LATIHAN PADA PASIEN USIA LANJUT DENGAN GAGAL JANTUNG DAN FRAKSI EJEKSI PRESERVE

Dalane W Kitzman et, J AHA In Circ Heart Failure 2010;3;659-667; Sept 17, 2010;

oleh : Dr. Deddy Tedjasukmana , SpKFR-K , MARS . Dr. Rima Natasha

LATAR BELAKANG Gagal jantung dengan preservasi fraksi ejeksi ventrikel (GJPFEV) merupakan bentuk gagal jantung yang paling sering ditemukan pada populasi usia lanjut. Intoleransi latihan merupakan gejala kronik utama pada pasien GJPFEV dan merupakan determinan kuat dalam penurunan kualitas hidup . Terapi latihan memperbaiki toleransi latihan dan kualitas hidup pada pasien gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi. Namun, efek latihan pada GJPFEV belum pernah diteliti dalam studi desain randomisasi terkontrol. TUJUAN PENELITIAN Penelitian ini bertujuan menilai hipotesis apakah latihan dalam pengawasan pada pasien usia lanjut dengan GJPFEV akan memperbaiki keluaran VO2 puncak (Primary outcome) dan kualitas hidup (Secondary outcome ). METODOLOGI Desain penelitian ini adalah latihan erobik dalam pengawasan , tersamar tunggal, randomisasi, dan prospektif. Penelitian ini berlangsung selama 16 minggu. Data dasar yang diambil berupa performa latihan, kualitas hidup, morfologi dan fungsi ventrikel kiri, dan norepinefrin. Kriteria Inklusi Diagnosis gagal jantung dibuat berdasarkan National Health and Nutrition Examination Survey dan Rich et al, mencakup riwayat edem paru, atau adanya minimal 2 gejala berikut: sesak saat beraktivitas, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea, edema tungkai bawah bilateral , atau kelelahan akibat aktivitas.pasien yang dipilih adalah yang kompensasi baik, pasien rawat jalan, stabil, dan tanpa perubahan pengobatan selama 6 minggu. Kriteria GJPEFV adalah preservasi fraksi ejeksi ( 50%), tidak ada bukti penyakit koroner, kelainan katup, atau penyakit paru atau kondisi medis lain yang menyerupai gejala gagal jantung (anemia, disfungsi tiroid)

Kriteria Ekslusi Mencakup: kontraindikasi terhadap uji latih maupun latihan, tidak mampu melakukan uji latih untuk mendapatkan data dasar, saat ini telah mengikuti latihan secara teratur, diketahui memiliki penyakit keganasan, disfungsi ginjal signifikan (Kreatinin >2.5 mg/dL), penyalahgunaan obat, diabetes tidak terkontrol, demensia, dan riwayat ketidakpatuhan.. Pengukuran Kapasitas latihan / tes awal dinilai dengan menggunakan sepeda . Intensitas dimulai 12.5 W selama 2 menit, dinaikkan hingga 25 W selama 3 menit, dan peningkatan 25 W setiap 3 menit sampai terjadi kelelahan. Analisa gas ekspirasi menggunakan alat CPX-2000. Pertukaran gas diukur secara kontinu selama uji latih (setiap 15 detik) . Ventilatory anaerobic threshold (VAT) dinilai oleh pengamat berpengalaman dan tersamar. Uji jalan 6 menit dilakukan. Kualitas hidup dinilai dengan The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHF), The Medical Outcomes Study Short-Form 36-Item Health Survey (SF-36), dan the Center for Epidemiological Studies Depression (CES-D) survey. Echocardiography menilai morfologi dan fungsi ventrikel kiri. Cara pengambilan gambar dengan sudut pandang aksis panjang parasternal dan aksis pendek parasternal, serta sudut pandang 4 ruang dan 2 ruang. Volume ventrikel kiri dinilai. Neurohormon diambil dari sampel darah vena. Pasien sebelumnya istirahat dalam posisi terlentang selama 15 menit. Yang dinilai adalah kadar norepinefrin.

Kelompok Latihan Latihan dilakukan 3 kali seminggu selama 16 minggu, hingga total sesi latihan sebanyak 48 sesi. Setiap sesi selama 1 jam terdiri dari pemanasan, berjalan di trek, bersepeda, dan pendinginan. Selama 2 minggu pertama intensitas 40-50% frekuensi nadi

reserve,ditingkatkan menjadi 60-70% frekuensi nadi reserve. Durasi ditingkatkan secara bertahap setiap 2 sesi latihan (peningkatan 15-20 menit). Sesi latihan tidak boleh kurang dari 40 sesi latihan (80%) dari total 48 sesi latihan. Kelompok Kontrol Kelompok kontrol menerima telepon setiap 2 minggu sekali sampai 16 minggu. Prosedur ini memberikan interaksi dengan staf peneliti seperti yang diterima kelompok latihan tetapi tanpa latihan. Percakapan difokuskan pada mempertahankan, mengingatkan dan memberi dorongan pasien untuk melakukan latihan selama penelitian dan melaporkan kondisi-kondisi medis terbaru.

HASIL

Karakteristik pasien (tabel 1) menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna. Pasien berada dalam klasifikasi gagal jantung menurut NYHA FC II-III. Tidak ada pasien yang menggunakan pacu jantung. Dari 53 pasien yang mengikuti penelitian, 46 pasien menyelesaikan follow up. Kepatuhan kelompok latihan yaitu 439 sesi latihan, 98% menghadiri 2 sesi /minggu. Tidak ditemukan efek samping yang berhubungan dengan prosedur intervensi. Tercatat ada 11 kejadian yang tidak berhubungan dengan intervensi, yaitu: 5 kejadian dikelompok latihan (2 infeksi saluran nafas atas, 1 infeksi kandung kemih, 2 jatuh) dan 6 di kelompok kontrol (1 edem paru, 2 infeksi saluran kemih, 1 kecelakaan, 1 operasi pengakatan massa ginjal, dan 1 aritmia)

Setelah 16 minggu performa latihan meningkat (tabel 2) pada kelompok latihan dibanding kelompok kontrol (p<0.05). Peak VO2 meningkat 2.7 mL/kg per menit. Peningkatan performa latihan juga dapat dilihat pada peningkatan durasi latihan, intensitas,VAT, dan hasil jarak tempuh uji jalan 6 menit.

Gambar di atas menunjukkan peningkatan VO2 peak masing-masing subjek dari kelompok latihan dan kelompok kontrol. Hasilnya menunjukkan setelah 16 minggu latihan VO2 peak kelompok latihan meningkat dan berbeda signifikan dibanding kelompok kontrol. TABEL 3

Tabel 3 menunjukkan perubahan bermakna skor kualitas hidup pada skor fisik dari MLHF. Sedangkan dengan SF-36 dan CES-D short form tidak ada perbedaan bermakna skor kualitas hidup antara kelompok kontrol dan kelompok latihan.

Tabel 4 menunjukkan hasil pemeriksaan echocardiografi dan neurohormon. Hasil echocardiografi tidak menunjukkan perbedaan bermakna pada fungsi dan morfologi ventrikel kiri. Hasil kadar norepinefrin dan BNP juga tidak berbeda bermakna.

DISKUSI Perbaikan pada performa latihan tidak diikuti perbaikan pada skor total kualitas hidup, fungsi ventrikel kiri dan neurohormon. Hal ini disebabkan karena pada studi ini yang diuji adalah subjek usia lanjut yang lebih tua 5-10 tahun dari rata-rata usia subjek penelitian lain. Selain itu, pada studi ini yang dilibatkan adalah pasien GJPEFV dengan intoleransi latihan yang berat. Pada studi ini menggunakan desain acak tersamar sedangkan studi lain menggunakan desain blinding. Karena desain tersamar penting untuk menguransi subjektivitas dan bias pengamat. Struktur dan Fungsi Ventrikel Kiri tidak berbeda signifikan karena pada data dasar sudah ditemukan hipertropi dan remodeling ventrikel kiri, fraksi ejeksi normal, dan relaksasi terlambat. Dan setelah follow up tidak ditemukan perubahan. Hal ini sesuai dengan penelitian Smart et al. Skor kualitas hidup dengan MLHF dan SF-36 hasilnya sama dengan penelitian Smart et al yaitu tidak ada perbedaan signifikan. Keterbatasan Penelitian yaitu mekanisme perbaikan setelah latihan tidak dijelaskan; hasilnya mungkin tidak dapat diterapkan pada pasien yang kondisinya lebih berat, dekompensasi, atau kurang stabil secara klinis; protokol latihan hanya mencakup jenis aerobik intensitas sedang dan kontinu; studi ini tidak menjelaskan apakah aman melakukan latihan di rumah atau tanpa pengawasan pada usia lanjut; B-bloker mungkin mempunyai efek ringan terhadap performa uji latih dan latihan; kelompok kontrol mempunyai inteaksi yang lebih sedikitdan tidak dapat dipastikn bahwa pasien kontrol tidak melakukan latihan di rumah secara sembunyi-sembunyi. KESIMPULAN Latihan selama 16 minggu aman dan secara signifikan meningkatkan performa latihan puncak dan submaksimal pada pasien usia lanjut dengan GJPFEV. Intervensi

nonfarmakologikal ini dapat dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien dengan kondisi GJPEFV yang semakin meningkat prevalensinya..