BAB I STATUS PASIEN IDENTITAS/BIODATA Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. K : 40 tahun : Islam : SD : IRT : Kp.

Pasir anta NO. RM : xxxxxx Nama suami Umur Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Jam : 22.47 : Tn. A. : 45 thn : Sunda : Islam : SD : Wiraswasta : Kp. Pasir anta

Suku bangsa : Sunda

Tanggal masuk dirawat : 12-08-2013 Tanggal pengkajian Dokter yang merawat : dr. Klinik kandungan A 1. DATA SUBYEKTIF KELUHAN UTAMA : Os. mengeluh sulit BAK sejak 4 bulan yang lalu : 12-08-2013

Cara masuk :IGD kebidanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Os. mengeluh sulit BAK sejak 4 bulan yang lalu, BAK sedikit-sedikit, disertai nyeri , BAB lancar, keluar darah dari jalan lahir sedikit-sedikit, kadang ada kadang tidak sejak 4 bulan yang lalu, keputihan ada kadang-kadang, mual tidak ada, muntah tidak ada, Os pernah berobat ke dr.X dan dikatakan mengalami kanker leher 2. rahim dan dianjurkan untuk kontrol ke RSUD. Riwayat Menstruasi : Umur menarche : 15 thn, Siklus Haid : 28hr , Lamanya Haid : 5 hr Dysmenorroe : disangkal 3 4. HPHT : Os lupa Riwayat Perkawinan : Sah. Kawin : 2 kali. Kawin I umur 16 tahun, Kawin II umur 17 tahun Riwayat kehamilan, Persalinan, nifas P3A0 Hidup 3

NO 1 2 3 5 6. 7. 8. 9. B 1.

Tgl. Tahun Lupa Lupa Lupa

Umur Tempat kehamilan Rumah Rumah Rumah 9 bulan 9 bulan 9 bulan

Jenis persalinan Spontan Spontan Spontan

Penolong JK/BBL Paraji Paraji Paraji Lupa Lupa Lupa

Kondisi anak saat ini Sehat Sehat Sehat

Riwayat Hamil Ini : Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung disangkal, Hipertensi disangkal, Operasi disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), DM (-), Kanker (-) Riwayat Psikososial : merokok, alkohol atau narkoba disangkal Riwayat KB : DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang , kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 100 x/menit regular isi cukup, Suhu : 36,5C, Pernafasan : 20 x/mnt Status Generalis : Kepala Mata Leher Toraks Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Ekstr. Atas Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-) : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-) : normochepal, Cholasma gravidarum (-), tampak pucat : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) : pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-) : Mamae simetris, areola hiperpigmentasi (-), tumor (-) : VF simetris (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : bunyi jantung I/II normal reguler, gallop (-), murmur (+) : status obstetri

2.

3.

Status Obstetri/Ginekologi a. Pemeriksaan luar: Abdomen 1) Inspeksi 2) Palpasi 3) Perkusi 4) Auskultasi b. Pemeriksaan dalam: 1) v/v 2) Portio 3) : tidak ada kelainan : teraba benjolan-benjolan kecil, permukaan tidak rata : Tidak ada pembukaan : datar, linea nigra (-), linea alba (-), bekas operasi (-) : lembut, TFU tidak teraba : Timpani di ke 4 kuadran abdomen : BU (+)

4.

Pemeriksaan Penunjang USG Pemeriksaan Urin Urin keton Urin Eritrosit Tes Kehamilan Hasil Lab : tanggal 12 08 2013 Pemeriksaan Darah Hb Hematokrit Trombosit Eritrosit Leukosit Nilai 7 23,4 684 3,12 9,8 Rujukan 12-16 gr/dl 37-47% 150-450 103/L 4,2-5,4.106/uL 4,8-10,8. 10 u/L Nilai + ++++ Rujukan Negatif

5. 6.

Diagnosis Susp Ca. Cerviks + Anemia PENATALAKSANAAN Informed Concent Infus RL Cek Lab rutin, lengkap Pasang DC Observasi KU, TTV Rencana USG Cross 4 labu

Follow Up 13-08-13 pukul 06.00 S : nyeri perut bagian bawah (+), keluar darah sedikit-sedikit (+) O: P : Transfusi darah sampai Hb > 10 gr/dl Biopsi cerviks KU : Sakit sedang, Kes : CM TD : 100/60 mmHg N : 68 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+)

A : Susp Ca Cerviks

Follow Up 14-08-13 pukul 06.00 S : nyeri perut bagian bawah (+), keluar darah sedikit-sedikit (+) O: P : Transfusi darah sampai Hb > 11 gr/dl Perbaikan KU Kalnex 3x500 mg KU : Sakit Sedang, Kes : CM TD : 100/60 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+)

A : Susp Ca Cerviks

Follow Up 15-08-13 pukul 06.00 S : nyeri perut (-), keluar darah sedikit-sedikit (+) O: P : Cek Hb > 11 gr/dl Asam traneksamat 3x500 mg KU : Baik, Kes : CM TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+)

A : Susp Ca Cerviks

Follow Up 16-08-13 pukul 06.00 S : keluar darah sedikit-sedikit (+) O: P : Transfusi darah sampai Hb > 11 gr/dl Asam Traneksamat 3x500 mg KU : Baik, Kes : CM TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+)

A : Susp Ca Cerviks stadium III B

Follow Up 17-08-13 pukul 06.00 S : nyeri perut bagian bawah (+), keluar darah sedikit-sedikit (+) O: P : Transfusi darah sampai Hb > 11 gr/dl Asam traneksamat 3 x 1 Asam mefenamat 3 x 500 mg KU : Baik, Kes : CM TD : 100/60 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+)

A : Susp Ca Cerviks stadium III B

Follow Up 18-08-13 pukul 06.00 S : keluhan (-) O: P : Transfusi darah sampai Hb > 11 gr/dl
6

KU : Baik, Kes : CM TD : 100/60 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+) Hb : 9,8 gr/dl

A : Susp Ca Cerviks stadium III B

Asam traneksamat 3 x 1 Asam mefenamat 3 x 500 mg Cek Hb post transfusi

Follow Up 19-08-13 pukul 06.00 S : nyeri perut bagian bawah (+), keluar darah sedikit-sedikit (+) O: P : Transfusi darah sampai Hb > 11 gr/dl Kalnex 3 x 1 Asam mefenamat 3 x 500 mg KU : Baik, Kes : CM TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+)

A : Susp Ca Cerviks stadium III B

Follow Up 20-08-13 pukul 06.00 S : nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang (+), keluar darah sedikit (+) O: P :
7

KU : Baik, Kes : CM TD : 120/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : Afebris C Abdomen : datar lembut DC (+) Hb : 11,5 gr/dl

A : Susp Ca Cerviks stadium III B

Cek Hb post transfusi darah sampai Hb > 11 gr/dl Kalnex 3 x 1 amp iv Asam mefenamat 3 x 500 mg Observasi

HASIL BIOPSI SERVIKS PATOLOGI ANATOMI Diterima tgl 14/08/13 Dijawab tgl 19/08/13 MAKROSKOPIS MIKROSKOPIS : keping-keping jaringan sebanyak 4 cc warna putih kecoklatan kenyal. : sediaan biopsi serviks tampak massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk

poligonal-bulat-oval yang tumbuh hiperplastis memadat dan sebagian kecil menyusun struktur kelenjar. Inti polimorfi, hiperkromatis sebagian vesikuler dan mitosis ditemukan. Sel-sel tumor berkelompok-kelompok dan telah menginvasi stroma jaringan ikat fibrokolagen yang bersebukan sel radang limfosit dan sel PMN disertai perdarahan KESIMPULAN PLANNING Staging Ca Serviks dengan konsultasi ke IPD, Radiologi Histerektomi : Adenosquamous Carsinoma pada Serviks.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Serviks Uterus Diagnosis tumor ganas pada serviks uterus tidaklah sulit, apa lagi kalau tingkatannya sudah agak lanjut. Yang menjadi persoalan ialah bagaimana mendeteksi sedini mungkin, yakni waktu tumor masih prainvasif telah dapat diketahui dalam tingkatan pramaligna. Dengan memperhatikan perubahan displastik dari epitel serviks (NIS ( Neoplasia Intraepitelial Serviks) I, II, III dan KIS (Karsinoma In Situ)), penanganan yang sederhana tetapi benar akan menghindarkan wanita itu dari karsinoma serviks (pencegahan sekunder). Memang pencegahan masih selalu lebih murah daripada pengobatan kanker yang sudah ada. Pencegahan primer tampaknya sulit dikerjakan, karena sebab biologik kanker serviks belum diketahui. Yang dapat disarankan ialah menghindari faktor eksogen/ekstrinsik yang memberi risiko untuk mengidap kanker leher rahim. Upaya pencegahan sekunder melalui usapan servikovaginal berkala dengan pengecatan Papanicolaou, biopsi terarah dengan sebelumnya memulas portio dengan sol. Lugoli di bawah bimbingan kolposkop, atau kuretase endoserviks sangat penting dan perlu dikuasai oleh setiap dokter puskesmas dan mereka yang bekerja di rumah sakit. Bilamana deteksi dini dapat diupayakan, sebenarnya tidak perlu wanita itu mati akibat kanker leher rahim. II.2. Kanker Serviks II.2.1 Definisi Kanker serviks adalah kanker primer serviks (kanalis servikalis dan/atau portio). Kanker serviks terbentuk sangat perlahan, dan dapat terjadi bertahuntahun dan terdeteksi awalnya dari kelainan pada sel sel serviks, yang disebut displasia melalui test Pap smear. Anatomi Rahim wanita

Leher rahim (serviks) adalah bagian bawah uterus (rahim). Rahim memiliki 2 bagian. Bagian atas, disebut tubuh rahim, adalah tempat di mana bayi tumbuh. Leher rahim, di bagian bawah, menghubungkan tubuh rahim ke vagina, atau disebut juga jalan lahir.

Gambar organ reproduksi wanita:

Kanker serviks ada 2 jenis. Jenis paling umum (80-90%) adalah karsinoma sel skuamosa, dan sisanya adalah tipe adenokarsinoma (dimulai pada sel-sel kelenjar yang membuat lendir). Jenis lainnya (seperti melanoma, sarkoma, dan limfoma) yang paling sering terjadi di bagian lain dari tubuh. II.2.2 Epidemiologi Di antara tumor ganas ginekologik, kanker serviks uterus masih menduduki peringkat pertama di Indonesia. Setiap hari, ditemukan 40-45 kasus baru dengan jumlah kematian mencapai 20-25 orang. Sementara jumlah wanita yang berisiko mengidap kanker serviks mencapai 48 juta orang. Kanker serviks merupakan salah satu jenis kanker yang menjadi ancaman bagi wanita di Indonesia. Diperkirakan setiap 1 jam, seorang wanita meninggal akibat kanker serviks di Indonesia. Sementara di Jakarta, setiap tiga hari, ada dua wanita yang meninggal karenanya.

10

Menurut Ketua Yayasan Kanker Indonesia (YKI) Pusat Nila Moeloek, meskipun sekarang semakin banyak orang terdeteksi kanker serviks, namun mereka terdeteksi dalam tingkat perkembangan sel kanker yang lebih dini. Kondisi ini berbeda dengan sekitar empat tahun lalu, di mana banyak perempuan terdeteksi sudah dalam stadium lanjut. Kanker serviks non-invasif prevalensi kejadiannya adalah sekitar 4 kali lebih umum daripada jenis kanker serviks yang invasif. Pengobatan kanker serviks pada tahap awal/dini, peluang kesembuhannya besar. Kanker serviks cenderung terjadi pada wanita paruh baya. Kebanyakan kasus ditemukan pada wanita yang dibawah 50 tahun. Ini jarang terjadi pada wanita muda (usia 20 tahunan). Banyak wanita tidak tahu bahwa ketika lanjut usia, mereka masih berisiko terkena kanker serviks. II.2.3. Etiologi Hingga saat ini belum diketahui apa penyebab pasti kanker serviks. Namun demikian para ahli percaya faktor-faktor risiko dibawah ini dapat meningkatkan peluang terjadinya kanker serviks: Infeksi Virus Human Papilloma (HPV) Kanker serviks disebabkan oleh infeksi Human Papiloma Virus (HPV). Virus ini sebagian besar menular lewat hubungan seksual, namun pada kasus yang jarang, bisa juga terinfeksi karena pola hidup yang kurang bersih. Gejalanya disertai keputihan, sedangkan kanker ovarium dan kanker rahim tidak. HPV ada bermacam jenis. HPV 16 dan 18 merupakan penyebab utama pada 70 % kasus kanker serviks di dunia. Sedangkan HPV 6 dan 11 adalah penyebab utama kutil kelamin. Virus HPV berisiko rendah dapat menimbulkan penyakit kutil kelamin (genital ward) yang dapat sembuh dengan sendirinya dengan kekebalan tubuh. Namun pada Virus HPV berisiko tinggi, seperti tipe 16, 18, 31, 33 and 45, virus ini dapat mengubah permukaan sel-sel vagina menjadi tidak normal. Bila tidak segera diobati, infeksi Virus HPV ini dalam jangka panjang dapat menyebabkan terbentuknya sel-sel pra kanker serviks.

11

Melakukan hubungan seks tidak aman terutama pada usia muda atau memiliki banyak pasangan seks, memungkinkan terjadinya infeksi virus HPV. Tiga dari empat kasus baru infeksi virus HPV menyerang wanita muda (usia 15-24 tahun). Infeksi Virus HPV dapat terjadi dalam 2-3 tahun pertama mereka aktif secara seksual. Pada usia remaja (12-20 tahun) organ reproduksi wanita sedang aktif berkembang. Rangsangan penis/sperma dapat memicu perubahan sifat sel menjadi tidak normal, terutama jika terjadi luka saat berhubungan seksual dan kemudian akan terinfeksi Virus HPV. Sel abnormal inilah yang berpotensi tinggi menyebabkan kanker serviks. Untuk menangkal terjadinya kanker serviks, sejak tahun 2006 sudah ditemukan vaksin terhadap HPV penyebab kanker serviks, yaitu HPV 16 dan 18. Sedangkan vaksin untuk HPV jenis lainnya sedang dalam tahap penelitian. Vaksin ini hanya bekerja efektif jika tubuh belum terinfeksi virus. Sayangnya, infeksi HPV seringkali tidak menimbulkan gejala dan baru menyebabkan kanker setelah 10 - 17 tahun kemudian. Ketika terdeteksi pun seringkali sudah memasuki stadium lanjut yang lebih sulit diobati. Oleh karena itu, pemberian vaksin idealnya dilakukan ketika wanita belum aktif secara seksual. Faktor Risiko Lainnya Penyebab Kanker Serviks Merokok: Wanita perokok memiliki kemungkinan dua kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan non-perokok. Rokok mengandung banyak zat beracun yang dapat menyebabkan kanker paru. Zat-zat berbahaya ini dibawa ke dalam aliran darah ke seluruh tubuh ke organ lain juga. Produk sampingan (by-products) rokok seringkali ditemukan pada mukosa serviks dari para wanita perokok. Infeksi HIV: Infeksi virus HIV (human immunodeficiency virus), penyebab AIDS juga dapat meningkatkan risiko kanker serviks. Memiliki HIV membuat sistem kekebalan tubuh wanita lemah, sehingga kurang dapat memerangi infeksi virus HPV. Infeksi Klamidia: Bakteri klamidia umum menyerang organ vital wanita dan menyebar melalui hubungan seksual. Biasanya diperlukan test untuk mengetahui infeksi klamidia ini. Beberapa riset menemukan bahwa wanita yang memiliki sejarah atau infeksi saat ini berada dalam risiko kanker serviks lebih tinggi. Infeksi dalam jangka panjang juga dapat menyebabkan masalah serius lainnya.

12

Diet: Apa yang dimakan juga dapat berperan. Diet rendah sayuran dan buah-buahan dapat dikaitkan dengan meningkatnya risiko kanker seviks. Juga, wanita yang obes/gemuk berada pada tingkat risiko lebih tinggi. Pil KB: Penggunaan pil KB dalam jangka panjang dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker serviks. Riset menemukan bahwa risiko kanker serviks meningkat sejalan dengan semakin lama wanita tersebut menggunakan pil kontrasepsi tersebut dan cenderung menurun pada saat pil di-stop. Memiliki Banyak Kehamilan: Wanita yang menjalani 3 atau lebih kehamilan utuh memiliki peningkatan risiko kanker serviks. Tidak ada yang tahu mengapa ini dapat terjadi. Hamil pertama di usia muda: Wanita yang hamil pertama pada usia dibawah 17 tahun hampir selalu 2x lebih mungkin terkena kanker serviks di usia tuanya, daripada wanita yang menunda kehamilan hingga usia 25 tahun atau lebih tua. Penghasilan rendah: Wanita yang kurang mampu dari segi ekonomi berada pada tingkat risiko kanker serviks yang lebih tinggi. Ini mungkin karena mereka tidak mampu untuk memperoleh perawatan kesehatan yang memadai, seperti test Pap smear secara rutin. DES (diethylstilbestrol): DES adalah obat hormon yang pernah digunakan antara tahun 1940-1971 untuk beberapa wanita yang berada dalam bahaya keguguran. Anakanak wanita dari para wanita yang menggunakan obat ini, ketika mereka hamil berada dalam risiko terkena kanker serviks dan vagina sedikit lebih tinggi. Riwayat Keluarga: Kanker serviks dapat berjalan dalam beberapa keluarga. Bila Ibu atau kakak perempuan memiliki kanker serviks, risiko terkena kanker ini bisa 2 atau 3x lipat dari orang lain yang bukan. Ini mungkin karena wanita-wanita ini kurang dapat memerangi infeksi HPV daripada wanita lain pada umumnya. II.2.4. Gejala Kanker Serviks

13

Perubahan prekanker pada serviks biasanya tidak menimbulkan gejala dan perubahan ini tidak terdeteksi kecuali jika wanita tersebut menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear.

Gejala biasanya baru muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan di sekitarnya. Pada saat ini akan timbul gejala berikut:
o

Perdarahan vagina yang abnormal, terutama diantara 2 menstruasi, setelah melakukan hubungan seksual dan setelah menopause Menstruasi abnormal (lebih lama dan lebih banyak) Keputihan yang menetap, dengan cairan yang encer, berwarna pink, coklat, mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.

o o

Gejala dari kanker serviks stadium lanjut:

o o o o

Nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, kelelahan Nyeri panggul, punggung atau tungkai Dari vagina keluar air kemih atau tinja Patah tulang (fraktur).

II.2.5. Diagnosa Kanker Serviks 1. Pap smear Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker servikspun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai 18 tahun, sebaiknya menjalani Pap smear secara teratur yaitu 1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, Pap smear bisa dilakukan 1 kali/2-3tahun.

14

Hasil pemeriksaan Pap smear menunjukkan stadium dari kanker serviks: Normal Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas) Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas) Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar) Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam atau ke organ tubuh lainnya). 2. Biopsi Punch/Cone Biopsi Biopsi kerucut/cone (juga disebut konisasi) adalah biopsi di mana sepotong jaringan yang berbentuk kerucut besar diambil dari leher rahim dengan menggunakan prosedur eksisi elektrosurgikal melingkar atau prosedur biopsi kerucut pisau dingin. Prosedur biopsi kerucut dapat digunakan sebagai pengobatan lesi prakanker dan kanker dini. Biopsi punch adalah biopsi yang dilakukan dengan menggunakan pukulan. Sebuah alat digunakan untuk memotong dan menghapus piringan jaringan. Biopsi punch dapat dilakukan untuk membuat diagnosis keganasan tertentu.

15

3. Kolposkopi (pemeriksaan serviks dengan lensa pembesar) Kolposkopi (juga disebut biopsi kolposkopi) adalah sebuah prosedur yang menggunakan instrumen dengan lensa pembesar, disebut kolposkop, untuk memeriksa leher rahim apakah ada kelainan. Jika jaringan abnormal ditemukan, biopsi biasanya dilakukan.

4. Test Schiller Test Schiller adalah aplikasi larutan yodium di leher rahim. Yodium diambil olehglikogen dalam epitel vagina normal, memberikan warna cokelat. Daerah yang kurang glikogen akan berwarna putih atau kuning keputihan, dan mungkin menunjukkanleukoplakia (lesi putih) atau jaringan kanker. Meskipun test ini tidak mendiagnostik kanker tetapi dapat membantu dalam memilih lokasi yang tepat untuk biopsi.
16

Untuk membantu menentukan stadium kanker, dilakukan beberapa pemeriksan berikut:

Sistoskopi: tabung tipis berlensa cahaya dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui uretra untuk mengetahui apakah kanker telah berkembang ke daerah ini. Sample biopsy juga bisa diambil sekaligus. Cystoscopy memerlukan anestesi bius total.

Sigmoidoskopi/Proktoskopi: tabung tipis terang digunakan untuk memeriksa penyebaran kanker serviks ke area anus. Pemeriksaan panggul: (di bawah anestesi) untuk mengetahui apakah kanker telah menyebar melampaui daerah leher rahim. Screening tulang dan hati Barium enema. Rontgen dada Urografi intravena

Sesudah Test: Penentuan Stadium Kanker Serviks Dari hasil pemeriksaan diatas digunakan untuk mengetahui ukuran tumor, seberapa dalam tumor telah menginvasi serta kemungkinan penyebaran kanker serviks ke kelenjar getah bening atau organ yang jauh (metastasis). Ada 2 sistem yang digunakan pada umumnya untuk memetakan stadium kanker serviks, yaitu sistem FIGO (Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri) dan sistem TNM Kanker, keduanya sangat mirip. Kedua pemetaan ini mengelompokkan kanker serviks berdasarkan 3 faktor: ukuran/besar tumor (T), apakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening (N) dan apakah telah menyebar ke tempat jauh (M). Dalam sistem AJCC, stadium menggunakan angka Romawi 0 s/d IV (0-4). Secara umum, angka yang lebih rendah menunjukkan semakin kecil kemungkinan kanker telah menyebar. Angka yang lebih tinggi, seperti stadium IV (4) menunjukkan kanker yang lebih serius.
o

Stadium 0 (Carsinoma in Situ): Sel-sel kanker serviks hanya ditemukan di lapisan terdalam leher rahim Stadium I: kanker ditemukan pada leher rahim saja. Stadium II: kanker telah menyebar di luar leher rahim tetapi tidak ke dinding panggul atau sepertiga bagian bawah vagina.
17

o o

Stadium III: kanker serviks telah menyebar ke sepertiga bagian bawah vagina, mungkin telah menyebar ke dinding panggul, dan/atau telah menyebabkan ginjal tidak berfungsi Stadium IV: kanker serviks telah menyebar ke kandung kemih, rektum, atau bagian lain dari tubuh (paru-paru, tulang, liver, dan lain-lain)

18

19

II.2.6. Pencegahan Ada 2 cara untuk mencegah kanker serviks. Cara pertama adalah menemukan, kemudian mengobati pra-kanker serviks, dan yang kedua adalah mencegah terjadinya pra-kanker serviks. Cara yang paling umum untuk mencegah kanker serviks adalah dengan melakukan pemeriksaan berkala melalui test Pap smear ataupun test IVA.

20

Test Pap Smear: dinamakan sesuai dengan penemunya, Dr. George Papanicolaou (18831962) dari Yunani. Test ini digunakan menyingkapkan apakah ada infeksi, radang, atau selsel abnormal dalam serviks (leher rahim). Test Pap smear dapat dilakukan di RS, klinik dokter kandungan ataupun laboratorium terdekat. Prosedurnya cepat (hanya memerlukan waktu beberapa menit) dan tidak menimbulkan rasa sakit. Test Pap smear dapat dilakukan bila pasien tidak dalam keadaan haid ataupun hamil. Untuk hasil terbaik, sebaiknya tidak berhubungan intim minimal 3 hari sebelum pemeriksaan. Prosedur Test Pap Smear:

1. : Masukkan (alat) speculum ke dalam liang vagina untuk menahan dinding vagina tetap terbuka. 2. : Cairan/lendir rahim diambil dengan mengusapkan (alat) spatula. 3. : Usapan tersebut kemudian dioleskan pada obyek-glass 4. : Sample siap dibawa ke laboratorium patologi untuk diperiksa. Jenis-Jenis Test Pap Smear: 1. Test Pap smear konvensional: lihat gambar diatas. 2. Thin prep Pap: biasanya dilakukan bila hasil test Pap smear konvensional kurang baik/kabur. Sample lendir diambil dengan alat khusus (cervix brush), bukan dengan spatula kayu dan hasilnya tidak disapukan ke object-glass, melainkan disemprot cairan khusus untuk memisahkan kontaminan, seperti darah dan lendir sehingga hasil pemeriksaan lebih akurat. 3. Thin prep plus test HPV DNA: dilakukan bila hasil test Pap smear kurang baik. Sampel diperiksa apakah mengandung DNA virus HPV.
21

Pemeriksaan Panggul vs Test Pap Smear Banyak orang sering rancu antara pemeriksaan panggul vs test Pap smear, mungkin karena kedua hal ini sering dilakukan pada saat bersamaan. Pemeriksaan panggul adalah bagian dari perawatan kesehatan rutin seorang wanita. Selama pemeriksaan ini, pemeriksa akan melihat dan merasakan organ reproduksi. Beberapa wanita berpikir bahwa mereka tidak perlu pemeriksaan panggul setelah mereka berhenti memiliki anak. Hal ini tidak benar. Pemeriksaan panggul dapat membantu menemukan penyakit pada organ kewanitaan. Tapi hal itu tidak akan menemukan kanker serviks pada stadium awal. Untuk itu, test Pap smear diperlukan. Test Pap smear sering dilakukan sesaat sebelum pemeriksaan panggul. Alternatif lain Test Pap Smear : Metode IVA Untuk deteksi dini kanker serviks, selain test Pap Smear, metoda lain yang dapat menjadi pilihan adalah IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat). IVA digunakan untuk mendeteksi abnormalitas sel serviks Pasien setelah mengoleskan larutan asam asetat (asam cuka3-5%) pada leher rahim. Asam asetat menegaskan dan menandai lesi pra-kanker dengan perubahan warna agak keputihan (acetowhite change). Hasilnya dapat diketahui saat itu juga atau dalam waktu 15 menit. Metode IVA mengandung kelebihan dibanding test Pap smear, karena sangat sederhana (dapat dilakukan di Puskesmas), hasilnya cukup sensitif dan harganya amat terjangkau. Berbeda dengan test Pap smear, pemeriksaan dengan metode IVA juga dapat dilakukan kapan saja, termasuk saat menstruasi, saat asuhan nifas atau paska keguguran. Bila hasilnya bagus, kunjungan ulang untuk test IVA adalah setiap 5 tahun.

Gambar: Berbagai hasil test IVA

22

II.2.7. Pengobatan Kanker Serviks Standar pengobatan kanker serviks meliputi terapi: operasi pengangkatan, radioterapi, dan kemoterapi. Pengobatan kanker serviks tahap pra kanker-stadium 1A adalah dengan: histerektomi (operasi pengangkatan rahim). Bila pasien masih ingin memiliki anak, metode LEEP (Loop electrosurgical Prosedur eksisi), yang menghilangkan bagian yang sakit pada serviks atau cone biopsy dapat menjadi pilihan. Pengobatan kanker serviks stadium IB dan IIA adalah dengan:

Bila ukuran tumor <4cm: radikal histerektomi ataupun radioterapi dengan/tanpa kemo Bila ukuran tumor >4cm: radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, ataupun kemo berbasis cisplatin dilanjutkan dengan histerektomi Pengobatan kanker serviks stadium lanjut (IIB-IVA) adalah dengan radioterapi maupun kemoterapi berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut (IVB), dapat dipertimbangkan kemoterapi dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin. Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuan pengobatan kanker serviks adalah untuk mengangkat atau menghancurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Kadang-kadang pengobatan ditujukan untuk mengurangi gejala-gejala. Hal ini disebut perawatan paliatif. Faktor-faktor lain yang mungkin berdampak pada keputusan pengobatan pasien termasuk usia, kesehatan secara keseluruhan, dan preferensi pasien sendiri.

Operasi Pengangkatan Kanker Serviks Ada beberapa jenis operasi pengangkatan kanker serviks. Beberapa melibatkan pengangkatan rahim (histerektomi), yang lainnya tidak. Berikut ini adalah jenis-jenis operasi yang umum digunaan: Cryosurgery Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan ke dalam vagina dan pada leher rahim. Ini membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukan mereka. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ada di dalam leher rahim (stadium 0), tapi bukan kanker invasif yang telah menyebar ke luar leher rahim.

23

Bedah Laser Sebuah sinar laser digunakan untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil dari jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya digunakan sebagai pengobatan untuk kanker serviks pra-invasif (stadium 0). Konisasi Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan diangkat dari leher rahim. Hal ini dilakukan dengan menggunakan pisau bedah atau laser atau menggunakan kawat tipis yang dipanaskan oleh listrik (prosedur ini disebut LEEP atau LEETZ). Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal (0 atau I). Hal ini jarang digunakan sebagai satu-satunya pengobatan kecuali untuk wanita dengan kanker serviks stadium dini yang mungkin ingin memiliki anak. Setelah biopsi, jaringan (berbentuk kerucut) diangkat untuk diperiksa di bawah mikroskop. Jika batas tepi dari kerucut itu mengandung kanker atau pra-sel kanker, pengobatan lebih lanjut akan diperlukan untuk memastikan bahwa seluruh selsel kankernya telah diangkat. Histerektomi Histerektomi sederhana: Rahim diangkat, tetapi tidak mencakup jaringan yang berada di dekatnya. Baik vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi di bagian depan perut (perut) atau melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Histerektomi umum digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium awal (I). Hal ini juga digunakan untuk stadium pra-kanker serviks (0), jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi. Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul: pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, bagian atas vagina yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Operasi ini paling sering dilakukan melalui pemotongan melalui bagian depan perut dan kurang sering melalui vagina. Setelah operasi ini, seorang wanita tidak bisa menjadi hamil. Sebuah histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul adalah pengobatan yang umum digunakan untuk kanker serviks stadium I, dan lebih jarang juga digunakan pada beberapa kasus stadium II, terutama pada wanita muda.

24

Dampak seksual dari histerektomi: Setelah histerektomi, seorang wanita masih dapat merasakan kenikmatan seksual. Seorang wanita tidak memerlukan rahim untuk mencapai orgasme. Jika kanker telah menyebabkan rasa sakit atau perdarahan, meskipun demikian, operasi sebenarnya bisa memperbaiki kehidupan seksual seorang wanita dengan cara menghentikan gejala-gejala ini. Trachelektomi Sebuah prosedur yang disebut trachelectomy radikal memungkinkan wanita muda tertentu dengan kanker stadium awal untuk dapat diobati dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini melibatkan pengangkatan serviks dan bagian atas vagina dan meletakkannya pada jahitan berbentuk seperti kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim di dalam rahim. Kelenjar getah bening di dekatnya juga diangkat. Operasi ini dilakukan baik melalui vagina ataupun perut. Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat memiliki kehamilan jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caesar. Dalam sebuah penelitian, tingkat kehamilan setelah 5 tahun lebih dari 50%, namun risiko keguguran lebih tinggi daripada wanita normal pada umumnya. Risiko kanker kambuh kembali sesudah pendekatan ini cukup rendah. Ekstenterasi Panggul Selain mengambil semua organ dan jaringan yang disebutkan di atas, pada jenis operasi ini: kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar juga diangkat. Operasi ini digunakan ketika kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan sebelumnya.

25

Diperlukan waktu lama, 6 bulan atau lebih, untuk pulih dari operasi ini. Beberapa mengatakan butuh waktu sekitar 1-2 tahun untuk benar benar menyesuaikan diri dengan perubahan radikal ini. Namun wanita yang pernah menjalani operasi ini tetap dapat menjalani kehidupan bahagia dan produktif. Radioterapi untuk Kanker Serviks Radioterapi adalah pengobatan kanker serviks dengan sinar berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh sel-sel kanker ataupun menyusutkan tumornya. Sebelum radioterapi dilakukan, biasanya pasien akan menjalani pemeriksaan darah untuk mengetahui apakah pasien menderita Anemia. Penderita kanker serviks yang mengalami perdarahan pada umumnya menderita Anemia. Untuk itu, transfusi darah mungkin diperlukan sebelum radioterapi dijalankan. Pada kanker serviks stadium awal, diberikan radioterapi (external maupun internal). Kadang radioterapi juga diberikan sesudah pembedahan. Seringkali dilakukan kombinasi terapi (radioterapi dan kemoterapi) untuk mengobati kanker serviks yang berada antara stadium IB hingga IVA. Yaitu, antara lain bila ukuran tumornya lebih besar dari 4 cm atau bila kanker ditemukan telah menyebar ke jaringan lainnya (di luar serviks), misalnya ke kandung kemih atau usus besar. Radioterapi ada 2 jenis, yaitu radioterapi eksternal dan radioterapi internal. Radioterapi eksternal berarti sinar X diarahkan ke tubuh Pasien (area panggul) melalui sebuah mesin besar. Sedangkan radioterapi internal berarti suatu bahan radioaktif ditanam ke dalam rahim/leher rahim Pasien selama beberapa waktu untuk membunuh sel-sel kankernya. Salah satu metode radioterapi internal yang sering digunakan adalah brachytherapy. Brachytherapy untuk Kanker Serviks Brachytherapy telah digunakan untuk mengobati kanker serviks sejak awal abad ini. Pengobatan yang ini cukup sukses untuk mengatasi keganasan di organ kewanitaan. Baik radium dan cesium telah digunakan sebagai sumber radioaktif untuk memberikan radiasi internal. Sejak tahun 1960-an di Eropa dan Jepang, mulai diperkenalkan sistem HDR (high dose rate) brachytherapy. HDR brachytherapy diberikan hanya dalam hitungan menit. Untuk mencegah komplikasi potensial dari HDR brachytherapy, maka biasanya HDR brachytherapy diberikan dalam beberapa insersi. Untuk pasien kanker serviks, standar perawatannya adalah 5 insersi.

26

Waktu dimana aplikator berada di saluran kewanitaan (vagina, leher rahim dan/atau rahim) untuk setiap insersi adalah sekitar 2,5 jam. Untuk pasien kanker endometrium yang menerima brachytherapy saja atau dalam kombinasi dengan radioterapi external, maka diperlukan total 2 insersi dengan masing-masing waktu sekitar 1 jam. Keuntungan HDR brachytherapy adalah antara lain: pasien cukup rawat jalan, ekonomis, dosis radiasi bisa disesuaikan, tidak ada kemungkinan bergesernya aplikator. Yang cukup memegang peranan penting bagi kesuksesan brachytherapy adalah pengalaman dokter yang menangani.

Efek Samping Radioterapi, antara lain:

Kelelahan Sakit maag Sering ke belakang (diare) Mual Muntah Perubahan warna kulit (seperti terbakar) Kekeringan atau bekas luka pada vagina yang menyebabkan senggama menyakitkan Menopause dini Masalah dengan buang air kecil Tulang rapuh sehingga mudah patah tulang Rendahnya jumlah sel darah merah (anemia)

27

Rendahnya jumlah sel darah putih Pembengkakan di kaki (disebut lymphedema)

Seringkali ada pengobatan atau metode lain yang akan membantu. Karena merokok meningkatkan efek samping radioterapi, jika Pasien merokok maka Pasien harus segera berhenti. Kemoterapi untuk Kanker Serviks Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obatobatan diberikan melalui infuse ke pembuluh darah atau melalui mulut. Setelah obat masuk

28

ke aliran darah, mereka menyebar ke seluruh tubuh. Kadang-kadang beberapa obat diberikan dalam satu waktu. Kemoterapi dapat menyebabkan efek samping. Efek samping ini akan tergantung pada jenis obat yang diberikan, jumlah/dosis yang diberikan, dan berapa lama pengobatan berlangsung. Efek samping bisa termasuki:

Sakit maag dan muntah (berikan obat mual/muntah) Kehilangan nafsu makan Kerontokan rambut jangka pendek Sariawan Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi (kekurangan sel darah putih) Pendarahan atau memar bila terjadi luka (akibat kurang darah) Sesak napas (dari rendahnya jumlah sel darah merah) Kelelahan Menopause dini Hilangnya kemampuan menjadi hamil (infertilitas)

Sebagian besar efek samping (kecuali untuk menopause dan ketidaksuburan) berhenti ketika pengobatan selesai. Jika Pasien memiliki masalah dengan efek samping, pasien harus kontrol ke dokter, karena seringkali ada cara untuk membantu. Pemberian kemoterapi pada saat yang sama seperti radioterapi dapat meningkatkan prospek kesembuhan pasien, tetapi dapat memberikan efek samping yang lebih buruk. Pra Kanker Serviks Yang dimaksud dengan pra-kanker servik (Displasia Servik) adalah ketika hasil test Pap Smear menunjukkan adanya sel-sel abnormal pada permukaan leher rahim (servik) di bawah mikroskop. Walaupun memerlukan waktu lebih dari 10 tahun sebelum berubah menjadi kanker servik, hal ini perlu diwaspadai. Karena bila displasia servik ditangani secara dini, dapat mencegah terjadinya kanker servik di kemudian hari. Kondisi pra-kanker servik (displasia servik) ini digambarkan dengan menggunakan istilah Squamous Intraepithelial Lesion (SIL), yang biasanya dinilai sebagai berikut: * Low-grade (LSIL) * High-grade (HSIL)
29

* Mungkin kanker (ganas) Bila hasil test Pap Smear kurang baik, disarankan dilakukannya test HPV DNA ataupun biopsy untuk melihat tanda-tanda kanker servik. Displasia yang terlihat pada biopsi leher rahim menggunakan istilah cervical Intraepithelial neoplacia(CIN), dan dikelompokkan menjadi tiga kategori: * CIN I - displasia ringan * CIN II - moderat hingga displasia ditandai (marked displacia) * CIN III - displasia berat hingga pra-kanker servik

Penyebab Pra-Kanker Servik Sebagian besar kasus displasia servik terjadi pada wanita usia 25 - 35, meskipun dapat berkembang pada usia berapa pun. Hampir semua kasus displasia servik atau kanker servik disebabkan oleh virus HPV yang ditularkan melalui hubungan seksual. Hal-hal yang dapat meningkatkan risiko terjadinya displasia servik: - wanita yang aktif secara seksual sebelum usia 18 tahun
30

- melahirkan sebelum usia 16 tahun - memiliki banyak pasangan seksual - menggunakan obat-obat yang menekan daya tahan tubuh (immunosuppressant) - merokok Pengobatan Pra-Kanker Servik Tanpa pengobatan, 30 - 50% kasus displasia servik parah dapat menjadi kanker servik invasif. Risiko kanker servik lebih rendah untuk displasia ringan. Pengobatan tergantung pada tingkat displasia. Displasia servik ringan (LSIL atau CIN I) mungkin akan hilang dengan sendirinya. Pasien hanya perlu mengulang test Pap smear setiap 3 - 6 bulan. Jika berulang selama 2 tahun, pengobatan biasanya dianjurkan. Pengobatan untuk displasia servik sedang sampai parah atau displasia servik ringan yang berulang bisa meliputi: * Cryosurgery * Electrocauterization * Penguapan laser untuk menghancurkan jaringan abnormal * LEEP prosedur menggunakan electrocauter untuk mengangkat jaringan abnormal * Operasi untuk mengangkat jaringan abnormal (cone biopsy) Amat jarang, histerektomi (operasi pengangkatan rahim) dilakukan. Wanita dengan displasia servik harus konsisten melakukan follow-up, setiap 3 sampai 6 bulan. Pencegahan Pra-Kanker Servik Vaksinasi HPV dapat dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya pra-kanker servik. Gadis yang menerima vaksinasi HPV sebelum mereka menjadi aktif secara seksual dapat menurunkan risiko mereka terkena kanker servik sebesar 70%. Tersedia vaksin untuk HPV, yang dikeluarkan dengan merk dagang Gardasil (Merck & Co) dan Cervarix (GlaxosmithKline). Vaksin HPV dibuat dari protein kulit luar virus HPV, tidak mengandung bahan infeksius, tidak mengandung thimerosal, dan dengan efek samping minimal. Gardasil berisi protein HPV serotype 6, 11, 16, dan 18. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe penyebab kanker serviks terbanyak, sedangkan tipe 6 dan 11 merupakan tipe penyebab terbanyak kutil (warts) di area genital. Vaksin ini melindungi dengan tingkat efektivitas

31

sampai 100% terhadap tipe 16 dan 18, dan tingkat efektivitas 99% terhadap tipe 6 dan 11. Cervarix berisi protein HPV serotype 16 dan 18 dan diklaim memiliki efek perlindungan sampai dengan 100% dan efektif sampai 4 tahun. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali dalam waktu 6 bulan. Pengulangan vaksin (booster) masih diteliti apakah diperlukan atau tidak. Perlu diingat bahwa kedua vaksin ini hanya melindungi dari jenis penyebab kanker serviks tipe 16 dan 18, sedangkan masih ada tipe lain dari virus HPV yang dapat menyebabkan kanker serviks pada wanita, jadi tetap diperlukan pemeriksaan berkala ( pap smear) untuk wanita terutama yang sedang aktif secara seksual. Vaksin diberikan untuk wanita usia 9-26 tahun. Wanita yang belum pernah berhubungan seksual akan memiliki keuntungan lebih (perlindungan penuh) sewaktu diberikan vaksin. Selain itu, untuk mencegah terjadinya kanker servik, sebaiknya: * Jangan merokok * Lakukan praktek monogami * Gunakan kondom selama hubungan seksual * Tidak melakukan hubungan seksual, hingga setidaknya berusia 18 tahun atau lebih

DAFTAR PUSTAKA Cunningham, F. Gary, dkk. 2010. Williams Obstetrics Ed.23. USA: Mc Grawhill. Prawirohardjo, S. 2012. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Prawirohardjo, S. 2012. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Abdullah, Rozi. Ca Serviks. Available from: http://bukusakudokter.org/2012/11/07/caserviks/
32

American Cancer Society. Cervical Cancer: Prevention and Early Detection. Available from: http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/moreinformation/cervicalcancerprevention andearlydetection/cervical-cancer-prevention-and-early-detection-what-is-cervicalcancer Cancerquest. Cervical Cancer. Available from: http://www.cancerquest.org/cervical-canceroverview.html?gclid=CLes1O3QgbkCFWJS4godqXAAtgKamus Kesehatan. Available from: http://kamuskesehatan.com/ Detik Health. Available from: http://health.detik.com/read/2013/03/10/120437/2190576/763/tiap-jam-1-wanita-diindonesia-meninggal-karena-kanker-serviksKanker Serviks (Kanker Leher Rahim/Cervical Cancer). Available from: http://www.cancerhelps.com/kankerserviks.htm Kiddie Care Centre. Vaksin HPV. Available from: http://www.kiddiecarecentre.com/imunisasi/vaksin-hpv.html Medscape News. The New FIGO Staging for Carcinoma of the Vulva, Cervix, Endometrium, and Sarcomas. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/722721 Medscape Reference. Cervical Cancer Staging. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2006486-overview WebMD. Cervical Cancer Health Center. Available from: http://www.webmd.com/cancer/cervical-cancer/cervical-cancer-topic-overview

33

34

35