Kematian Janin Dalam Kandungan

KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN

DEFENISI(1) Kematian janin dalam kandungan adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum terjadi proses persalinan, mulai kehamilan 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram.

ETIOLOGI(2,3) Penyebab yang memungkinkan terjadi kematian janin sebagai berikut : 1. Penyakit yang diderita ibu. Hipertensi. Diabetes. Anemia dan malnutrisi. Infeksi. Penyakit tiroid. Penyakit sickle cell. Kelainan imunologi. Kolestasis intrahepatik dalam kehamilan. 2. Kelainan plasenta. Abruptio plasenta. Plasenta previa.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

Insufisiensi plasenta. 3. Kelainan tali pusat. Prolapsus tali pusat. Tali pusat yang abnormal. Vasa previa. 4. Kelainan pada janin. Malformasi bawaan dan sitogenetik yang abnormal. Penyakit jantung bawaan. IUGR. Malpresentasi dan malposisi. Twin to twin transfusions. Makrosomia. 5. Persalinan prematur. 6. Kehamilan ganda. 7. Kehamilan lewat waktu. 8. Feto maternal hemorrhage. 9. Mismanagement of intrapartum care. 10. tidak diketahui.

Hipertensi Pemahaman yang belum sempurna dari pada etiologi dan patofisiologi preeklampsia dan eklampsia menjadi hambatan untuk membuat suatu program
Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005 Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

pencegahan yang efektif. Pengurangan kalori dan berat badan, pembatasan garam, pemberian kalsium, magnesium, zinkum, vitamin termasuk vitamin E dan suplemen N-3 fatty (minyak hati ikan) telah diterima sebagai dalil, tetapi semuanya pantas untuk diteliti lebih jauh dan lebih baik. Pencegahan preeklampsia secara farmakologi dengan aspirin dosis kecil, PGI2 dan analognya, inhibitor TXA2 sintesis dan TXA2 reseptor blocker merupakan langkah yang memberi harapan. Hipertensi dalam kehamilan merupakan penyebab terbesar kematian perinatal di negara berkembang dan negara sedang berkembang. Satu-satunya jalan saat ini adalah mendeteksi penyakit secara dini dan mencegah perburukan penyakit.

Diabetes Test toleransi glukosa oral masih merupakan pemeriksaan yang terbaik dengan sensitivitas 79% dan spesifisitas 83%. Kontrol gula darah preprandial kurang dari 6 mmol/l (108 mg%) sampai masa kelahiran bayi akan mencegah terjadinya kematian janin.

Anemia dan malnutrisi Status gizi adalah hal yang sangat penting untuk reproduksi wanita dan untuk luaran kehamilan yang baik. Nutrisi prahamil dan semasa hamil seperti intake zat besi, asam folat dan zinkum serta mikronutrien lainnya sangat penting untuk mencegah luaran ibu dan janin yang buruk.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

Infeksi Skrining rutin dianjurkan untuk penyakit sifilis, hepatitis B dan HIV. Skiring untuk toxoplasmosis, rubella cytomegalovirus (CMV), herpes simplex dan streptococcus grup B diindikasikan hanya pada kasus yang berisiko tinggi. Skiring rutin antenatal untuk deteksi bakteriuria asimptomatik sangat luas dilakukan. Untuk kasus-kasus yang positif. Bakteriuria asimptomatik harus diterapi dengan antibiotik yang tepat selama 7 hari untuk Hydrops fetalis merupakan suatu bentuk infeksi yang ekstrim pada janin.

Penyakit tiroid Suatu keadaan hypotiroid dan hypertiroid harus diterapi. Keadaan hypotiroid pada masa kehamilan berhubungan dengan hipertensi dan persalinan prematuritas. Ketersediaan yodium untuk kebutuhan tiroid ibu berkurang selama kehamilan disebabkan meningkatnya pengeluaran yadium melalui ginjal, pengambilan yodium oleh plasenta bagian janin, dan meningkatnya thyroxin binding globulin (TBG) yang bersirkulasi yang dikarenakan hyperestrogen. Kekurangan asupan yodium dari makanan memperberat kondisi ini. Oleh karena itu pemberian yodium sebagai profilaksis pada masa yang singkat pada ibu hamil tidak berhasil mencegahnya sehingga lebih baik diberikan terapi dengan pengobatan L-T4.

Kelainan imunologi Antiphospholipid antibodies (aPL) adalah salah satu kelainan autoantibodi dan merupakan kenyataan yang telah terbukti berhubungan dengan kematian janin.
Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005 Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

Antibodi ini ditemukan sekitar 2-3% dari keseluruhan populasi ibu hamil. Wanita dengan riwayat KJDK, abruptio plasenta, IUGR ataupun preeklampsia berat pada kehamilan dini sebaiknya dipandang beresiko tinggi dan memerlukan pemeriksaan aPL.

Kelainan jantung bawaan Insiden terjadinya kelainan jantung bawaan muncul 1 diantara 100 kelahiran hidup. Bayi yang meninggal sebelum cukup bulan memiliki insiden kelainan penyakit jantung bawaan yang lebih tinggi.

IUGR dan kecil masa kehamilan Dengan adanya ultrasonografi Doppler memungkinkan untuk membedakan bayi yang kecil maa kehamilan berdasarkan etiologi yaitu bayi kecil yang normal, bayi kecil yang abnormal (dengan kelainan kromoson) dan IUGR. Kini sangat memungkinkan mengidentifikasi adanya pertumbuhan yang terhambat secara lebih dini sebelum bermanifestasi klinis sehingga lebih cepat memberikan penanganan yang tepat.

Persalinan prematur Beberapa sistem scoring telah dibuat untuk memprediksikan persalinan prematur meliputi penilaian terhadap servik dan pantauan terhadap aktivitas uterus. Nilai kadar fibronektin janin untuk memprediksi persalinan prematur kasus-kasus resiko tinggi sangat terbatas.
Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005 Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

PATOLOGI(4) Janin yang mati akan mengalami proses maserasi yang terdiri beberapa tingkatan sebagai berikut : 1. Rigor mortis. Berlangsung 2 jam 30 menit setelah kematian, kemudian lemas kembali. 2. Maserasi stadium I. Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh mula-mula terisi cairan jernih tetapi kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah anak mati. 3. Maserasi stadium II. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Hal ini terjadi setelah 48 jam anak mati. 4. Maserasi stadium III. Terjadi kira-kira tiga minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antar tulang sangat longgar dan edema dibawah kulit.

DIAGNOSA(3) Gejala-gejala yang mungkin timbul dirasakan ibu : Ibu tidak merasakan gerakan janin. Ibu merasakan perlu tidak bertambah besar malah berkurang besarnya. Tanda-tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisik berupa : Berkuranganya atau berhentinya tanda-tanda kehamilan Tinggi fundus uteri yang berkurang.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

Pembesaran uterus berkurang. Pada perabaan tidak dirasakan lagi gerakan janin. Denyut jantung janin tidak terdengar/ hilang. Pemeriksaan dalam Teraba kepala janin lembek atau adanya krepitasi (egg crackling sensation).

PENANGANAN(2,3) Pilihan cara persalinan dapat secara aktif maupun ekspektatif dimana hal ini perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. Penanganan ekspektatif Tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu. Yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Penanganan aktif (sebagai pilihan pasien, trombosit menurun atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu). Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin. Jika servik belum matang, lakukan pematangan servik dengan prostaglandin atau kateter Foley. Penggunaan misoprostol yaitu dengan menempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam jika tidak ada respon setelah pemberian 2 x

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

25 mcg, naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam (dosis tidak lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir. Embriotomi yaitu suatu cara pembedahan dengan jalan melukai atau merusak janin, memungkinkan janin dilahirkan pervaginam, syarat yang harus dipenuhi ialah pembukaan lengkap, dan panggul yang tidak seberapa sempit sehingga dapat dilalui oleh janin yang sudah menjadi kecil.(5) Pengeluaran janin secara spontan dapat terjadi pada keadaan janin yang kecil, lembek dan terlipat dua dimana dikenal dengan istilah konduplikasio korpore atau evolusio spontanea.(5)

Jika test pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada terhadap koagulopati, antara lain:(6) Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan ini Solusio plasenta. Eklampsia. Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan. Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah. Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu dibawah ini berdasarkan ketersediaannya.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg BB).

Sel darah merah packed (atau yang tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah.

Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen. Konsentrasi trombosit (jika trombosit dibawah 20.000).

Penanganan setelah persalinan dapat berupa :(2) Pemeriksaan langsung atau secara patologi plasenta dan tali pusat untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi. Otopsi janin. Sitogenetik jaringan fetus.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

Kematian Janin Dalam Kandungan

DAFTAR PUSTAKA

1. Winkjosastro. H, dkk, Kematian Perinatal Dalam Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Cetakan Keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwona Prawiroharjo, Jakarta, 1997 : 785-790. 2. Rao. A. P, Pregnancy Loss in The Second Half of Gestation in Pregnancy at Risk, Chapter 64.4th Edition, Krishna. U, Jaypee Brothers Nedical Publisher, New Delhi, 2001 : 376-379. 3. Saifuddin. A. B, dkk, Gerak janin Tidak Dirasakan Dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan dan Neonatal, Edisi Pertama, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002 : M109-M111. 4. Staf Bagian Obstetri dan Ginekologi, Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK- UNPAD, Bandung, 1992 : 56-60. 5. Winkjosastro. H, dkk, Kematian Perinatal Dalam Buku Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga, Cetakan Keempat, yayasan Bina Pustaka sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1997 : 854-862. 6. Saifuddin. A. B, dkk, Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan Dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Edisi Pertama, Yayasan bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002, M18M24.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

10

Kematian Janin Dalam Kandungan

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA Ny. R, 22 tahun, G1 P0 Ab0 , datang ke RSUPM tanggal 27 September 2005, Pukul 10.00 wib dengan Keluhan utama Telaah : Tidak merasakan gerakan janin. : Hal ini dialami os sejak tanggal 22 September 2005 pukul 17.00 wib. Mules-mules (-), keluar lendir darah (-), keluar air-air (-). Riwayat trauma (-), riwayat dikusuk (-). RPT RPO HPHT TTP ANC Riwayat Persalinan 1. Hamil ini. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Present Sens TD HR RR Temperatur : Compos mentis : 120/80 mmHg : 88x/i, teratur : 16x/I : 36,80 C Anemia Ikterus Cyanosis Dyspnoe Oedema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Asma (-), hipertensi (-), kencing manis (-). :: 07 Januari 2005 : 14 Oktober 2005 : 7 x , bidan

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

11

Kematian Janin Dalam Kandungan

b. Status Obstetrikus Abdomen TFU Teregang Terbawah Gerak Djj His EBW VT : Membesar asimetris : 3 jari di bawah processus xypoideus. : Kiri. : Kepala. : (-) : Tidak terdengar dengan daptone. :: 3000 3200 gr. : Tertutup tubuler

c. Pemeriksaan penunjang Hb : 10,6 gr%.

Hasil USG tanggal 26 September 2005 Janin tunggal, LK, gerak (-), Djj (-). Spalding sign (+). Plasenta fundal anterior. Air ketuban : kurang. FL : 68,0 mm. Kesimpulan : KJDK + mild oligohidramnion. DIAGNOSA KJDK + PG + KDR (36 38 mgg) + PK + B.inpartu. TERAPI Tirah baring IVFD RL 20 gtt/mnt.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

12

Kematian Janin Dalam Kandungan

Rencana : Terminasi kehamilan dengan balon kateter 30 cc dimulai pukul 22.00 wib, 27 September 2005 lapor supervisor ruangan acc. Follow up, tanggal 27 September 2005 Pukul 22.00 wib Dilakukan pemasangan Foley kateter no.22 kedalam OUI, dilakukan fiksasi dengan cairan 30 cc. Follow up, Tanggal 28 September 2005 Pukul 00.15 wib Keluhan Utama Status Present Status Obstetrikus Gerak His Djj Status lokalisata Diagnosa Terapi o Tirah baring o IVFD RL 20 gtt/mnt.j Pukul 03.00 wib Keluhan Utama Status Present Status Obstetrikus Gerak His Djj Status lokalisata Diagnosa : (-) : 2 x 20/10 : (-) : Kateter balon terpasang. : KJDK + PG + KDR (36 38 mgg) + PK + inpartu.
Halaman

: Mules-mules (+). : Dalam batas normal. : (-) : 2 x 10/10 : (-) : Kateter balon terpasang. : KJDK + PG + KDR (36 38 mgg) + PK + B.inpartu.

: Mules-mules (+). : Dalam batas normal.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

13

Kematian Janin Dalam Kandungan

Terapi o Tirah baring o IVFD RL 20 gtt/mnt.j Pukul 05.00 wib Keluhan Utama Status Present Status Obstetrikus Gerak His Djj Status lokalisata Diagnosa Terapi o Tirah baring o IVFD RL 20 gtt/mnt. Pukul 10.00 wib Keluhan Utama Status Present Status Obstetrikus Gerak His Djj Status lokalisata VT : (-) : 2 x 25/10 : (-) : Kateter balon terlepas. : Cervik axial, 4cm, effacement 100%, sel.ketuban (+), kepala H-I, posisi ? : Mules-mules (+). : Dalam batas normal. : (-) : 2 x 20/10 : (-) : Kateter balon terpasang. : KJDK + PG + KDR (36 38 mgg) + PK + inpartu. : Mules-mules (+). : Dalam batas normal.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

14

Kematian Janin Dalam Kandungan

Diagnosa

: KJDK + PG + KDR (36 38 mgg) + PK + inpartu.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

15

Kematian Janin Dalam Kandungan

Terapi o IVFD RL 20 gtt/mnt. o Awasi vital sign, his dan kemajuan persalinan sesuai partograph. o Foley kateter terlepas. Hasil Laboratorium COT : 4 menit. Pukul 10.20 wib Lapor supervisor Dr. SAN, Sp>OG augmentasi oxytocin 5 IU prosedur biasa. Pukul 12.30 wib Status Obstetrikus : Gerak (+) His 4 x 30/10 Djj : (-) VT : Pembukaan 10 cm, bagian terbawah kepala, presentasi verteks

Laporan PSP a/i. PBK + KJDK, tanggal 28 September 2005, pukul 12.45 wib Lahir bayi laki-laki, 3100 gr, 45 cm, AS : 0, Maserasi tingkat II Ibu dibaringkan dimeja obstetri dengan posisi litotomi dengan infus terpasang baik. Dilakukan vulva toilet dan dilakukan pengosongan kandung kemih. Pada his yang adekuat tampak kepala maju-mundur di introitus vagina dan menetap dan dilakukan episiotomi. Pada his berikutnya, ibu dipimpin mengedan. Lahirlah berturut-turut : ubunubun besar, dahi, muka, dan untuk melahirkan bahu depan ditarik ke bawah dan keatas untuk bahu belakang. Dengan memegang badan, lahir bayi laki-laki, BBL : 3100 gr, PBL : 45 cm, A/S : 0., identifikasi janin : maserasi tingkat II, identifikasi tali pusat : layu.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

16

Kematian Janin Dalam Kandungan

Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya. Dengan PTT (penegangan tali pusat terkendali), plasenta dilahirkan spontan, kesan : lengkap. Evaluasi plasenta : layu kehitaman. Evaluasi jalan lahir : tampak laserasi perineum dan direpair dengan kromik cutgut 2/0. Kondisi umum ibu post partum : baik. Instruksi Awasi Vital sign, his, dan tanda-tanda perdarahan. Cek Hb 2 jam post operasi bila Hb < 8 gr% transfusi. Terapi Amoxicillin 3 x 500 mg. Metronidazole 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg SF 1 x 1 tab Linoral 3 x 1 tab. Hasil laboratorium ruangan Hb pukul 15.00 wib 9,6 gr%.

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

17

Kematian Janin Dalam Kandungan

FOLLOW UP MASA NIFAS

HARI KE Tanggal 1. TD (mmHg). 2. Nadi (x/mnt). 3. Suhu (oC). 4. Pernafasan (x/mnt). 5. Cor. 6. Pulmo. 7. Mammae. 8. ASI. 9. Luka episiotomi. 10. Luka operasi. 11. Flatus. 12. Urine/ 4 jam. 13. Defekasi. 14. Peristaltik. 15. TFU (jari bawah pusat). 16. Diet. 17. Terapi. NH1 29 September 2005 110/ 70 mmHg 64 x/mnt 37oC 20 x/mnt N N N Kering Cukup Lemah 3 MB Amoxicillin 3 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg. SF 1 x 1 tab. 18. Keterangan Linoral 3 x 1 tab. OS PBJ

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

18

Kematian Janin Dalam Kandungan

ANALISA KASUS
Telah dilaporkan satu kasus atas Ny. R, 22 tahun, G1 P0 Ab0 , datang ke RSUPM tanggal 27 September 2005, Pukul 10.00 wib dengan keluhan utama tidak merasakan gerakan janin. Dari hasil anamnese, tanggal HPHT, pemeriksaan fisik, pemeriksaan obstetric dan pemeriksaan penunjang, maka ditegakkan diagnosa KJDK + PG + KDR (36 38 mgg) + belum inpartu. OS direncanakan untuk terminasi kehamilannya dengan kateter balon 30 cc dimulai pukul 22.00 wib tanggal 27 September 2005. Pada tanggal 28 September 2005 pukul 10.00 wib Folley kateter terlepas lalu pada pukul 10.20 wib dilakukan augmentasi oxytosin 5 IU dengan prosedur biasa, Pada tanggal 28 September 2005, pukul 12.45 wib lahir bayi laki-laki, BB : 3100 gr, PB : 45 cm, AS : 0, identifikasi bayi maserasi tingkat II, identifikasi tali pusat : layu, identifikasi plasenta : layu kehitaman. Permasalahan 1. Apakah penyebab dari KJDK pada kasus ini? 2. Apakah harus dilakukan terminasi segera pada setiap kasus KJDK ? 3. Apakah penangan pasien ini sudah benar ?

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

19

Kematian Janin Dalam Kandungan

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus mahasiswa ini dengan baik. Laporan kasus mahasiswa ini merupakan salah satu syarat KKS bagian Obstetri dan Ginekologi di RSU Dr. Pirngadi. Laporan kasus yang kami bawakan berjudul Kematian Janin Dalam Kandungan . Kami ucapkan terimakasih kepada Supervisor pembimbing kasus kami Dr. Makmur Sitepu, Sp.OG yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Demikian juga halnya dengan Mentor kami, Dr. Muara. P. Lubis yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan dan memperbaiki laporan kami. Kami juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu kami. Kami berusaha sebaik-baiknya menyelesaikan laporan kasus ini, namun kami mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan di waktu yang akan datang. Mudahmudahan laporan kasus ini bermanfaat bagi kita semua.

Medan,

Oktober 2005

Penulis

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

20

Kematian Janin Dalam Kandungan

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... DAFTAR ISI.................................................................................................... DEFENISI......................................................................................................... ETIOLOGI........................................................................................................ PATOLOGI...................................................................................................... DIAGNOSA..................................................................................................... PENANGANAN............................................................................................... DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... STATUS ORANG SAKIT...............................................................................

i ii 1 2 6 6 7 10 11

Yelly & Ardanta, FK-UNBRAH/UMI KKS SMF Obstetri dan Ginekologi RSUPM 2005

Halaman

21