LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA (AI) DI RW02

KELURAHAN PANUNGGANGAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS PANUNGGANGAN KOTA TANGERANG PERIODE JUNI-OKTOBER 2007 I. 1. 2. 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. 5. a. b. c. d. e. f. g. 6. 82 IDENTITAS RESPONDEN Nama : Alamat : Usia : Kurang dari 20 tahun 20-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun Lebih dari 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Pekerjaan : Pegawai Negeri/TNI/Polri Pegawai Swasta Wiraswasta Petani Buruh Ibu Rumah Tangga Tidak Bekerja Pendidikan :

a. Tidak sekolah / tidak tamat SD b. Tamat SD / sederajat c. SMP / sederajat d. SMA / sederajat e. Akademi / perguruan tinggi II. PERTANYAAN MENGENAI PENGETAHUAN 1. Apakah bapak / ibu pernah mendengar mengenai flu burung / avian influenza? a. Pernah b. Tidak / belum pernah 2. Dari mana bapak / ibu mendapatkan informasi mengenai flu burung? a. Surat kabar b. Radio c. Televisi d. Penyuluhan e. Lain-lain : ____________________ 3. Menurut bapak / ibu, apakah flu burung itu? a. Penyakit (10) b. Bukan penyakit (1) c. Tidak tahu (1) 4. Apakah bapak / ibu mengetahui penyebab flu burung? a. Ya (10) b. Tidak (1) 5. Jika jawaban no. 4 adalah YA, apakah penyebabnya? a. Burung (1) b. Virus (10) c. Bakteri (1)

d. Lain-lain : ____________________ 6. Flu burung dapat menyerang apa saja? a. Hewan (5) b. Manusia (5) c. Manusia dan hewan (10) 7. Hewan apa sajakah yang dapat terserang flu burung? a. Burung (4) b. Ayam (4) c. Babi (2) d. Kucing (1) e. Sapi (1) f. Lain-lain : ____________________ 8. Apakah bapak / ibu dapat menyebutkan ciri-ciri unggas yang terinfeksi flu burung? a. Jengger berwarna kebiruan (2) b. Keluarnya cairan dari hidung dan mata (2) c. Penurunan nafsu makan (2) d. Penurunan produksi telur (2) e. Mencret (2) f. Tidak tahu (1) 9. Menurut bapak / ibu, apakah flu burung dapat menular dari hewan ke manusia? a. Ya (10) b. Tidak (1) 10. Jika jawaban no. 9 adalah YA, bagaimana cara penularannya? a. Melalui udara (10) b. Kontak langsung dengan unggas yang terinfeksi flu burung (10)

c. Mengkonsumsi produk unggas yang terinfeksi flu burung (1) d. Tidak tahu (1) e. Lain-lain : ____________________ 11. Apakah bapak / ibu dapat menyebutkan gejala-gejala penyakit flu burung pada manusia? a. Demam (2) b. Batuk (2) c. Sakit kepala (2) d. Sakit tenggorokan (2) e. Sesak nafas (2) f. Tidak tahu (1) g. Lain-lain : ____________________ 12. Apakah flu burung dapat menular dari manusia ke manusia? a. Ya (1) b. Tidak (10) c. Tidak tahu (1) 13. Apakah flu burung dapat dicegah? a. Ya (10) b. Tidak (1) c. Tidak tahu (1) 14. Apakah bapak / ibu dapat menyebutkan usaha-usaha untuk pencegahanan flu burung? a. Pemberantasan unggas liar atau yang diduga terinfeksi flu burung dengan cara dibakar (2) b. Vaksinasi / imunisasi secara berkala pada ternak unggas (2) c. Kandang ternak unggas jauh dari pemukiman penduduk (dengan jarak yang sudah dianjurkan oleh pemerintah) (2)

d. Menjaga kebersihan kandang ternak unggas (2) e. Melaksanakan prinsip hidup bersih dan sehat (mencuci tangan, makan makanan bergizi tinggi, istirahat cukup, memasak daging dengan baik, dll) (2) f. Tidak tahu (1) 15. Apakah flu burung dapat diobati? a. Ya (10) b. Tidak (1) c. Tidak tahu (1) 16. Apakah bapak / ibu mengetahui bahwa pemerintah mengadakan program pencegahan, pengendalian dan pemberantasan flu burung? a. Ya (10) b. Tidak (1) III. PERTANYAAN MENGENAI SIKAP 1. Apakah bapak / ibu setuju untuk ikut serta mewujudkan program pemerintah dalam usaha mencegah, mengendalikan dan memberantas flu burung? a. Setuju (10) b. Tidak setuju (10) 2. Apakah bapak / ibu setuju untuk memelihara ternak unggas jauh dari pemukiman penduduk sesuai dengan jarak yang dianjurkan oleh pemerintah? a. Setuju (10) b. Tidak setuju (1) 3. Apakah bapak / ibu setuju mengenai tindakan pembersihan kandang ternak unggas secara rutin? a. Setuju (10)

b. Tidak setuju (1) 4. Apakah bapak / ibu setuju mengenai pemberian vaksinasi / imunisasi secara berkala pada ternak unggas? a. Setuju (10) b. Tidak setuju (1) 5. Apakah bapak / ibu setuju mengenai tindakan pemusnahan unggas yang telah diketahui terinfeksi flu burung? a. Setuju (10) b. Tidak setuju,alas an (1) 6. Apakah bapak / ibu setuju mengenai tindakan pemusnahan unggas secara menyeluruh, baik yang terinfeksi flu burung ataupun tidak untuk mengurangi penyebaran flu burung? a. Setuju, alasan : ____________________(10) b. Tidak setuju, alasan : ____________________ (1) 7. Apakah bapak / ibu setuju terhadap keharusan untuk melapor kepada petugas kesehatan jika menemukan gejala-gejala flu burung pada ternak unggas di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu? a. Setuju (10) b. Tidak setuju (1) 8. Apakah bapak / ibu setuju terhadap keharusan untuk melapor kepada petugas kesehatan jika menemukan gejala-gejala flu burung pada salah satu warga di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu? a. Setuju (10) b. Tidak setuju (1) 9. Apakah bapak / ibu setuju mengenai pola hidup sehat yang dapat menghindarkan kita dari penularan / penyebaran flu burung? a. Setuju (10)

b. Tidak setuju (1) IV. PERTANYAAN MENGENAI PERILAKU 1. Apakah bapak / ibu memiliki hewan peliharaan? a. Ya, sebutkan : ____________________ b. Tidak 2. Jika jawaban no.1 adalah YA, dimanakah letak kandangnya? a. Di dalam rumah (1) b. Di luar rumah, dengan jarak dari rumah < 10 m (1) c. Di luar rumah, dengan jarak dari rumah > 10 m (10) d. Lain-lain : ____________________ 3. Apakah bapak / ibu rutin membersihkan kandangnya? a. Ya (10) b. Tidak (1) 4. Jika jawaban no.3 adalah YA, berapa hari sekali? a. Setiap hari (4) b. 3 hari sekali (3) c. 1 minggu sekali (3) d. Lebih dari 1 mgg sekali (1) 5. Apakah bapak / ibu selalu mencuci tangan setelah berhubungan dengan hewan peliharaan bapak / ibu? a. Ya (10) b. Tidak (1) c. Kadang-kadang (1) 6. Apakah hewan peliharaan bapak / ibu divaksin / diimunisasi secara berkala? a. Ya (10)

b. Tidak (1) 7. Apakah bapak / ibu selalu memakai sarung tangan pada saat berhubungan dengan hewan peliharaan tersebut? a. Ya (10) b. Tidak (1) c. Kadang-kadang 8. Apakah bapak / ibu pernah menemukan hewan peliharaan tersebut mati secara mendadak atau mati tanpa diketahui penyebabnya? a. Ya, kapan : ____________________ b. Tidak 9. Jika jawaban no.8 adalah YA, tindakan apa yang selanjutnya dilakukan oleh bapak / ibu? a. Membuang hewan tersebut ke tempat sampah (1) b. Membuang hewan tersebut ke sungai (1) c. Mengubur hewan tersebut (3) d. Membakar hewan tersebut (3) e. Melaporkan ke petugas kesehatan setempat (4) f. Lain-lain : ____________________ 10. Apakah tetangga dekat bapak / ibu memelihara hewan peliharaan? a. Ya, sebutkan : ____________________ b. Tidak 11. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu pernah ditemukan hewan yang mati secara mendadak atau mati tanpa diketahui penyebabnya? a. Ya, kapan : ____________________ b. Tidak 12. Apakah bapak / ibu dan keluarga rajin menjalankan perilaku pola hidup bersih dan sehat (misalnya : mencuci tangan sebelum makan)?

a. Ya (10) b. Tidak (1) c. Kadang-kadang (1) 13. Apakah bapak / ibu dan keluarga mengkonsumsi daging unggas untuk makanan sehari-hari? a. Ya b. Tidak 14. Jika jawaban no.13 adalah YA, seberapa sering? a. Setiap hari b. Kadang-kadang c. Jarang 15. Bagaimana cara bapak / ibu mengolah daging unggas untuk dikonsumsi? a. Direbus matang lalu diolah (1) b. Direbus matang lalu diolah (10) c. Langsung digoreng (1) d. Langsung dibakar (1) e. Lain-lain : ____________________ 16. Apakah ada perubahan pola hidup atau kebiasaan tertentu yang dirubah atau diberlakukan dalam keluarga setelah bapak / ibu mendengar adanya berita mengenai penyebaran flu burung? a. Ya, sebutkan : ____________________ b. Tidak 17. Apakah bapak / ibu mempunyai saran atau usulan untuk pencegahan dan penanggulangan penyakit flu burung?

V. PERTANYAAN MENGENAI PENYULUHAN 1. Apakah bapak / ibu setuju jika di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu diadakan penyuluhan mengenai flu burung? a. Setuju b. Tidak setuju 2. Apakah di lingkungan tempat tinggal bapak / ibu pernah diadakan penyuluhan mengenai flu burung? a. Ya b. Tidak 3. Jika jawaban no.2 adalah YA, dalam kurun waktu 1 tahun terakhir ini sudah berapa kali penyuluhan mengenai flu burung diadakan? a. 1 kali b. 1-3 kali c. 3 kali 4. Kapan terakhir kali penyuluhan mengenai flu burung diadakan? a. < 1 bulan yang lalu b. 1-6 bulan yang lalu c. > 6 bulan yang lalu 5. Apakah bapak / ibu mengikuti penyuluhan mengenai flu burung tersebut? a. Ya b. Tidak

6. Siapakah yang memberikan materi penyuluhan mengenai flu burung tersebut? a. Ketua RT / RW b. Petugas kesehatan c. Dokter d. Petugas dari dinas peternakan e. Lain-lain : ____________________ 7. Melalui cara apakah penyuluhan mengenai flu burung tersebut disampaikan? a. Ceramah b. Tanya jawab c. Dengan alat peraga d. Dengan pemutaran film e. Lain-lain : ____________________ 8. Apakah dalam penyuluhan mengenai flu burung tersebut disampaikan caracara pencegahan, pengendalian dan bahaya dari flu burung? a. Ya b. Tidak 9. Apakah dalam penyuluhan mengenai flu burung tersebut disampaikan mengenai tindakan-tindakan yang harus dilakukan jika ditemukan ternak unggas atau warga dengan gejala-gejala flu burung? a. Ya b. Tidak 10. Menurut bapak / ibu apakah penyuluhan mengenai flu burung tersebut ada manfaatnya? a. Ya, alasan : ____________________ b. Tidak, alasan : ____________________

RIWAYAT HIDUP Nama : BANI NRP : 0410181 Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 20 April 1986 Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Gunung Galunggung Blok E4 no. 17 Perumnas Cengkareng Timur Jakarta Barat Riwayat Pendidikan : Lulus TK Kemala Bhayangkari 6 Jakarta Barat, tahun 1992. Lulus SD Negeri 17 pagi CengTim Jakarta Barat, tahun 1998. Lulus SMP Negeri 248 Jakarta Barat, tahun 2001 Lulus SMA Negeri 33 Jakarta Barat, tahun 2004 Mahasiswa Fakultas Kadokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung 93