1 Pasien Bayi Resep Awal Kelengkapan Resep

a b c d e f g h i j k l m n o p q
Praktek/ Rumah : Jl.Tata SuryaIII/15 Malang 0341 96484 Sore 16.00-20.00 WIB Malang, 1Oktober 2011 R/ Tisacef mg 100/5cc Flurin 1/5 tab/5cc Syr simplex ad cc 50 S 2 dd cth I p.c Hari Praktek : Senin- Jumat Pagi 07.00-09.00 WIB

Resep Baru
dr.L SIP : 207 121 0031

x x x

R/ Mucohexin 1/5 tab/5cc Trilac 1/5 tab/5cc syr simplex ad cc 50 S 3 dd cth I

R/ Apialys drop fl No. I S I dd 0,3 ml

Pro Umur Alamat : By.Zilvana :8 bulan : Malang BB : 9 kg

Keterangan :
a. b. c. d. e. f. Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter No. Telepon Hari dan jam praktek Nama kota resep dibuat g. h. i. j. k. l. Tanggal resep Tanda R/ (Recipe) Nama Obat/ bahan BSO/Bentuk yang dikehendaki Jumlah Obat / bahan Aturan pakai m. n. o. p. q. Nama penderita Umur penderita Berat badan penderita Alamat penderita Tanda tangan/ paraf dokter

Pasien Balita

2 Resep Awal Kelengkapan Resep

a b c d e f g h i j k l m n o p q
Dr.D SIP : 207 121 0031 Praktek/ Rumah : Jl.Tata SuryaIII/15 Malang 0341910111 Sore 16.00-20.00 WIB Malang, 23Oktober 2011 R/ Amoxan syr 125 mg/5ml S. 3 dd cth I p.c fl No.I Hari Praktek : Senin- Jumat Pagi 07.00-09.00 WIB

Resep Baru

x X X X

R/ Proris syr 100mg/5ml fl No.I S. p.r.n 3-4 dd cth I h p.c

Pro Umur Alamat : An.Kalinda :2 tahun : Dinoyo BB: 14 kg

Keterangan :
a. b. c. d. e. f. Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter No. Telepon Hari dan jam praktek Nama kota resep dibuat g. h. i. j. k. l. Tanggal resep Tanda R/ (Recipe) Nama Obat/ bahan Jumlah Obat / bahan Bentuk yang dikehendaki Aturan pakai m. n. o. p. q. Nama penderita Umur penderita Berat badan penderita Alamat penderita Tanda tangan/ paraf dokter

Pasien Remaja

3 Resep Awal Kelengkapan Resep

a b c d e f g h i j k l m n o p q
Praktek/ Rumah : Tata Surya II/24 Malang 0341 567890 Sore 16.00-20.00 WIB Malang, 23Oktober 2011 R/ Bufamoxy tab 500 mg N0. XV S. 3 dd tab I d.c Hari Praktek : Senin- Jumat Pagi 07.00-09.00 WIB

Resep Baru
Dr.D SIP : 207 121 0031

x X X

R/ Biodiar tab N0. XII S. 3 dd tab II post defecatio

R/ Omeprazole kaps mg 20 No. V S. 1 dd kaps 1/2h a.c

R/ Oralit sach No. X S. omni post defecation solve in aqua cc 200

Pro Umur Alamat : Nn. Dewi :18 tahun : Lowokwaru BB : 55 kg

Keterangan :
a. b. c. d. e. f. Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter No. Telepon Hari dan jam praktek Nama kota resep dibuat g. h. i. j. k. l. Tanggal resep Tanda R/ (Recipe) Nama Obat/ bahan Jumlah Obat / bahan Bentuk yang dikehendaki Aturan pakai m. n. o. p. q. Nama penderita Umur penderita Berat badan penderita Alamat penderita Tanda tangan/ paraf dokter

Pasien Dewasa Resep Awal Kelengkapan Resep Resep Baru

4
a b c d e f g h i j k l m n o p q
Dr. J SIP : 207 121 0025 Praktek/ Rumah : Perum Planet Regency no.3 Malang 0341 345678 Sore 16.00-20.00 WIB Malang, 27Oktober 2011 R/ Demacolin tab S. 3 dd tab I p.c Ambroxol tab S. 3 dd tab I p.c Loratadin tab S. 1 dd tab I pc No. XV Hari Praktek : Senin- Jumat Pagi 07.00-09.00 WIB

x X X X

R/ mg 30 No. XV

R/ 10mg No. V

Keterangan :
a. b. c. d. e. f. Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter No. Telepon Hari dan jam praktek Nama kota resep dibuat g. h. i. j. k. l. Tanggal resep Tanda R/ (Recipe) Nama Obat/ bahan Jumlah Obat / bahan Bentuk yang dikehendaki Aturan pakai

Dr.A SIP : 207 121 0025 Pro : Ny. Aulia Praktek/ Umur Rumah :31 : tahun BB : 60kg Hari Praktek : Alamat : Batu, Malang Perum Joyo Grand D-32 Senin- Jumat Malang Pagi 07.00-09.00 WIB 0341 546738 Sore 16.00-20.00 WIB Malang, 22 Oktober 2011 m. Nama penderita n. Umur penderita Opimox kaps mg 500 No.XV o. Berat S. 3 dd kaps I p.c badan penderita p. Alamat penderita q.500Tanda tangan/ paraf dokter Teamic tab mg 500 No.XV S. 3 dd tab I p.c

R/

R/

Pasien Lansia Resep Awal Kelengkapan Resep

a b c d e f g h i j k l m n o p q

R/ Piracetam tab mg 800 No.XV S. 3 dd tab I Resep Baru Omeprazole kaps mg 20 No.V S. 1 dd kaps I 1h a.c

R/

Pro Umur Alamat

: Ny. Dian :81 tahun : Dawu, Malang

BB : 70 kg

x X X X

Keterangan :
a. b. c. d. e. f. Nama Dokter SIP Dokter Alamat Dokter No. Telepon Hari dan jam praktek Nama kota resep dibuat g. h. i. j. k. l. Tanggal resep Tanda R/ (Recipe) Nama Obat/ bahan Jumlah Obat / bahan Bentuk yang dikehendaki Aturan pakai m. n. o. p. q. Nama penderita Umur penderita Berat badan penderita Alamat penderita Tanda tangan/ paraf dokter