Cause of Death IV, dr.

Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Jenis kelamin Tanggal masuk: : Tn. MA : 69 Tahun : Laki-Laki 30 Maret 2013, pukul: 02:12:48 WIB

Tanggal exitus : 01 April 2013, pukul: 14:50:00 WIB Lama rawatan : 2 hari 12 jam 38 menit

DIAGNOSA MASUK/DIAGNOSA RUANGAN 1. Sepsis ec dd. 1. Fistel vesicocutaneus 2. HAP 3. Urosepsis 2. dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru 4. dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD 5. Anemia sedang ec dd. 1. Penyakit kronis 2. Perdarahaan 6.. Hiperkalemi ringan 7. Hiponatremi euvolemik 8. Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi

RESUME DINAMIKA RAWATAN (autoanamnesa) KU : Demam. Keadaan umum dan keadaan penyakit penderita ketika datang terlihat berat dengan keluhan utama demam sejak 10 hari sebelum masuk ke ruangan. Demam hilang timbul dan tidak terlalu tinggi dan tidak disertai mengigil. Riwayat mengalami keringat di malam hari dikeluhkan oleh pasien Pasien juga mengeluh batuk yang disertai dahak sejak + 2 minggu dan memberat sejak 6 hari SMRS. Batuk berdahak berwarna kuning. Pasien pernah mengkonsumsi obat OAT sekitar 10 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh. Pasien mengalami operasi prostat di rumah sakit daerah dengan ahli bedah urologi dan dirawat selama 28 hari. Setelah mengalami operasi prostat. Pasien mengeluhkan keluar cairan dan nanah dari bekas operasi. Buang air kecil (BAK) saat ini lancar dan tidak ada keluhan, volume BAK 1000 1200 cc/hari. Berwarna kekuningan. Riwayat BAK keruh, berpasir dan nyeri saat BAK sebelumnya disangkal, BAK berdarah atau seperti cucian daging disangkal. Buang air besar (BAB) lancar dan tidak ada keluhan. BAB hitam seperti aspal dan berdarah disangkal. Riwayat perdarahan lainnya disangkal. .Pasien kiriman Rumah sakit umum daerah kabupaten tapak tuan dengan diagnosa sepsis dan Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi dirujuk ke RSUZA untuk rawat inap.

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

RPD :TB Paru + 10 tahun yang lalu RPO : OAT RPK : Disangkal Tanggal Sabtu 30 Maret 2013 Kegiatan Mamplam 1 S/ Demam Batuk berdahak Nyeri diseluruh lapangan perut Keluar cairan dan nanah dari bekas operasi Hasil

O/ - Kes : compos mentis (E4M6V5) - TD : 110/80 mmHg - Nadi : 108 x/menit, t/v cukup - RR : 24 x/menit - T : 38,7 C Mata : Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Pupil Isokor (+/+), RC (+/+). T/H/M : dalam batas normal Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : Simetris, retraksi (-) : sf kanan dan kiri meningkat : sonor memendek di lap.paru atas kanan dan kiri Auskultasi : Bronchvesikuler (+/+), Rhonchi (+/+) basah kasar lap paru atas kanan dan kiri, wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung Bagian atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS Auskultasi : BJ I > BJ II, HR 116 x/menit, reguler Abdomen : Inspeksi : simetris , tampak luka bekas operasi di regio suprapubik dengan ukuran 7 cm Palpasi : soepel, NT (+) diseluruh lapngan perut, H/L/R sulit dinilai Perkusi : tymphani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-) Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-) PEMERIKSAAN LAB

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

Darah rutin RSUD (27-03-2013) Hb: 10,0 g/dl; Leukosit: 3.400/mm3; Ht: 28,5 %;, Trombosit: 263.000/mm3, Eritrosit, 3.53. 106//uL, KGDS :117 mg/dl Ureum 258 mg/dl, Creatinin 2,9 mg/dl Na : 128 meq/L, K : 5,7 meq/L, Cl : 94 meq/L, Al : 3,1 g/dl SGOT : 10 U/l, SGPT : 2 U/l PEMERIKSAAN RADIOLOGI RSUD Pemeriksaan Cystografi (26-03-2013) Kontras dimasukan melalui uretra ekternal, kontras masuk dengan lancar dan tampak keluar melalui fistula di supra pubis Kesan : Fistula vesika urinaria ke kulit Foto Thorak PA (27-03-2013) Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : tampak bintik kalsifikasi di supraclavikula dekstra dan sinistra Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam Kesimpulan : Bekas TB paru ( tidak tampak tanda-tanda aktif TB) Darah rutin RSUZA (30-03-2013) Hb: 7,1 g/dl; Leukosit: 3.600/mm3; Ht: 21 %;, Trombosit: 288.000/mm3, KGDS :230 mg/dl Ureum 126 mg/dl, Creatinin 6,4 mg/dl Na : 119 meq/L, K : 5,7 meq/L, Cl : 97 meq/L, TB : 160 cm, BB : 50 Kg, IMT : 19,53 kg/m2 CCT : (140-69) x 50 = 7,7 ml/min/1,73 m2 72 x 6,4 Osmolaritas : 281,38 mmol/l (normovolemik)

EKG (30-03-2013)
Irama : sinus Axis: normoaxis QRS Rate : 90x/ menit PR Interval: 0,12 S Gelombang P: 0,08 S, 0,1 mv ST Elevasi : ST Depresi : T inverted : T Tall : (-) Q Patologis; (-) VES: (-) LVH (-)

Kesan: sinus rytme

Hasil laboratorium IPD (30/03/2013) Hb : 8 g/dl

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

Leukosit :8.700/ul Eritrosit : 3,6.106/ul LED: 50 mm/ jam MDT: Normokrom normositer Diftell: 6/0/3/61/22/8 Urinalisa Protein (+) Reduksi (-) Bilirubin (-) Sedimen (-)

CURB 65 Confusion : 1 Age > 65 : 1 Jumlah : 2 PSI Score Usia : 69 = 69 Renal disease= +10 Perubahaan status mental : + 20 Hematokrit <30%= +10 Jumlah : 109 (kelas 4) Ass/ Sepsis ec dd. 1. Fistel vesicocutaneus 2. HAP 3. Urosepsis + dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD + Anemia sedang ec dd. 1. Penyakit kronis 2. Perdarahaan + Hiperkalemi ringan + Hiponatremi euvolemik + Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi Th/ - Bed rest - O2 2-4 liter/menit - NGT & Kateter - Diet ginjal 0,6 gr protein/kgbb/ + 1700 kkal - IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Drip insulin aspart 1cc/jam via syrnge pump - Iv. Meropenem 500mg/24 jam (skin test) - Iv. Tramadol 1 amp/12 jam - Kalitake sachet 3 x 1 - Paracetamol 3 x 500mg - Transfusi PRC sd HB > 10 gr/dl - Balance cairan P/

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

- CRP, Procalcitonim - USG Ginjal - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3 DS - Kultur darah & ST AB - Kultur Pus & ST AB - Evaluasi Vital sign dengan MAP > 65 mmhg - Periksa LDH > 4 mmol - Saturasi O2, target > 70 % - Urine output 0,5 cc/kg BB/jam - Konsul divisi PTI - Konsul divisi pulmonologi - Konsul divisi GH - Konsul bedah urologi Jawaban Konsul Bedah Urologi (30 Maret 2013) Ass/ Fistel Vesicacutan + Acut on ckd + Sepsis P/ rawat bersama di IPD pertahankan kateter pasien akan kami follow up diruangan Minggu 31 Maret 2013 Mamplam 1 S/ Demam Batuk berdahak Nyeri diseluruh lapangan perut Keluar cairan dan pus dari bekas operasi

O/ -

Kes TD Nadi RR T

: compos mentis (E4M6V5) : 120/90 mmHg : 112 x/menit, t/v cukup : 24 x/menit : 37,4 C

Mata

: Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Pupil Isokor (+/+), RC (+/+). T/H/M : dalam batas normal Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-) Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : sf kanan dan kiri meningkat Perkusi : sonor memendek di lap.paru atas kanan dan kiri Auskultasi : Bronchvesikuler (+/+), Rhonchi (+/+) basah kasar lap paru atas kanan dan kiri, wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung Bagian atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS Auskultasi : BJ I > BJ II, HR 112 x/menit, reguler

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

Abdomen : Inspeksi : simetris , tampak luka bekas operasi di regio suprapubik dengan ukuran 7 cm Palpasi : soepel, NT (+) H/L/R sulit dinilai Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-) Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-) Darah rutin RSUZA (31-03-2013) Hb: 8,6 g/dl; Leukosit: 10.600/mm3; Ht: 24 %;, Trombosit: 164.000/mm3, KGDS :115 mg/dl Ureum 108 mg/dl, Creatinin 5,4 mg/dl Na : 130 meq/L, K : 5,5 meq/L, Cl : 98 meq/L, Ass/ Sepsis ec dd. 1. Fistel vesicocutaneus 2. HAP 3. Urosepsis + dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD + Anemia sedang ec dd. 1. Penyakit kronis 2. Perdarahaan + Hiperkalemi ringan + Hiponatremi euvolemik + Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi Th/ - Bed rest - O2 2-4 liter/menit - NGT & Kateter - Diet ginjal 0,6 gr protein/kgbb/ + 1700 kkal - IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Drip insulin aspart 1cc/jam via syrnge pump - Iv. Meropenem 500mg/24 jam (skin test) - Iv. Tramadol 1 amp/12 jam - Kalitake sachet 3 x 1 - Paracetamol 3 x 500mg - Transfusi PRC sd HB > 10 gr/dl - Balance cairan P/ - CRP, Procalcitonim - USG Ginjal - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3 DS - Kultur darah & ST AB - Kultur Pus & ST AB - Evaluasi Vital sign dengan MAP > 65 mmhg

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

- Periksa LDH > 4 mmol - Saturasi O2, target > 70 % - Urine output 0,5 cc/kg BB/jam - Konsul divisi PTI - Konsul divisi pulmonologi - Konsul divisi GH Senin 01 April 2013 Mamplam 1 S/ O/ Penurunan kesadaran

Kes TD Nadi RR T

: Apatis (E4M5V4) : 100/60 mmHg : 110 x/menit, t/v cukup : 30 x/menit : 37,5 C

Mata

: Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) Pupil Isokor (+/+), RC (+/+). T/H/M : dalam batas normal Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-) Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : : Simetris, retraksi (-) : sulit dinilai : sonor memendek di lap.paru atas kanan dan kiri Auskultasi : Bronchvesikuler (+/+), Rhonchi (+/+) basah kasar lap paru atas kanan dan kiri, wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas jantung Bagian atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS Auskultasi : BJ I > BJ II, HR 112 x/menit, reguler Abdomen : Inspeksi : simetris , tampak luka bekas operasi di regio suprapubik dengan ukuran 7 cm Palpasi : soepel, NT (+) H/L/R sulit dinilai Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-) Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-) Ass/ Penurunan kesadaran ec dd. 1. Sepsis berat 2. Imbalance elektrolit 3. dehidrasi ringan sedang +Sepsis ec dd. 1. Fistel vesicocutaneus 2. HAP

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

3. Urosepsis + dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD + Anemia sedang ec dd. 1. Penyakit kronis 2. Perdarahaan + Hiperkalemi ringan + Hiponatremi euvolemik + Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi Th/ - Bed rest - O2 2-4 liter/menit - NGT & Kateter - Diet ginjal 0,6 gr protein/kgbb/ + 1700 kkal - IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Drip insulin aspart 1cc/jam via syrnge pump - Iv. Meropenem 500mg/24 jam (skin test) - Iv tramadol 1 amp/12 jamz - Kalitake sachet 3 x 1 - Paracetamol 3 x 500mg - Transfusi PRC sd HB > 10 gr/dl - Balance cairan P/ - AGDA - CRP, Procalcitonim - USG Ginjal - Kultur sputum & ST AB - Sputum BTA 3 DS - Kultur darah & ST AB - Kultur Pus & ST AB - Evaluasi Vital sign dengan MAP > 65 mmhg - Periksa LDH > 4 mmol - Saturasi O2, target > 70 % - Urine output 0,5 cc/kg BB/jam - Konsul anastesi untuk pemasangan CVC dengan target CVP 8-12 mmH2O - Rawat ICU/HICU Analisa Gas Darah (01-04-2013) PH : 7,17 mmHg PO2 : 21 mmHg PCO2 : 22 mmHg HCO3 : 8 mmHg BE : - 29 CT CO2 : 9 mmol/l Sat O2 : 90 % Kesan : Asidosis metabolic komp.

Jawaban Konsul Divisi PTI (01/04/2013)

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

Ass/ Penurunan kesadaran ec dd. 1. Sepsis berat 2. Imbalance elektrolit 3. dehidrasi ringan sedang +Sepsis ec dd. 1. Fistel vesicocutaneus 2. HAP 3. Urosepsis + dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD + Anemia sedang ec dd. 1. Penyakit kronis 2. Perdarahaan + Hiperkalemi ringan + Hiponatremi euvolemik + Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi Th/ - Tirah baring - Diet sonde via NGT 1500 kkal - IVFD Nacl 0,9% 40 tetes/menit (6 jam I) - IVFD Nacl 0,9% 30 tetes/menit (18 jam II) - Selanjutnya IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit - Iv. Meropenem 500mg/24 jam atau Drip ciprofloxacyn 200mg/8 jam dan drip metronidazole 500mg/12 jam - Lain-lain sesuai TS ruangan P/ - CRP, Procalcitonim - Kultur darah & ST AB - Kultur Pus & ST AB - Evaluasi Vital sign dengan MAP > 65 mmhg - Periksa laktat level > 4 mmol - Saturasi O2, target > 70 % - Evaluasi urine output, target 0,5 cc/kg BB/jam - Konsul anastesi untuk pemasangan CVC dengan target CVP 8-12 mmH2O - Rawat ICU/HICU Jawaban Konsul Divisi Pulmonologi (01/03/2013) Ass/ dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru +Penurunan kesadaran ec dd. 1. Sepsis berat 2. Imbalance elektrolit 3. dehidrasi ringan sedang +Sepsis ec dd. 1. Fistel vesicocutaneus 2. HAP 3. Urosepsis + dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD + Anemia sedang ec dd. 1. Penyakit kronis 2. Perdarahaan

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

+ Hiperkalemi ringan + Hiponatremi euvolemik + Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi Th/ - Bed rest - Diet sonde 6 x 200 cc - NGT dan kateter - O2 2-4 liter/menit - IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes/menit - Iv. Meropenem 500mg/24 jam - Lain-lain sesuai TS ruangan P/ - Kultur Sputum dan sensitivitas antibiotik (bila memungkinkan) - Sputum BTA 3 DS Jawaban Konsul Divisi Ginjal Hipertensi (01/03/2013) Ass/ dd/ 1. AKI stage 3 2. Acut on CKD + Hiperkalemi ringan + Hiponatremi euvolemik +dd. 1.HAP 2. TB paru dengan sekunder infeksi 3. Mikosis paru + Fistel vesicocutaneus post open prostatektomi +Penurunan kesadaran ec dd. 1. Sepsis berat 2. Imbalance elektrolit + Retensio urin Th/ - Diet ginjal 0,6 gr protein/kg BB/hari - IVFD Nacl 3 % 10 tetes/menit - IVFD Nacl 0,9% 10 tetes/menit - Kalitake 3 x sachet - Kontrol ulang ke bedah urologi cito - Hemodialisa P/ Urinalisa Kultur urin & ST AB USG Urologi Ur,Cr, elektrolit ulang

10

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

Pukul 12.00 wib O/ : Sens : Coma TD : 90/40 mmhg Nadi : 138 kali/menit, RR : 28 x/ menit Suhu : 36,90C Th/ IVFD Nacl 0,9 % 1000 cc 60 tetes/menit Lalu evaluasi, terapi lain lanjutkan Observasi vital sign ketat Pukul 13.30 wib O/ : Sens : Coma TD : 70/40 mmhg Nadi : 128 kali/menit, RR : 28 x/ menit Suhu : 36,90C Th/ IVFD Norepineprine dimulai 0,05 meq via syringe pump Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput Pukul 13.45 wib O/ : Sens : Coma TD : 70/30 mmhg Nadi : 118 kali/menit, RR : 26 x/ menit Suhu : 36,90C Th/ IVFD Norepineprine dimulai 0,1 meq via syringe pump Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput Pukul 14.00 wib O/ : Sens : Coma TD : 60/30 mmhg Nadi : 122 kali/menit, RR : 22x/ menit Suhu : 36,90C Th/ IVFD Norepineprine dimulai 0,15 meq via syringe pump Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput Pukul 14.15 wib O/ : Sens : Coma TD : 60/20 mmhg Nadi : 108 kali/menit, RR : 16x/ menit Suhu : 35,70C
Th/ IVFD Norepinephrine dimulai 0,2 meq via syringe pump

Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput

11

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

Pukul 14.30 wib O/ : Sens : Coma TD : 60/20 mmhg Nadi : 92 kali/menit, RR : 12x/ menit Suhu : 35,50C

Th/ IVFD Norepinephrine dimulai 0,25 meq via syringe pump

Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput Pukul 14.45 wib O/ : Sens : Coma TD : 50/- mmhg Nadi : 42 kali/menit, RR : 10x/ menit Suhu : 35,50C
Th/ IVFD Norepinephrine dimulai 0,3 meq via syringe pump

Titrasi per 15 menit target TDS > 100mmHg Pantau ketat vital sign dan urin ouput Pukul 14.50 WIB O/ : Sens : coma TD : tidak terukur Nadi : tidak teraba RR : apneu Pupil dilatasi maximal, EKG flat, pasien dinyatakan meninggal

Balance cairan Tanggal 30/03/2013 31/03/2013 01/04/2013 BAB 50 50 50 BAK 1200 500 100 IWL 500 500 500 Total 1750 1050 650 Balance +350 +650 -1050 Total 2050 1650 1700 Makan 300 300 300 Minum 50 50 0 IVFD 1700 1300 1400

Follow up ketat Tanggal Pukul (WIB) 01/04/2013 12.00 Coma Sens TD (mmHg) 90/40 Nadi (x/menit) 142 RR (x/menit) 36 Suhu (C) 37,1 IVFD Nacl 0,9% 1000 cc 60 tetes/menit Lalu evaluasi, terapi lain lanjutkan, Observasi vital sign ketat Keterangan

12

Cause of Death IV, dr. Said Aandy Saida Ruang Mamplam I (Pria) RSUD ZA Kamis , 11 April 2013

13.30

Coma

70/40

128

28

36,9

IVFD Norepinephrine 0,05 meq via syringe pump

13.45

Coma

70/30

122

26

36,9

IVFD Norepinephrine 0,10 meq via syringe pump

14.00

Coma

60/30

126

22

36,5

IVFD Norepinephrine 0,15 meq via syringe pump

14.15

Coma

60/20

108

16

35,7

IVFD Norepinephrine 0,20 meq via syringe pump

14.30

Coma

60/20

92

12

35,5

IVFD Norepinephrine 0,25 meq via syringe pump

14.45

Coma

50/-

42

10

35,5

IVFD Norepinephrine 0,30 meq via syringe pump

14.50 COD : Syok Sepsis

Exit

-/-

Presentator

Dr. Said Aandy Saida

Dokter ruangan

: dr. Said Aandy Saida dr. Heriani dr. Alkausar dr. Zainudin dr. Rachmi dr. Meta dr. Silva Nazli dr. Swastika

COW

Dr. Wachyoe Hadi Saputra Dr. Yenny Fitria Dr. Rahmawati

DKR

Dr. M.Darma Muda Setia. Sp.PD, Dr. Hendra Zufry, Sp.PD Dr. Mahriani Silvawani, Sp.PD

13