PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIPAKU
KEPALA DESA BANGBAYANG
Jalan Raya Kawali Sadananya No. 11 Kode Pos 46252

SURAT KETERANGAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Nomor :
/DS-2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.

Nama

: RUDI HENDRA

b.

Jabatan

: Kepala Desa Bangbayang

Menerangkan bahwa :
a.

Nama

: IRAWAN NURHADIAN

b.

NIK

: 3207111310810001

c.

Tempat, Tanggal Lahir

: Cipaku, 13 Oktober 1981

d.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

e.

Status Perkawinan

: Kawin

f.

Pekerjaan

: Karyawan Honorer

g.

Kwarganegaraan/Agama

: WNI / Islam

h.

Alamat

: Dusun Bangbayang Kaler RT 001 RW 009

Desa Bangbayang Kecamatan Cipaku
Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat

Nama tersebut di atas adalah betul-betul penduduk desa kami / Desa Bangbayang yang
beralamat sebagaimana tersebut di atas dan betul-betul bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), serta
kebenarannnya dapat kami pertangungjawabkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesunguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangbayang, 04 Desember 2014

Camat Kecamatan Cipaku

Kepala Desa Bangbayang

....

RUDI HENDRA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIPAKU
KEPALA DESA BANGBAYANG
Jalan Raya Kawali Sadananya No. 11 Kode Pos 46252

SURAT KETERANGAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Nomor :
/DS-2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.

Nama

: RUDI HENDRA

b.

Jabatan

: Kepala Desa Bangbayang

Menerangkan bahwa :
a.

Nama

: IRAWAN NURHADIAN

b.

NIK

: 3207111310810001

c.

Tempat, Tanggal Lahir

: Cipaku, 13 Oktober 1981

d.

Jenis Kelamin

: Laki-laki

e.

Status Perkawinan

: Kawin

f.

Pekerjaan

: Karyawan Honorer

g.

Kwarganegaraan/Agama

: WNI / Islam

h.

Alamat

: Dusun Bangbayang Kaler RT 001 RW 009

Desa Bangbayang Kecamatan Cipaku
Kabupaten Ciamis Propinsi Jawa Barat

Nama tersebut di atas adalah betul-betul penduduk desa kami / Desa Bangbayang yang
beralamat sebagaimana tersebut di atas dan betul-betul bukan Pegawai Negeri Sipil (PNS), serta
kebenarannnya dapat kami pertangungjawabkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesunguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangbayang, 04 Desember 2014

Camat Kecamatan Cipaku

Kepala Desa Bangbayang

....

RUDI HENDRA