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada areola, benjolan (-), retraksi puting (-).

Paru - paru
-

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, gerak thoraks pada pernafasan simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, retraksi (-/-)

Palpasi : Gerak nafas simetris, sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, vokal fremitus simetris, sama kuat

Perkusi : Kedua hemitoraks berbunyi sonor, batas paru hepar setinggi ics V, peranjakan paru positive kira-kira satu sela iga

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (+/+)

Jantung
-

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris Palpasi : Iktus cordis teraba di ics V 2 cm lateral dari garis mid klavikularis kiri

Perkusi : Tidak ada nyeri ketuk, batas jantung kanan pada garis sternalis kiri setinggi ics IV, batas paru lambung sekitar ics VI, batas jantung kiri setinggi ics V 2 cm garis midklavikularis kiri, batas atas jantung kiri setinggi ics III pada garis sternalis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Lihat status obstretikus

Ekstremitas
-

Inspeksi: Bentuk normal simetris,deformitas (-), sianosis (-/-), edema (-/-)

Palpasi: Akral hangat, edema (-/-)

Status Obstetri
1. Abdomen :

Inspeksi

: Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan, striae gravidarum (-)

Palpasi

: Leopold I

: TFU 27 cm, teraba satu bagian besar, bulat, keras, melenting.

Leopold II :Kiri

: teraba bagian keras memanjang teraba bagian-bagian kecil

Kanan:

janin Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting Leopold IV : konvergen

His Auskultasi
2.

:: 140 bpm via monoaural laenec

: Djj

Pemeriksaan dalam Vaginal toucher : Tidak Dilakukan

HASIL LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Dilakukan 25 Februari 2013 Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium No. 1. 2. 3. Jenis Pemeriksaan Hb HbSAg Golongan Darah Hasil 12,4 g/dl A

DIAGNOSIS KERJA G6P1A4 umur 37 tahun, usia tua, UK 32 minggu

Janin tunggal hidup intra uteri, presentasi bokong, belum masuk PAP, punggung kiri Plasenta previa Abortus habitualis Riwaya hipertiroid

PENATALAKSANAAN o Medikamentosa : Tablet Fe Asam Folat

o Nonmedikamentosa : Pemeriksaan kehamilan secara berkala Hindari aktivitas yang berlebihan Pola makan dengan gizi seimbang Rencana Sectio Caesarea ai placenta previa Apabila ada perdarahan berulang segera menuju rumah sakit

HASIL PENATALAKSANAAN MEDIS Pasien mengurangi aktivitas yang berlebihan atau pekerjaan berat. Faktor pendukung :

Pasien memiliki motivasi kuat dalam keberhasilan kehamilan saat ini Pasien memiliki buku KIA dan rutin melakukan ANC Pasien sudah mengurangi aktivitas sehari-hari atau pekerjaan berat

Faktor penghambat:

Suami yang bekerja di pabrik Anak pasien masih SD :

Indikator keberhasilan

Tidak ada perdarahan berulang sampai saat persalinan

10

D. TABEL PERMASALAHAN PADA PASIEN Tabel 4. Tabel Permasalahan Pada Pasien No. Resiko & masalah kesehatan 1. Plasenta previa Rencana pembinaan Edukasi untuk tirah baring dan rencana partus per SC 2. Hipertiroid Melakukan rujukan ke dokter spesialis penyakit dalam E. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi Biologis

Sasaran Pasien dan kelurga Pasien dan keluarga

Dari wawancara dengan penderita diperoleh keterangan bahwa penderita dan keluarga tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
b. Fungsi Psikologis

Penderita tinggal bersama suami dan 1 orang anak kandungnya. Dimana hubungan penderita dengan keluarga baik. Penderita selama kehamilan cuti bekerja sehingga banyak menghabiskan waktu di rumah, dan banyak waktu bersama keluarga.
c. Fungsi Ekonomi

Biaya kebutuhan sehari-hari pasien dipenuhi oleh suami. Pendapatan perbulan Rp 800.000. Uang tersebut dipakai untuk kebutuhan rumah tangga seperti makan. Pasien sudah memiliki Jaminan Persalinan (JAMPERSAL).
d. Fungsi Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah tamat SLTP.

e. Fungsi Religius

Penderita dan keluarga memeluk agama Islam, menjalankan ibadah agama secara rutin (sholat).
f.

Fungsi Sosial dan Budaya

11

Penderita dan keluarga tinggal di Dusun Jarakan, Desa Girirejo, di lingkungan yang cukup bersih. Penderita dan keluarga dapat diterima dengan baik di lingkungan rumahnya. Komunikasi dengan tetangga baik. Keluarga penderita tidak aktif dalam kegiatan di lingkungan masyarakat desa. F. POLA KONSUMSI PENDERITA Frekuensi makan rata-rata 3x sehari. Penderita biasanya makan di rumah. Jenis makanan dalam keluarga ini tidak bervariasi. Variasi makanan sebagai berikut: nasi, lauk (tahu, tempe, ikan), sayur (kangkung, bayam), air minum (air putih). Pasien sangat jarang mengkonsumsi ayam atau daging. Air minum berasal dari PAM. G. IDENTIFIKASI KESEHATAN
a. Faktor Perilaku

FAKTOR

FAKTOR

YANG

MEMPENGARUHI

Pasien rutin kontrol kehamilan di bidan.

b.Faktor Lingkungan

Lingkungan fisik: Kebersihan di dalam rumah cukup. Pencahayaan di dalam rumah sangat kurang dan sirkulasi udara tidak berjalan lancar. Sumber air minum berasal dari PAM dan dimasak sebelum diminum. Di rumah pasien menggunakan jamban jenis leher angsa. Untuk pembuangan limbah, dibuang ke got, di rumah pasien tidak terdapat tempat pembuangan sampah, kadang-kadang pasien mengumpulkan sampahnya lalu dibakar. Lingkungan non-fisik: Dari wawancara, pasien mengaku hamil lagi karena dorongan dari lingkungan sekitar berupa stigma banyak anak, banyak rejeki.
c. Faktor Sarana pelayanan kesehatan

Terdapat Puskesmas Tempuran yang berjarak 1 km dari dusun tempat tinggal pasien.

12

d.Faktor keturunan

Tidak ada H. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

a. Gambaran Lingkungan Rumah

Rumah pasien terletak di Dusun Jarakan, Desa Girirejo, Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang, dengan ukuran rumah 7x 8 m2, bentuk bangunan 1 lantai. Rumah tersebut ditempati oleh 3 orang. Secara umum gambaran rumah terdiri dari 1 kamar tidur. 1 dapur terletak bersebelahan dengan kamar tidur pasien dengan keluarganya. Rumah tidak mempunyai langit-langit, dinding dari tembok tidak diplester, lantai terdiri dari semen. Penerangan di dalam rumah kurang terang. Ventilasi dan jendela yang kurang memadai, yaitu dengan luas < 10 % dan jarang dibuka. Sehingga rumah menjadi kurang terang dan terasa lembab. Cahaya matahari tidak masuk kedalam rumah. Tata letak barang di rumah tidak rapi. Sumber air bersih dari PAM untuk minum maupun cuci dan masak. Air minum dimasak sendiri. Rumahnya sudah memiliki jamban sendiri. Kebersihan dapur kurang, tidak ada lubang asap dapur. Pembuangan air limbah ke got dan saluran limbah mengalir lancar. Tidak ada tempat pembuangan sampah. Jalan di depan rumah lebarnya 4 meter terbuat dari tanah. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah kurang.

13

Halaman Belakang

Kamar mandi

Dapur

Ruang Keluarga

Gudang

Ruang Makan

Ruang Tamu

Ruang Tidur

Teras

Gambar 2. Denah Rumah Pasien I. DIAGNOSIS FUNGSI KELUARGA

a. Fungsi Biologis Pasien baru pertama kali mengalami penyakit ini. Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti penderita b. Fungsi Psikologis Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik Hubungan sosial dengan tetangga dan kerabat baik. c. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Kesan sosial ekonomi kurang, dilihat dari pekerjaannya.

d. Fungsi Religius dan Sosial Budaya

Keluarha pasien termasuk keluarga yang taat beragama. Hubungan keluarga dan pasien dengan tetangga baik, komunikasi berjalan dengan

14

lancar. Tidak terdapat keterbatasan hubungan antara pasien dan masyarakat.

e. Faktor Perilaku

Pasien rutin kontrol ke bidan.

f. Faktor Non Perilaku

Pasien tinggal di rumah yang pencahayaannya kurang baik dan ventilasi udara di rumah kurang sehingga sirkulasi udara kurang baik sehingga kebersihan kurang terjaga.

Sarana pelayanan kesehatan di sekitar rumah cukup dekat. Jarak antara rumah pasien dengan puskesmas 1 km.

J. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA

GENETIK

PELAYANAN KESEHATAN

STATUS KESEHATAN

LINGKUNGAN

Bidan desa, dokter spesialis kandungan

Stigma masyarakat banyak anak banyak rejeki PERILAKU Pasien rutin kontrol ke bidan Ventilasi rumah dan pencahayaan kurang baik

Gambar 3. Diagram Realita

15

K.

PEMBINAAN DAN HASIL KEGIATAN Kegiatan yang dilakukan Keluarga yang terlibat Hasil Kegiatan

Tabel 5. Pembinaan dan Hasil Kegiatan Tanggal

26 Juni 2013

Melakukan pemeriksaan

Pasien dan

Mendapatkan diagnosis kerja pasien, data keluarga pasien, gambaran perilaku kesehatan dan mengetahui keadaan rumah pasien.

kepada pasien dan mengamati keluarga keadaan kesehatan rumah dan lingkungan sekitar

27 Juni 2013

Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit, faktor risiko, penatalaksanaan dan komplikasi plasenta previa pada kehamilan.

Pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga pasien dapat memahami penjelasan yang diberikan.

L.

KESIMPULAN PEMBINAAN KELUARGA

1. Tingkat pemahaman : Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukan

cukup baik.
2. Faktor pendukung -

Penderita dan keluarga dapat memahami dan menangkap penjelasan yang diberikan tentang kesehatan ibu hamil khususnya tentang plasenta previa

Keluarga yang kooperatif dan adanya keinginan untuk tidak hamil lagi

3. Faktor penyulit : keadaan ekonomi yang kurang, tingkat pendidikan yang

rendah dan faktor lingkungan non-fisik yang tidak mendukung.

16

4. Indikator keberhasilan : pasien mengetahui perilaku yang tidak baik untuk

kesehatan dan hubungannya dengan penyakit yang diderita pasien, serta mencegah untuk keadaan yang lebih buruk.

17

BAB III PLASENTA PREVIA

A. DEFINISI

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak diatas uterus. Plasenta yang ada di depan jalan lahir. (prae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uteri Internum).

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Sehingga klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm.

Gambar 4. Jenis-jenis Plasenta Previa

Beberapa klasifikasi plasenta previa:

18

a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea. 2. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 : 2.1 Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. 2.2 Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. 2.3 Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta.

b. Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat : 1. Plasenta previa totalis ; seluruh ostea ditutupi uri. 2. Plasenta previa partialis ; sebagian ditutupi uri. 3. Plasenta letak rendah, pinggir plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan Pada periksa dalam tak teraba.

c. Menurut Browne: 1. Tingkat I, Lateral plasenta previa : Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. 2. Tingkat II, Marginal plasenta previa: pembukaan (Ostea). 1. Gejala klinis a. Gejala utama plasenta previa adalah pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya berulang darah biasanya berwarna merah segar. Plasenta mencapai pinggir

19

b. Bagian terdepan janin tinggi (floating). sering dijumpai kelainan letak janin. c. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. d. Janin biasanya masih baik. 2. Pemeriksaan in spekulo Tujuannya adalah untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan cervix dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta harus dicurigai. 3. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan radiografi, radio sotop dan ultrasonografi. Akan tetapi pada pemerikasaan radiografi clan radiosotop, ibu dan janin dihadapkan pada bahaya radiasi sehingga cara ini ditinggalkan. Sedangkan USG tidak menimbulkan bahaya radiasi dan rasa nyeri dan cara ini dianggap sangat tepat untuk menentukan letak plasenta. 4. Penentuan letak plasenta secara langsung Pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan

perdarahan banyak. Pemeriksaan harus dilakukan di meja operasi. Perabaan forniks. Mulai dari forniks posterior, apa ada teraba tahanan lunak (bantalan) antara bagian terdepan janin dan jari kita. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Jari di masukkan hati-hati kedalam OUI untuk meraba adanya jaringan plasenta.

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; plasenta previa parsialis apabila

20

sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; dan plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak rendah. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm di atas pinggir pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomic melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pembukaan 8 cm. Tentu saja observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang baik.

C. FREKUENSI

Kejadian plasenta previa sekitar 0,3% sampai 0,6% dari persalinan, sedangkan di rumah sakit lebih tinggi, karena menerima rujukan dari luar.

D. ETIOLOGI

Mengapa plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atropi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Menurut Kloosterman (1973), Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun.

Tabel 5. Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta(1971-1975)

21

Umur 15-19 20-24 25-29 30-34 35Jumlah

Primigravida (%) 1,7 2,3 2,9 1,7 5,6 2,2

Multigravida (%) 1,6 6,9 7,9 9,7 9,5 7,7

Angka-angka dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tabel diatas menunjukkan bahwa frekuensi plasenta previa meningkat dengan meningkatnya paritas dan umur. Berlainan dengan angka-angka yang dikemukakan oleh Kloosterman (1973), di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 2 kali lebih besar dibandingkan dengan primigravida yang berunur kurang dari 25 tahun ; pada para 3 atau lebih yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 3 kali lebih besar dibandingkan dengan para 3 atau lebih yang berumur kurang dari 25 tahun.

Tabel 6. Hubungan frekuensi plasenta previa dengan paritas ibu di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta (1971-1975) Paritas 0 1-3 4-6 7Jumlah Frekuensinya (%) 2,2 6,2 8,6 10,3 5,9

22

Faktor Predisposisi : 1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis

E. GAMBARAN KLINIK

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa

rasa nyeri merupakan gejala utama dan

pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga tidak akan berakibat fataL. Akan tetapi perdarahan berikutnya hampir selalu banyak daripada sebelumnya, apalagi jika sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahan sering dikatakan terjadi dalam triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, Segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka.Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian palsenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan oleh solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta . Perdarahannya

23

tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala 3 dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi.

F. DIAGNOSIS

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai ternyata dugaan itu salah. Penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau spekutum di kamar operasi

a. Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

b.

Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila

persentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar di dorong ke dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seprti letak lintang atau letak sungsang.

c. Pemeriksaan in spekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

24

Penanganan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jens palenta previa ialah langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaan harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut. Perabaan formises. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh fornises diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta; dan akan terasa padat ( keras). Apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat palsenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

d.

Pemeriksaan Ultrasonografi Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30%

kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas. Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan.

25

USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah uterus.

Gambar 5. Gambaran Ultrasonografi plasenta previa

G. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo. Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

26

H. PENATALAKSANAAN

Semua pasien dengan perdarahan per vagina pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan syok karena pendarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau tranfusi darah. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung kepada : Keadaan umum pasien, kadar Hb. Jumlah perdarahan yang terjadi. Umur kehamilan/taksiran BB janin. Jenis plasenta previa. Paritas dan kemajuan persalinan

a.

Penanganan Ekspektif Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. - Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Rencana Penanganan : 1. Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis 2. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin 3. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. 4. Awasi tanda vital ibu, perdarahan, dan detak jantung janin. 5. Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam Nifedipin 3 x 20 mg/hari Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin

1. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis

27

2. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat 3. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) 4. Terapi aktif (tindakan segera) Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

b.

Penanganan aktif Kriteria : umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

c.

Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta.

28

 Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

d. Partus per vaginam

Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi.

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebe- lum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi . Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g: Perdarahan sedikit

keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan. Jika perdarahan banyak dan

29

diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan <4 cm atau servik belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin. Plasenta previa dengan perdarahan merupakan keadaan darurat kebidanan yang memerlukan penanganan yang baik. Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah: 1. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat menyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian. 2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk dapat melukakan pertolongan lebih lanjut. 3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas yang cukup. Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi dengan: Pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan Sedapat mungkin diantar oleh petugas Dipersiapkan donor darah untuk transfusi darah.

30

I. KOMPLIKASI

Komplikasi ibu yang sering terjadi adalah perdarahan post partum dan syok karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, infeksi dan trauma dan uterus/servik 1. Perdarahan dan syok. 2. Infeksi. 3. Laserasi serviks. 4. Plasenta akreta. Pada kondisi ini, plasenta berimplantasi terlalu dalam dan kuat pada dinding uterin, yang menyebabkan sulitnya plasenta terlepas secara spontan saat melahirkan. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan hebat dan perlu operasi histerektomi. Keadaan ini jarang, tetapi sangat khas mempengaruhi wanita dengan plasenta previa atau wanita dengan sesar sebelumnya atau operasi uterus lainnya 5. Prematuritas atau lahir mati 6. Prolaps tali pusar 7. Prolaps plasenta

Komplikasi bayi yang sering terjadi adalah prematuritas dengan angka kematian 5%

J. PROGNOSIS a. Maternal Dengan melakukan tindakan seksio sesar dan pemberian anaestesi oleh tenaga kompeten, maka angka kematian dapat diturunkan sampai < 1%
b.

Fetal Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10% Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal.

31

BAB IV ABORTUS HABITUALIS A. DEFINISI Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi kehamilan pada usia kehamilan dibawah 20 minggu. Abortus memiliki gejala pendarahan, keluarnya konsepsi, dan mengalami kontraksi. Hal ini terjadi akibat adanya pembukaan dari mulut rahim atau cervix. Penyebabnya antara lain adalah karena adanya kelainan kromosom dan inkompeten cervix, dan konsepsi yang tidak baik. Hasil konsepsi yang tidak baik akan dianggap sebagai benda asing oleh rahim dan akan dibuang. Usia sang ibu juga nampaknya sedikit berpengaruh. Dari data yang ada, semakin tua usia sang ibu, maka resiko untuk mengalami abortus juga semakin tinggi.1,2 Abortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi tiga kali atau lebih berturutturut. Pada umumnya penderita tidak sukar hamil, tetapi kehamilannya berakhir sebelum 28 minggu. Angka kejadian jenis abortus ini ialah 0,4% dari semua kehamilan. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut, umumnya tidak mendapat kesulitan untuk menjadi hamil, akan tetapi kehamilannya tidak dapat berlangsung terus dan terhenti sebelum waktunya, biasanya pada trimester pertama tetapi kadangkadang pada kehamilan yang lebih tua.

B. ETIOLOGI Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%.10

32

Gambar 6. Etiologi abortus berulang

Defisiensi progesterone dan fase luteal Faktor endokrin terlibat dalam RPL (Recurrent Pregnancy Loss) atau abortus berulang sekitar 15% sampai 30% dari waktu. Cacat fungsional korpus luteum, atau reseptor progesteron endometrium, dapat menyebabkan RPL. Pada pasien dengan defisiensi fase luteal, kerugian umumnya terjadi sangat awal, di 4-7 minggu. Progesteron dari korpus luteum diperlukan untuk mendukung kehamilan sampai produksi progesterone di plasenta dimulai pada minggu kedelapan. Gangguan fase luteal dapat menjadi sebab infertilitas dan abortus muda yang berulang. Gangguan fase luteal bisa menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transport ovum terlalu cepat, motilitas uterus yang berlebihan, dan kesukaran dalam nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan dengan baik. Progesteron yang dihasilkan dari korpus luteum sangat diperlukan untuk keberhasilan implantasi dan pemeliharaan dari awal kehamilan sampai produksi progesteron diambil alih oleh plasenta. Defek fase luteal telah digambarkan sebagai

33

penyebab keguguran. Klasiknya, diagnosis diperoleh setelah biopsi endometrium pada hari ke 26 atau hari ke 27 dari siklus yang lebih dari 2 hari keluar dari fase, dan baru-baru ini, kadar konsentrasi progesteron midluteal <10 ng / mL telah diusulkan untuk menegakkan diagnosis. Wanita dengan out-of-fase biopsi endometrium tidak mampu menjaga reseptor pregesterone endometrium abnormal dan memiliki v3 integrin, yang merupakan sebuah penanda penerimaan uterus. v3 integrin biasanya muncul dalam kelenjar endometrium pada hari siklus 20-21 selama implantasi. Sebagian besar pasien, ketika diobati dengan progesteron atau suplemental dosis rendah clomiphene sitrat, akan memiliki restorasi histologis endometrium yang normal dan v3 normal. Implantasi embrio yang lambat juga telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat keguguran.

Hormon tiroid yang abnormal Pada wanita dengan abortus habitualis, dapat ditemukan bahwa fungsi glandula tiroidea kurang sempurna. Oleh sebab itu, pemeriksaan fungsi tiroid pada wanita-wanita abortus berulang perlu dilakukan; pemeriksaan ini hendaknya dilakukan di luar kehamilan. Sindrom polikistik ovarium Wanita dengan PCOS (Polycystic Ovarian Symdrome) memiliki kesulitan mencapai kehamilan dibandingkan dengan populasi umum, tetapi sifat hubungan antara PCOS dengan keguguran berulang belum jelas. Wanita dengan sindrom polikistik ovarium (PCOS) telah diamati mengalami peningkatan kadar hormone luteinizing, hormone androgen, dan resistensi insulin. Meskipun etiologi masih belum jelas, peningkatan kejadian keguguran telah di catat pada wanita yang telah didiagnosis dengan PCOS. Hiperinsulinemia telah diusulkan sebagai penyebab yang mungkin. Beberapa bukti menunjukkan bahwa resistensi insulin dikaitkan dengan peningkatan kadar homosistein plasma.

34

Hiperinsulinemi pada PCOS adalah hipotesis untuk berkontribusi pada awal keguguran selama kehamilan, dan dalam suatu siding, pemberian metformin selama kehamilan untuk wanita dengan riwayat perdarahan menunjukkan dapat mengurangi angka keguguran pada trimester pertama pada wanita dengan PCOS. Dalam persidangan yang lebih besar, dari 2000 wanita dengan riwayat perdarahan berulang, prevalensi PCOS adalah 40,7%. Kriteria yang cukup untuk menentukan wanita dengan PCOS mempunyai prognosis yang baik atau buruk adalah kehamilan di masa depan.

Diabetes mellitus Diabetes melitus secara tradisional disebutkan dalam hubungan dengan peningkatan tingkat aborsi, tetapi telah ditetapkan bahwa diabetes terkontrol dengan baik dengan kontrol glukosa (dengan diet atau insulin) tidak meningkatkan risiko aborsi spontan. Pasien dalam kontrol yang baik dengan pengobatan oral sebelum pembuahan akan mungkin juga mendapatkan hasil yang meningkat. Diabetes dengan kontrol glikemik yang kurang baik dihubungkan dengan meningkatnya risiko kehilangan kehamilan, dan ada hubungannya langsung antara kadar hemoglobin A1C (HbA1C) dan tingkat aborsi.

C. DIAGNOSIS Diagnosis abortus habitualis tidak sukar ditentukan dengan anamnesis. Khususnya diagnosis abortus habitualis karena inkompetensi menunjukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam kehamilan triwulan kedua terjadi pembukaan serviks tanpa disertai mules yang selanjutnya diikuti oleh pengeluaran janin yang biasanya masih hidup dan normal. Apabila penderita datang dalam triwulan pertama, maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan vaginal tiap minggu. Penderita tidak jarang mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari vagina. Di luar kehamilan penentuan serviks inkompeten dilakukan dengan histerosalpingografi (HSG) yaitu ostium internumuteri melebar lebih dari 8 mm.

35

Bila menghadapi seorang ibu dengan riwayat abortus berulang maka harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester ke dua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensi serviks dan adanya tumor mioma uteri serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks. Ikutilah langkah langkah investigasi untuk mencari faktor faktor yang potensial menyebabkan terjadinya abortus spontan yang berulang sebagai berikut: a. Riwayat penyakit terdahulu 1. Kapan abortus terjadi. Apakah pada trimester pertama atau pada trimester berikutnya adakah penyebab mekanis yang menonjol. 2. Mencari kemungkinan adanya toksin, lingkungan dan pecandu obat (naza). 3. Infeksi ginekologi dan obstetri. 4. Gambaran asosiasi terjadinya antiphospholipid syndrome (thrombosis, autoimmune phenomena, false-positive tests untuk sifilis) 5. Faktor genitik antara suami istri ( consanguinity ). 6. Riwayat keluarga yang pernah mengalami terjadinya abortus berulang dan sindroma yang berkaitan dengan kejadian abortus ataupun partus prematurus yang kemudian meninggal. 7. Pemeriksaan diagnostik yang terkait dan pengobatan yang pernah didapat. b. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik secara umum 2. Pemeriksaan ginekologi c. Pemeriksaan laboratorium 1. Kariotipe darah tepi kedua orang tua 2. Biopsi endometrium pada fase luteal

36

3. Pemeriksaan hormon TSH dan antibodi anti tiroid 4. Antibodi antiphospholipid ( cardiolphin, phosphatidylserine ) 5. Lukpus antilogulan (a partial thromboplastin time or Russell Viper Venom) 6. Pemeriksaan darah lengkap termasuk trombosit 7. Kultur cairan serviks (mycoplasma, ureaplasma, chlamdia) bila diperlukan.

D. DIAGNOSIS BANDING 95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus, namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada kehamilan muda yaitu : 1. Kehamilan ektopik 2. Perdarahan servik akibat epitel servik yang mengalami eversi atau erosi 3. Polip endoservik 4. Mola hidatidosa 5. Karsinoma servik uteri (jarang) 6. Mioma submukosa pedunkularis

E. KOMPLIKASI 1. Perdarahan (hemorrhage) 2. Perforasi : sering terjadi sewaktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun. 3. Infeksi dan tetanus 4. Payah ginjal akut 5. Syok, pada abortus dapat disebabkan oleh : Perdarahan yang banyak disebut syok septik Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik.

37

F. PENATALAKSANAAN Biasanya wanita dengan abortus habitualis datang ke dokter tidak lama setelah ia mengalami abortus untuk sekian kalinya. Jika ia belum hamil lagi, hendaknya waktu itu digunakan untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus habitualis itu. Di samping pemeriksaan umum dengan memperhatikan gizi dan bentuk bahan penderita, dilakukan pula pemeriksaan suami-istri, antara lain pemeriksaan darah dan urine rutin, pemeriksaan golongan darah, faktor Rh, dan tes terhadap sifilis, selanjutnya pada istri dibuat kurve harian glukosa darah dan diperiksa fungsi tiroid, dan pada suami diperiksa fungsi sperma. Pada wanita dengan abortus habitualis, yang datang dalam keadaan sudah hamil lagi, dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan seperti di atas, kecuali yang dapat mengganggu kehamilan. Selain terapi yang bersifat kausal, maka penderita dengan abortus habitualis, jika ia hamil, perlu mendapat perhatian khusus. Ia harus banyak istirahat, hal ini tidak berarti bahwa ia harus tinggal terus di tempat tidur, akan tetapi perlu dicegah usahausaha yang melelahkan. Pada hamil muda sebaiknya jangan bersenggama. Makanannya harus adekuat mengenai protein, hidrat arang, mineral dan vitamin. Khususnya dalam masa organogenesis pemberian obat-obat harus dibatasi, dan obat-obat yang diketahui dapat mempunyai pengaruh jelek terhadap janin, dilarang. Khususnya di mana faktor emosional memegang peranan penting, pengaruh dokter sangat besar untuk mengatasi ketakutan dan keresahan. Terapi hormonal umumnya tidak perlu, kecuali jika ada gangguan fungsi tiroid, atau gangguan fase luteal.

38

BAB V KESIMPULAN

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Plasenta previa menyebabkan hambatan pada persalinan dan dapat membahyaakan nyawa ibu dan janin. Keadaan ini termasuk dalam kehamilan berisiko tinggi oleh karena itu dibutuhkan antenatal care yang baik dan terpadu untuk mencegah perdarahan berulang sampai terjadinya proses persalinan. Salah satu faktor risiko terjadinya plasenta previa adalah multigravida. Maka penting edukasi terhadap pasien dan keluarganya untuk merencanakan kehamian sebaik-baiknya. Penggalakkan penggunaan alat kontrasepsi juga harus dilakukan sebagai upaya untuk menekan angka kelahiran. Pada pasien juga didapatkan abortus habitualis, yaitu abortus spontan yang terjadi tiga kali atau lebih berturut-turut. Salah satu penyebab abortus habitualis adalah kelainan hormone tiroid, dimana pada pasien terdapat riwayat hipertiroid. Maka menjadi penting agar, penatalaksanaan tidak hanya pada bagian obstetric saja, tapi juga kelainan hipertiroidnya.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Antepartum Bleeding. Williams

Obstetrics. 20th ed. Norwalk: Appleton & Lange, 1997.

2. Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam: Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi.

Ed.1. Jakarta: Widya Medika, 1997. hal 129-143

3. Prawirohardjo. S, Ilmu Kebidanan, Ed. III, cet.II, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, 1992,hal.365-376.

4. Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG, 1989,hal.300-311. 5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara/R.S

Dr. Pringadi Medan, Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri-Ginekologi R.S. Dr. Pringadi Medan, 1993, hal 6-10,
6. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999. hal 362-376. Perdarahan

Antepartum dalam: Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Elstar Offset Bandung, 1982. hal. 110-120 pp. 755-60.
7. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung. Obstetri

Patologi. Bandung: Elstar offset, 1982; 110-27.

8. Hariadi R. Abortus Spontan Berulang. Dalam : Ilmu Kedokteran Fetomaternal.

Edisi Perdana. Surabaya : Penerbit Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.; 2004. Hal. 326-34.
9. Wiknjosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Dalam : Ilmu Kebidanan.

Edisi 3. Jakarta : Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. Hal. 30910.
10. Wiknjosastro H. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam : Ilmu

Kandungan. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal. 246-50

40