Form Pendaftaran Beasiswa Unggulan CIMB Niaga 2013

Data Diri
Nama Tempat Tgl Lahir Jenis Kelamin * NIM/NPM Masuk PT Perguruan Tinggi Alamat (sesuai KTP) Alamat (tempat tinggal saat ini) Email No HP Telp Rumah

L /P Bulan : Tahun :

Kota :

Propinsi : Kode Pos : Propinsi : Kode Pos :

Kota :

*coret salah satu

Data Pendidikan Terakhir

Nilai UN SMA/MA/SMK Lulus Tahun Nama Sekolah Alamat Sekolah Kota : Nama Kepala Sekolah Telp Sekolah Email Sekolah Website Sekolah Propinsi : Kode Pos :

Data Keluarga
Nama Ayah Nama Ibu Alamat Propinsi : Kode Pos : Anak ke.. dari bersaudara perbulan perbulan Kota :

Status Penghasilan Ayah Penghasilan Ibu

Data Prestasi
Pemenang Lomba Kategori Tingkat * Pemenang Lomba Kategori Tingkat * Pemenang Lomba Kategori Tingkat *
Foto
- Foto diri close up, bebas dan rapi 3x4 (1 buah) - Foto bebas di rumah/tempat tinggal/domisili (total 4 buah): berlatar belakang ruang tamu (1 buah), berlatar belakang dapur (1 buah), berlatar belakang kamar pribadi (1 buah), berlatar belakang rumah/halaman (1 buah). Dibuat/ditempel dalam lembar A4 sebagai lampiran form ini. Saya yang bertandatangan dibawah ini, menyatakan bahawa semua data yang saya isikan diatas adalah benar. Foto Berwarna ..., 2013 Terbaru

Juara : Wilayah/Nasional/Internasional

Juara : Wilayah/Nasional/Internasional

Juara : Wilayah/Nasional/Internasional
*coret salah satu

3 X 4 cm

.. (Nama Lengkap )

Sekretariat Beasiswa Unggulan (021) 5711144 ext 2616 Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri Sekretariat Jenderal, KEMDIKBUD RI