PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Nomor KTP Jabatan Bertindak untuk dan atas nama

: : : :

Drs. MUKHLIS TAHIR 737110 201166 0007 Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN

Dalam rangka pekerjaan Pengawasan Teknis Pembangunan/Peningkatan Jalan Wilayah Daratan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2011 dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ; 2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Kepulauan Selayar dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN didalam proses pengadaan ini ;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dala Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon/Fax Email : : : : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar (0411) 423930 -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat sesuai akte perubahan perusahaan Nomor : 11 Tanggal, 11 Nopember 2010 Notaris SAHABUDDIN NUR, SH.,M.Kn. di Makassar; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pendagaan ini; 5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi 1 Umum

1.

Nama (PT/CV/Firma Koperasi)

: CV. MODULE INTI KONSULTAN

2.

Status

Pusat

Daerah

3.

Alamat Kantor Pusat No. Telpon No. Fax E-Mail

: Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar : (0411) 423930 ::-

4.

Alamat Kantor Cabang No. Telpon No. Fax E-Mail

: : : :

B. Izin Usaha
No. IUJKN Pengawasan Masa Berlaku s/d Instansi Pemberi Izin Usaha

: 503/456/IUJK/KPP/II/2010 : Tanggal, 31 Desember 2012 : an. Walikota Makassar

Tgl, 15 Pebruari 2010

Kepala Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan

C. Izin Lainnya
No. SBU Jasa Pengawasan Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha

: 0213/INKINDO/20/05/11 Tanggal, 10 Mei 2011 : 1 (satu) tahun : BSAD INKINDO Provinsi Sulawesi Selatan

No. SITU Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha

: 503/0020/IG-B/02/KPAP : 5 (lima) tahun : an. Walikota Makassar

Tgl, 27 Januari 2010

Kepala Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan

No. TDP Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha

: 503/0021/TDPCV-B/02/KPAP Tgl, 27 Januari 2010 : 5 (lima) tahun : an. Walikota Makassar

Kepala Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akta Pendirian/PT/CV/Firma/Koperasi a. b. c. Nomor Akta Tanggal Nama Notaris :::-

2.

Akta Perubahan Terakhir a. b. c. Nomor Akta Tanggal Nama Notaris : 11 : 11 Nopember 2010 : SAHABUDDIN NUR, SH, M.Kn.

E. Pengurus 1. Komisaris (untuk PT) Jabatan dalam Perusahaan

No.
1 2 3

Nama

No. KTP

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan Jabatan dalam Perusahaan

Direktur Wakil Direktur

No.
1 2 3

Nama
Drs. Mukhlis Tahir Andi Akbar

No. KTP
737110 201166 0007 A.7301011608860001

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No.

Nama

Nomor KTP

Alamat

Persentase

Drs. Mukhlis Tahir

737110 201166 0007

Jl. Danau Matana No. 1 Taman Toraja Kel. Tanjung Merdeka Kec. Tamalate - Makassar Jl. Hamang DM No. 3 Kel. Benteng Selatan Kec. Benteng - Kab. Selayar Jl. Danau Matana No. 1 Taman Toraja Kel. Tanjung Merdeka Kec. Tamalate - Makassar

60

Andi Akbar

A.7301011608860001

10

Hj. Kasmawati Mukhlis

737110 590968 0006

30

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir Nomor/tanggal

: 01.950.032.1 - 802.000 : Nomor : 802.01.00015140

Tanggal, 14 April 2011

c. Laporan SPT Tahun 2009 dan : Laporan bulanan PPH sesuai Pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23/PPN tiga bulan terakhir Bulan / Nomor / Tanggal d. Surat Keterangan Bebas Fiskal

: Terlampir :-

NERACA PERUSAHAAN Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2010

(dalam ribuan rupiah) AKTIVA I Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a) Aktiva tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah (b) Aktiva Lainnya ( c ) Jumlah *) : : : : : Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 410,279.09 IV Utang Jangka Pendek Utang dagang Utang pajak Utang lainnya Jumlah (d) 467,858.35 V Utang jangka Panjang (e) VI Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e) Rp. Rp. Rp. 18,812.50 0.00 486,670.85 Rp. Rp. Rp. 0.00 0.00 0.00 Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN Jumlah Rp. 486,670.85 Rp. Rp. Rp. 0.00 0.00 0.00 Rp. Rp. 0.00 0.00 PASIVA

57,579.26 0.00 Rp.

II

: Rp. : Rp. : Rp.

18,812.50

Rp.

486,670.85

III

Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Jumlah

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

G.

Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Nama
4 5

No.
1

Nama Paket Pekerjaan

2

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

3

Kontrak *) Alamat/ Telepon

6

Lokasi

No/ Tanggal
7

Nilai
8

Tanggal Selesai Menurut BA. Serah Kontrak Terima *)

9 10

1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a U m u r Alamat Telepon : : : : Drs. MUKHLIS TAHIR 27 Tahun Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar (0411) 423930

Dalam jabatan kami selaku Direktrur CV. PELITA HARAPAN, dengan sesungguhnya bahwa kami bukan Pegawai Negeri Sipil atau Anggota TNI/POLRI. Dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukum.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

KINERJA BAIK ATAU TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Perusahaan kami benar-benar mempunyai Kinerja Baik dan mampu mengerjakan pekerjaan Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPA Tingkat SMP Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2011. 2. Perusahaan saya tidak dinyatakan Pailit atau kegiatan usahanya Tidak Sedang Dihentikan dan atau Tidak Sedang Menjalani Sanksi Pidana atau dalam Pengawasan Pengadilan. 3. Perusahaan kami benar-benar tidak masuk dalam Daftar Sanksi atau Daftar Hitam di suatu instansi manapun. 4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : Drs. MUKHLIS TAHIR : Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN : Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam kualifikasi dan pelelangan pekerjaan pada Kegiatan Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPA Tingkat SMP Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2011, serta tidak akan menuntut kerugian/biaya yang timbul apabila terjadi kegiatan Force Majoure seperti terjadinya perubahan/pembatalan DIP oleh Pemerintah. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Kepulauan Selayar

Lokasi Pekerjaan : Benteng Kabupaten Kepulauan Selayar Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN/DATA YANG DISAMPAIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua Dokumen/Data yang kami sampaikan dalam Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPA Tingkat SMP Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2011 adalah benar dan dapat Apabila Dokumen/Data yang disampaikan tidak benar, kami siap dan sanggup tidak diikutsertakan dalam proses lelang dan masuk dalam daftar hitam perusahaan serta siap diproses secara hukum. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

SANGGUP MENYERAHKAN BARANG/PEKERJAAN TEPAT PADA WAKTUNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa : Kami sanggup menyerahkan barang/pekerjaan tepat pada waktunya Dan apabila dalam pelelangan ini perusahaan kami ditunjuk sebagai Penyedia Barang pada pekerjaan ini tidak mampu menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dalam surat perjanjian kerja maka kami bersedia :

1. Mengganti kerugian yang ditimbulkan. 2. Dituntut sesuai dengan ketentuan dan aturan yang ada. 3. Perusahaan kami di Blak List (Daftar Hitam). 4. Diputuskan kontrak secara sepihak.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

SANGGUP MELAKUKAN UJI FUNGSI BARANG YANG DIADAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa : Apabila dalam pelelangan ini perusahaan kami ditunjuk sebagai Penyedia Barang (Pemenang) pada pekerjaan ini, maka dengan ini Kami nyatakan sanggup melakukan uji fungsi alat/barang yang diadakan dengan ketersediaan tenaga teknis yang diperlukan, segala biaya yang timbul menjadi tanggung jawab dari pihak perusahaan kami. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

SANGGUP DIPERIKSA ULANG MUTU BARANG/ PEKERJAAN DENGAN BEBAN BIAYA REKANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa : Kami sanggup diperiksa ulang mengenai mutu barang/pekerjaan dengan beban biaya rekanan Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

TERSEDIANYA TENAGA TEKNISI YANG DIPERLUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa : Kami memiliki teknisi yang diperlukan dalam melakukan uji fungsi atas barang/alat yang diadakan dengan bukti kompetensi yang terlampir pada dokumen penawaran kami, segala biaya yang timbul menjadi tanggung jawab dari perusahaan kami. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

TERSEDIANYA BARANG/ALAT SECUKUPNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini kami nyatakan bahwa : Perusahaan kami memiliki ketersediaan alat/barang sesuai yang terlampir pada dokumen penawaran kami dan apabila diklarifikasi ternyata yang kami buat ini tidak benar, maka perusahaan kami bersedia digugurkan dalam Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI GUDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a : Drs. MUKHLIS TAHIR

Nama Perusahaan : CV. MODULE INTI KONSULTAN Jabatan Alamat : Direktrur : Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini memberikan dukungan atas ketersediaan gudang untuk penyimpanan alat/barang bila diperlukan kepada perusahaan dibawah ini : N a m a : Drs. MUKHLIS TAHIR

Nama Perusahaan : CV. MODULE INTI KONSULTAN Jabatan Alamat : Direktur : Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya (berikut lampiran denah/gambar gudang yang kami miliki) .

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

JAMINAN PEMELIHARAAN TERMASUK SUKU CADANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa : Kami sanggup memberikan jaminan pemeliharaan termasuk penggantian suku cadang selama 5 (lima) tahun sejak penyerahan barang. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

BERSEDIA MENGGANTI BARANG / ALAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa : Kami bersedia mengganti barang/alat yang diadakan apabila terjadi kerusakan, cacat dan sejenisnya yang diakibatkan oleh kelalaian pihak perusahaan kami dan kami bersedia mengganti apabila barang yang kami adakan tidak sesuai dengan spesifikasi yang diinginkan dengan biaya yang ditimbulkan menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENYERAHKAN BARANG-BARANG/ PEKERJAAN DALAM KEADAAN BARU DAN BERFUNGSI

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat Telepon : : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar (0411) 423930

Menyatakan kesanggupan untuk menyerahkan barang-barang/pekerjaan dalam keadaan baik dan berfungsi dalam Pekerjaan Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPA Tingkat SMP Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

SURAT

PERNYATAAN

TUNDUK PADA PERATURAN PRESIDEN NOMOR : 54 TAHUN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini, N a m a Jabatan Alamat Telepon : : : : Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur CV. MODULE INTI KONSULTAN Jln. Topaz Zamrud Blok E No. 6-7 Makassar (0411) 423930

Menyatakan kesanggupan untuk memenuhi dan tunduk pada Pepres Nomor 54 tahun 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dalam Pekerjaan Pengadaan Alat Peraga Pendidikan IPA Tingkat SMP Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2011. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 12 Agustus 2011 CV. MODULE INTI KONSULTAN

Drs. MUKHLIS TAHIR Direktur

KOP PERUSAHAAN I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No. 1

Bidang Pekerjaan 2

Sub Bidang Pekerjaan 3

Lokasi 4

Pemberi Tugas/ Kontrak *) Pengguna Jasa Alamat/ No/ Nama Nilai Telepon Tanggal 5 6 7 8

Progres Terakhir Prestasi Tanggal Kerja (%) *) 9 10

Catatan : Lampirkan Rekaman Kontrak ......................, ..............................2010 PT/CV ................................................

Nama Jelas Jabatan

KOP PERUSAHAAN

J.

Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : :

Rp.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

, .... 2010 PT/CV .........................................

Materai Rp. 6.000'tanggal dan cap Perusahaan

(Nama Jelas) Jabatan

23

SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tenaga Inti / Ahli Tempat dan Tgl. Lahir Alamat Tempat Tinggal Pendidikan Terakhir Keahlian : : : : :

Adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh pada perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telpon : : :

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir :

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang kami berikan tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

, 2010 Mengetahui PT/CV.............................. Yang Menyatakan

Materai Rp. 6.000'tanggal dan cap Perusahaan

................................................ Direktur

(.)

14

DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI PERUSAHAAN

1 Nama (Tulis Lengkap gelar) 2 Alamat Tempat Tinggal 3 Telpon 4 Tempat/Tanggal Lahir 5 Agama 6 Status Perkawinan 7 Keahlian : : : : : : :

8 Tahun Lulus (Pendidikan Terakhir) : 9 Kursus-kursus yang di ikuti :

10 Pengalaman Kerja :
2009 :

Jenis Pekerjaan

Jabatan

: 2007 : 2006 : 2005 :

2008

Mengetahui PT/CV

..2010 Yang bersangkutan

Nama Jelas Direktur

Nama Jelas

KOP/NAMA BANK
Nomor Tanggal : :

Kepada Yth.: Panitia Pengadaan/pelelangan Dinas Pendidikan Nasional Kegiatan .. . Kabupaten Kepulauan Selayar di Benteng

Perihal

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama Alamat : : PT./CV. .. Jl. .

Kami bersedia memberikan Dukungan Keuangan / sanggup membiayai secara cash sampai dengan Rp( dalam huruf ) pada perusahaan tersebut diatas untuk pelaksanaan pekerjaan ............................................................. bilamana memenuhi ketentuan Teknis perbankkan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Catatan : Format ini tidak boleh diubah

PT.BANK KANTOR CABANG

Materai Rp. 6000,dan cap

( Nama Jelas ) Pimpinan

URAIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

1 Perhitungan Modal Kerja (MK) MK Keterangan KB fl fl fl fl 2 = = = = = Kekayaan bersih Faktor Likuiditas 0,3 Untuk penyedia jasa usaha Kecil. 0,6 Untuk penyedia jasa usaha Menengah. 0,8 Untuk penyedia jasa usaha Besar. = fl . KB

Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK) KK Keterangan fp fp fp fp = = = = Faktor Perputaran Modal 6 Untuk penyedia jasa usaha Kecil 7 Untuk penyedia jasa usaha Menengah (M1 dan M2). 8 Untuk penyedia jasa usaha Besar = fp . MK

Perhitungan Kemampuan Dasar ( KD) KD Keterangan NPt = Nilai pengalaman tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada pekerjaan yang sesuai. .................., .............................2010 PT/CV .................................................. = 2 NPt

Nama Jelas Jabatan

10

SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

Untuk Penyedia Jasa Usaha kecil Untuk Penyedia Jasa Usaha Menengah Untuk Penyedia Jasa Usaha Besar dimana : N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu 5 tahun terakhir = kempuan menangani paket pekerjaan .................., .............................2010 PT/CV .................................................. KP KP KP SKP = = = 3 5 8 atau KP = 1,2 N

= KP - (Jumlah Paket yang sedang dikerjakan)

KP

Nama Jelas Jabatan

DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN KUALIFIKASI

PT/CV ............................................... No. URAIAN

TANDA PERIKSA DOKUMEN OLEH KONTRAKTOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Surat pernyataan minat untuk mengikuti pengadaan Pakta integritas Formulir isian penilaian kualifikasi Data administrasi perusahaan Ijin Usaha (IUJK dan SBU) beserta rekamannya Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (Akte) beserta rekamannya Pengurus perusahaan beserta rekaman KTP Data Keuangan Perusahaan beserta rekaman laporan pajak Surat keteranan bebas Fiskal Data pengalaman perusahaan (7 thn terakhir) beserta lampirannya Data pekerjaan yang sedang dikerjakan Data peralatan perusahaan beserta lampirannya Modal Kerja beserta lampiran surat dukungan keuangan dari Bank Data personil inti/tenaga ahli perusahaan beserta lampirannya Surat pernyataan tenaga ahli diatas materai Rp. 6000,Daftar riwayat hidup tenaga ahli (Curikulum Vitae) Neraca perusahaan per - 31 Desember 2009 Sisa kemanpuan keuangan (SKN) Sisa kemanpuan paket (SKP) Surat pernyataan bukan PNS, CPNS, Polri dan TNI Surat pernyataan tidak akan menuntut/keberatan

Catatan : P X : Ada : Tidak ada Benteng,. 2010 PT/CV

.................................. Jabatan

PANITIA PENGADAAN/PEKERJAAN DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

PADA KEGIATAN REHABILITASI SMPN. 1 BONTOSIKUYU

TAHUN ANGGARAN 2010

DAFTAR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN

NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA PENDAFTAR JABATAN ALAMAT/ DALAM PERUSAHAAN TELPON TANGGAL TANDA TANGAN

PANITIA PELELANGAN Ketua

SAID ABD. GANI, ST

Nip. 19680803 200604 1 021

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

(DIKNAS)

DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI TAHUN ANGGARAN 2010

PAKET
..

NAMA PERUSAHAA ALAMAT TELPON / FAXIMILI

DAFTAR HADIR PESERTA PENJELASAN DOKUMEN LELANG PAKET ..

NO.
1

NAMA PERUSAHAAN
2

NAMA WAKIL PERUSAHAAN

3

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

4

TANDA TANGAN
5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Benteng, 2006 PANITIA LELANG

. Sekretaris

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

PADA KEGIATAN REHABILITASI SMPN. 1 BONTOSIKUYU

TAHUN ANGGARAN 2010

DAFTAR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN

NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA PENDAFTAR JABATAN DALAM PERUSAHAAN ALAMAT/ TELPON TANGGAL

MARGA JAMPEA

FREADY WIJAYA

Jl. KH. AHMAD DAHLAN No. 23

816252511

CV. SUGI MANAI

NASARUDDIN

JL.PAHLAWAN NO.2 81355838216

CV.MARGA SEJAHTERA

Hj. JUSNIARTI PURGA

JL. MUH.TAHIR NO.51 MKS

CV.ADRIANTO JAYA

HANDY WIJAYA

JL.KH.AHMAD DAHLAN

PANITIA

SAID A

Nip. 1968

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

PADA KEGIATAN REHABILITASI SMPN. 1 BONTOSIKUYU

TAHUN ANGGARAN 2010

DAFTAR PERUSAHAAN YANG MEMASUKKAN DOKUMEN

NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA PENDAFTAR JABATAN DALAM PERUSAHAAN ALAMAT/ TELPON TANGGAL

PANITIA

SAID A

Nip. 1968

UYU

EN
TANGGAL KETERANGAN

PANITIA PELELANGAN Ketua

SAID ABD. GANI, ST

Nip. 19680803 200604 1 021

TANGGAL

KETERANGAN

1.000.000.000,-

PANITIA PELELANGAN Ketua

SAID ABD. GANI, ST

Nip. 19680803 200604 1 021

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDID KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PADA KEGIATAN REHABILITASI SMPN. 2 BO TAHUN ANGGARAN 2010

DAFTAR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL PENDAFTAR NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA ANDI AHMAD JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1 CV.DELIMA INDAH PRATAMA 2 RAHMA, CV

Drs.BAHARUDDIN

3 YULITA UTAMA, CV

MUHAMMAD SUKRI

4 CV.ADRIAN

TAMRIN

5 LINTAS PULAU, CV

MUH.SUNUSI WAHAB

6 CV.ADRIANTO JAYA

HANDY WIJAYA

7 CV. HAMZAH PUTRA

Hj.HAWANA

ARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL TEN KEPULAUAN SELAYAR EHABILITASI SMPN. 2 BONTOSIKUYU HUN ANGGARAN 2010

AAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN PENDAFTAR ALAMAT/ TELPON Jl. KH. HAYYUNG No. 19 TANGGAL KETERANGAN

JL.KH.AHMAD DAHLAN NO.15

JL. KH.DEWANTARA.NO.14 A

TILE-TILE UTARA DESA PATIKARYA 85299789888

DESA KAYUADI KEC.TAKABONERATE

85299789888 JL.KH.AHMAD DAHLAN NO.15

JL.KH.HAYYUNG NO.86 BENTENG

KETUA PANITIA

SAID ABD. GANI, ST Nip. 19680803 200604 1 021

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA KABUPATEN KEPULA PADA KEGIATAN REHABILIT TAHUN ANGGAR DAFTAR PERUSAHAAN YANG

P NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA ANDI AHMAD DRS. BAHARUDDIN NASARUDDIN NASARUDDIN AHFAR HAFID HJ. JUSMIATI PURGA MUHAMMAD SUKRI JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1 2 3 4 5 6 7

CV. DELIMA INDAH PRATAMA RAHMA, CV CV. DELIMA INDAH CV. SUGI MANAI CV. SWADAYA BAKTI CV. MARGA SEJAHTERA CV. YULITA UTAMA

AN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL ABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR ATAN REHABILITASI SMPN 2 BENTENG TAHUN ANGGARAN 2010

USAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN PENDAFTAR ALAMAT/ TELPON JL. KH. HAYYUNG NO. 19 BENTENG JL. AHMAD DAHLAN NO. 19 BENTENG JL. S. SISWOMIHARJO NO. 21 BENTENG JL. PAHLAWAN NO. 2 BENTENG JL. PAHLAWAN NO. 8 BENTENG
JL. MUH TAHIR NO. 51 MAKASSAR

BATAN PERUSAHAAN

TANGGAL

KETERANGAN

JL. KH. DEWANTARA NO. 14 C BENTENG

KETUA PANITIA

SAID ABD. GANI, ST Nip. 19680803 200604 1 021

KETERANGAN

PANITIA PENGADAAN BARA KABUPATEN PADA KEGIATAN REHA TAHUN

DAFTAR PERUSAHAA

NO.

NAMA PERUSAHAAN

NAMA A.M. DAENG MANADJAI HANDY WIJAYA H. BASO OPU H. NAWIR MUSRAB 85242257321 WIJAYA TEKULAU 81242887717 HJ. JUSMIARTI PURBA (0414) 21325 SUARDI 82187032707

1 2 3 4 5 6 7

CV. SAMA JAYA ADRIANTO JAYA, CV CV. EKA NOVYANI CV. NUSYIRWAN SINAR MAS CV. MARGA SEJAHTERA CV. POPPOLO JAYA

NITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR ADA KEGIATAN REHABILITASI SMPN 2 BONTOMATENE TAHUN ANGGARAN 2010

DAFTAR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN PENDAFTAR JABATAN DALAM PERUSAHAAN ALAMAT/ TELPON JL. PAHLAWAN NO. 104 BENTENG JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 15 A BENTENG JL. PAHLAWAN NO. 96 JL. KENARI NO. 5 BULUKUMBA JL. PENGHIBUR NO. 18
JL. MUH. TAHIR NO. 51 MAKASSAR

TANGGAL

JL. DR. MUCHTAR 17 BENTENG

KETUA PANITIA

SAID ABD. GANI, ST Nip. 19680803 200604 1 021

TANGGAL

KETERANGAN

PANITIA PENGADAAN BARAN KABUPATEN PADA KEGIATAN PENGADAA TAHUN

DAFTAR PERUSAHAAN

NO.

NAMA PERUSAHAAN

NAMA H. NAWIR MUSRAB

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

TORNADO INDAH, CV

CITA PERDANA, PT

H. NAWIR MUSRAB

NUSYIRWAN, CV

H. NAWIR MUSRAB

ENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR ATAN PENGADAAN MOBILER SMPN. 1 BONTOSIKUYU TAHUN ANGGARAN 2010

AR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN PENDAFTAR ALAMAT/ TELPON BORONG JATIE KEL. JALANJANG TANGGAL

JABATAN AM PERUSAHAAN

JL. SAM RATULANGI NO. 32 BULUKUMBA

JL. KENARI NO. 5 BULUKUMBA

KETUA PANITIA

SAID ABD. GANI, ST Nip. 19680803 200604 1 021

TANGGAL

KETERANGAN

PANITIA PENGADAAN BAR KABUPAT PADA KEGIATAN PENGADA TAH

DAFTAR PERUSAHA

NO.

NAMA PERUSAHAAN

NAMA NUR HASNI, S. Ag

JABATAN DALAM PERUSAHAAN

KARYA AULIA, CV

FAJAR SELATAN - SELATAN, CV

NUR ASMIN

MIFTAHUL, CV

BAHTIAR, SE

SURINDO UTAMA, CV

RB. SUBROTO

TIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR GIATAN PENGADAAN MOBILER SMKN. 1 BENTENG JAMPEA TAHUN ANGGARAN 2010

AFTAR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN PENDAFTAR ALAMAT/ TELPON BENTENG TANGGAL

JABATAN ALAM PERUSAHAAN

BENTENG

PARIANGAN

JL. AROEPPALA LR. 1 NO. 3 BENTENG

KETUA PANITIA

SAID ABD. GANI, ST Nip. 19680803 200604 1 021

NGGAL

KETERANGAN

PANITIA PENGADAAN BA KABUPAT PADA KEGIATAN PENG TAH

DAFTAR PERUSAHA

NO.

NAMA PERUSAHAAN

NAMA ANDI AGUS

JABATAN DALAM PERUSA

KARYA MUJUR, CV

BHAKTI UTAMA, CV

ANDI AGUS

BAHARI UTAMA, CV

ANDI AGUS

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR PADA KEGIATAN PENGADAAN MOBILER SMKN. 1 BENTENG TAHUN ANGGARAN 2010 DAFTAR PERUSAHAAN YANG MENGAMBIL DOKUMEN PENDAFTAR JABATAN DALAM PERUSAHAAN ALAMAT/ TELPON JL. R. SOEPRAPTO NO. 02 BENTENG TANGGAL

JL. MANGGA LR. 1 NO.

BENTENG

JL. MANGGA NO.

BENTENG

KETUA PANITIA

SAID ABD. GANI, ST Nip. 19680803 200604 1 021

TANGGAL

KETERANGAN