PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS KECAMATAN CIPAKU

KEPALA DESA BANGBAYANG

Jln. Raya Kawali-Sadananya No. 11 Bangbayang Cipaku 46252

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Bangbayang Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Pekerjaan Alamat : Irawan Nurhadian, S.Pd. : Cipaku, 13 Oktober 1981 : Laki-laki : Islam : Kawin : Guru Honorer : Dusun Bangbayang Kaler RT 01 RW 09 Desa Bangbayang Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami yang tercatat dalam Buku Register Kependudukan kami dan berdomisili pada alamat tersebut di atas. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangbayang, 13 Maret 2013 KEPALA DESA BANGBAYANG

RUDI HENDRA

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Irawan Nurhadian, S.Pd. : Cipaku, 13 Oktober 1981 : Laki-laki : Islam : Guru Honorer : Dusun Bangbayang Kaler RT 01 RW 09 Desa Bangbayang Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota BPD Desa Bangbayang setia kepada Pancasila, Undang-undang Dasar 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota BPD Desa Bangbayang.

Bangbayang, 13 Maret 2013 Yang membuat pernyataan,

IRAWAN NURHADIAN, S.Pd.