FORM 1 Formulir Data Beasiswa Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2013 Yth, Rektor Universitas Trunojoyo Madura Cq.

Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura diUniversitas Trunojoyo Madura Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 1. NIM 2. Nama KTM 3. Nama KTP 4. Nomor KTP 5. JenisKelamin * 6. Semester 7. IPK 8. No. HP 9. Email 10. Jurusan * : : : : : : : : : : Manajemen Ekonomi Pembangunan Akuntansi Akuntansi Sektor Publik Laki Laki Perempuan

11. Jenis Pekerjaan Ortu *

Anak Yatim Petani / Nelayan / Buruh Wiraswasta / Pegawai Buruh PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan

12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :

13. Tempat, Tanggal Lahir 14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali 15. Alamat KTP Ortu/wali 16. Prestasi Kemahasiswaan * :

: : : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara Organisasi Mahasiswa Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua, Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di lingkungan Fakultas Ekonomi Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas dan lain sebagainya baik regional, nasional dan internasional

17. TagihanListrik 18. PBB 19. Nama Ayah kandung 20. Nama Ibu kandung 21. Jabatan di PKM

: : : : : Ketua Program Kreativitas Mahasiswa 2013

Berminat mengajukan permohonan beasiswa Tahun 2013 Periode 1 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabiladi kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi. Pemohon ,

() NAMA, Tanda tangan dan NIM *) centang untuk yang dipilih

FORM 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA FAKULTAS EKONOMI

Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan Madura Telp :(031) 3013483, Fax. (031)3013483 Laman : www.trunojoyo.ac.id SURAT KETERANGAN Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, nama : Junaidi, S.E., M.Si., Ak NIP : 19710225.2006041.001 Pangkat dan golongan : Penata / IIIc Jabatan : Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo dengan ini menerangkan bahwa, Nama : NIM : semester : Jurusan : Fakultas : Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan benar-benar : 1. Sedang tidak menerima, 2. Tidak sedang mengajukan beasiswa dari pihak manapun, 3. Tidak melanggar Tata Perilaku Kehidupan Kampus (TPK2), 4. Berkelakuan baik, dan 5. Memenuhi janji-janji yang diajukan. Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 13 Pembantu Dekan III,

Junaidi, S.E., M.Si., Ak NIP 197102252006041001

FORM 3 Perihal : Pengajuan Beasiswa KepadaYth, Rektor Universitas Trunojoyo Madura Cq. Pembantu Rektor III Universitas Trunojoyo Madura diUniversitas Trunojoyo Madura Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa DIPA Tahap Pertama tahun 2013. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas sebagai berikut : 1. Formulir data beasiswa, 2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester gasal 2012/2013, 3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM), 4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP), 5. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap TA 2012/2013, 6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK), 7. Rekening listrik Bulan 2013, 8. Fotocopy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), 9. Surat Keterangan tidak sedang menerima dan/atau mengajukan beasiswa dari sumber lain, 10. Surat ijin dari orang tua/wali. 11. Fotocopy sertifikat mengikuti kegiatan di Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura Besar harapan, semoga Bapak / Ibu mengabulkan permohonan saya. Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. Bangkalan, (Tanggal/Bulan/Tahun)

Tanda Tangan

Nama, Tanda Tangan dan NIM

FORM 4 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ............................................. : ............................................. : .............................................

memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini Nama : ............................................. NIM : ............................................. Jurusan / Program Studi : ............................................. Fakultas : Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura untuk mengajukan beasiswa DIPA Periode 1 Tahun 2013 Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

....., ...... Yang memberi ijin,

() Nama Dan Tanda Tangan

FORM 5 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA Nomor : ......................................... Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................... Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten .................................................. Propinsi .................................. menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama ayah Agama Kebangsaan Pekerjaan Penghasilan Nama Ibu Agama Kebangsaan Pekerjaan Penghasilan : ........................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................... / bulan : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................................................................................... : .......................................... / bulan

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................

Alamat ayah/ibu : .......................................................................................................... mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ................. (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Namanama anak dan tanggungan sebagai berikut. No 1. 2. 3. 4. 5. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ..................... . ......................, ......... Orang tua ................................. Lurah/Kepala Desa .................................. Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak

FORM 6 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Program Studi Fakultas : : : : Ekonomi

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia menjadi ketua PKM dan akan menyusun PKM di tahun 2013 ini. Apabila saya melanggar, maka saya SIAP TIDAK DIPRIORITASKAN PADA PENERIMA BEASISWA PERIODE BERIKUTNYA dari pemberian beasiswa DIPA tahap pertama dan tahun anggaran berikutnya (2014). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bangkalan Pada Tanggal : Yang Membuat Pernyataan

NIM.

FORM 7 SURAT KETERANGAN YATIM Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .......................................................... Kecamatan ...................................... Kota/Kabupaten ............................................ Propinsi .................................... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N0 1. 2. 3. 4.

Nama

Tempat/tgl lahir

Pendidikan

Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ...................... .

......................, ......... Lurah/Kepala Desa

..................................

FORM 8

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA FAKULTAS EKONOMI

Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan Madura Telp :(031) 3013483, Fax. (031)3013483 Laman : www.trunojoyo.ac.id SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN AKADEMIK (BEASISWA ASISTEN) Yang bertandatangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama NIM Jurusan/Program Studi Fakultas : : : : Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura

Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa asisten (peningkatan softkskill Mahasiswa) Tahun 2012 guna menunjang keberhasilan studinya. Kami berjanji akan memberikan tugas terstruktur kepada mahasiswa dan pembahasannya melalui asisten di luar jam perkuliahan normal minimal 12 kali pertemuan. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai : Sangatbaik Baik Cukup DisiplinAkademik IntegritasKepribadian (4) (4) (3) (3) (2) (2)

(4) (3) (2) KegiatanKo/Ekstrakurikuler Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum. Bangkalan, .............. Mengetahui, Ketua Jurusan . Dosen Pengampu MK,

............................................... NIP. .......................... Mengetahui PD III,

.......................................... NIP. ......................

.. NIP. ............................. Note: nilai dicentang dan di isi oleh dosen pengampu MK

FORM 9

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA FAKULTAS EKONOMI

Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan Madura Telp :(031) 3013483, Fax. (031)3013483 Laman : www.trunojoyo.ac.id SURAT PENGANTAR BEASISWA MAGANG INSTITUSI Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, nama : NIP : Pangkat dan golongan : Jabatan : dengan ini menerangkan bahwa, nama : NIM : semester : jurusan : fakultas : Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura yang kami rekomendasikan untuk magang institusi di unit kami dan mahasiswa bersangkutan telah berjanji untuk bersedia menandatangani kontrak magang. Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 13 Kajur/unit/dan lain sebagainya,

... NIP