Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida.

Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg. RS : 947235 Nama Lengkap : Tn. UMK Tanggal Lahir : 03 Juli 1986 Alamat : Desa Pineung Pekerjaan : Swasta Pendidikan : D3 Status:Belum Kawin Jenis Suku : Aceh Agama : Islam Umur : 27 Thn Jenis Kelamin : Laki-Laki

No. Telepon : 082361423855

Dokter Tanggal Masuk 6 ANAMNESIS Autoanamnesa

: dr. Said Aandy Saida : 10 April 2013, Jam :17:36:26 WIB

Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi Pasien datang dengan keluhan BAB hitam seperti aspal, berbau dan lengket yang dialami sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). BAB hitam dengan frekuensi 1 kali sebanyak + 50 cc, riwayat BAB hitam sebelumnya dikeluhkan sekitar 2 bulan yang lalu serta dirawat di RSUZA selama 15 hari, riwayat BAB bercampur darah disangkal oleh pasien. Mual yang disertai muntah hitam dikeluhkan oleh pasien sekitar + 8 jam SMRS. Muntah hitam seperti kopi dikeluhkan sebanyak satu kali dengan volume sekitar + 1 aqua gelas. Nyeri di uluhati juga dikeluhkan oleh pasien. Riwayat transfusi darah sebanyak 3 kantong sekitar 2 bulan yang lalu akibat BAB hitam. Riwayat bengkak yang disertai nyeri lutut dikeluhkan pasien sejak + 10 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan semakin memberat bila tidak mengkomsumsi obat anti nyeri akibat riwayat lutut bengkak disertai memar. Pasien mengkonsumsi obat anti nyeri yang didapatkan di puskesmas sejak 10 tahun yang lalu tetapi tidak rutin. Pasien sering mengalami kaku sendi di pagi hari sehingga pasien sulit mengerakan kakinya. Riwayat jatuh dari sepeda motor dikeluhkan oleh pasien sehingga membuat lutut kiri pasien bengkak yang disertai memar sekitar 10 tahun yang lalu. Menurut ibu pasien, pasien punya riwayat perdarahan yang sulit berhenti disertai memar bila terjadi luka sejak usia pasien 1 tahun. Pada saat sunatan, pasien mengalami perdarahaan dan berhenti pada hari ke 1 : BAB Hitam

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

7 setelah sunatan. Adik pasien meningal pada usia 12 tahun akibat perdarahan yang sulit berhenti setelah terjadi luka diperut. Pasien pernah di duga suatu kelainan darah dengan hemofilia A oleh dokter ahli anak di RSUZA. Pasien pernah mendapatkan obat KOATE sekitar tahun 2003 akibat post operasi tangan akibat perdarahan, tetapi pasien lupa jumlah yang diberikan dan dianjurkan menghindari trauma yang menyebabkan perdarahaan. Pasien pernah dirawat di RSUZA sekitar 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama RPK RPD RPO : Adik pasien punya keluhan yang sama : Operasi jari tangan kanan : KOATE , lansoprazole 2x30mg, transamin 3x500mg, meloxicam 1x10mg, asam tranesamat 3x500mg

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tahun 1988 Penyakit Hemofilia A Tempat Perawatan RSUZA Pengobatan dan Operasi Keluarga OS lupa nama obat

RIWAYAT KELUARGA

Kakek-Nenek

XN

XN

XN

XC

XN

Ayah-Ibu

XN

YC XH XH XH XH XH

YC

YH

XH

Keterangan = Laki-laki = Perempuan

X Y N C H

= = = = =

Meninggal Hidup Normal Carier Hemofilia A 2

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Alergi Bahan / obat Riwayat imunisasi Tahun Jenis imunisasi -

Tahun Hobi Olah Raga

Gejala -

: tidak ada yang khusus : tidak ada yang khusus

Kebiasaan Makanan : tidak ada yang khusus Merokok Minum Alkohol : tidak pernah : tidak pernah

ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi Umum : Keadaan umum lemah Kulit: pucat (+) Kepala dan leher: Pembesaran KGB (-) Mata: pucat (+), sclera icteric (-) Telinga: Tidak dijumpai kelainan Hidung: Tidak dijumpai kelainan Mulut dan Tenggorokan: Tidak dijumpai kelainan Pernafasan : Tidak dijumpai kelainan Jantung : Dalam batas normal DISKRIPSI UMUM Kesan Sakit Ringan Sedang Berat Abdomen : Tidak dijumpai kelainan Alat kelamin : Tidak dijumpai kelainan Ginjal dan saluran kencing : Tidak dijumpai kelainan Hematologi: Anemia Endokrin/metabolik: Tidak di jumpai kelainan Musculoskeletal Genu Sinistra : RoM (terbatas) Sistem saraf: Tidak dijumpai kelainan Emosi : Terkontrol Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan

Gizi BB : 80 Kg, TB :168 Cm IMT= 22,01 kg/m2 ( kesan : normoweigth )

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Reguler, t/v: cukup Reguler Duduk: Lengan kanan: 110/70 mmHg Lengan kiri : 110/70 mmHg Rektal : tdp Deskripsi: Reguler, Abdomino-Thoracal

Nadi HR Tekanan darah

Frekuensi 102 x/i 102 x/i Berbaring: Lengan kanan: 110/70 mmHg Lengan kiri : 110/70 mmHg Aksila: 36,8C Frekuensi: 20 x/menit

Temperatur Pernafasan

KULIT coklat KEPALA DAN LEHER : simetris , TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran KGB(-) TELINGA: Meatus aurikula externus sekret (-) HIDUNG: Dalam batas normal RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN : Dalam batas normal MATA : Conjunctiva palp. inf. pucat (+), sclera ikterik (-), RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm Subconjunctival bleeding(-/-) Pucat THORAX Inspeksi Palpasi Perkusi Depan simetris, retraksi (-) SF kiri = SF kanan Sonor di seluruh lapangan paru Belakang simetris SF kiri = SF kanan Sonor diseluruh lapangan paru SP : vesicular lap paru kanan & kiri ST rhonki basah (-), Wheezing (-)

Auskultasi SP : vesicular lap paru kanan&kiri ST : rhonki basah (-), Wheezing (-)

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan : LPSD Kiri : 1 cm medial LMCS, ICR V Jantung : HR : 102x/i,reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2,gallop (-) ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel, hepar,lien dan renal tidak teraba Perkusi : Tymphani (+), Shifting dullnes (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal 4

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

PINGGANG Tapping pain (-), ballotement (-) EKSTREMITAS: Superior: edema (-),sianosis (-), nyeri sendi (-),pucat (+) Inferior : edema (-),sianosis (-), nyeri sendi (-),pucat (+) Status lokalis a/r region genue sinistra Edema (+), Hiperemis (-),krepitasi(sdn), nyeri tekan (-) RoM : terbatas ALAT KELAMIN: Pembesaran KGB (-) NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Normal Refleks Patologis (-) BICARA Komunikasi baik PEMERIKSAAN LAB (diperiksa di Lab UPTD Labkes Banda Aceh ) Hematologi (09-10-2012) Hb: 12,8 g/dl; Leukosit: 7.400/mm3; Hematokrit: 39 %; Trombosit: 448.000/ul, Eritrosit : 4,6. 106/mm3 B/E/NB/NS/L/M : 0/2/3/65/25/5 Creatinin: 1,08 mg/dl; Ureum: 22 mg/dl; As urat: 5,8 mg/dl, Kolesterol tot: 213 mg/dl, HDL :27 mg/dl. LDL : 169 mg/dl; Trigliserida ; 86 mg/dl, KGDs: 82 mg/dl. Uji Hemostasis Lab Prodia (09-10-2012) Retikulosit : 0,6% WAKTU PROTROMBIN Waktu protrombin : 14,0 detik, Kontrol :12,7 detik INR

Detik :1,14 detik

aPTT : Detik :110,10 detik Kontrol : 37,4 detik D-Dimer : 3098,29 ng/ml FEU UJI HEMOSTASIS Laboratorium Pusat Trombosis Hemostasis (Divisi HOM Penyakit Dalam-RSCM,Jakarta/25-10-2012) Faktor VIII : 31% (Kontrol : 84%) Faktor IX : 93 % (Kontrol : 107%) Kesan Hemofilia A 5

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Foto Thorak AP/Lateral (03-10-2012) Cor : Bentuk dan ukuran normal Pulmo : Tak tampak kelainan Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam Kesimpulan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan Foto Thorak AP/Lateral (20-02-2012) Cor : Bentuk dan ukuran normal Pulmo : Tak tampak kelainan Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam Kesimpulan : foto thorax normal Foto Genu D/S (03-10-2012) Celah sendi genu D/S menyempit Permukaan sendi tidak rata Osteofite (+) Kesan : Arthritis Infeksi PEMERIKSAAN LAB (diperiksa di Lab RSUZA) Darah rutin (10-04-2013) Hb: 10,2 g/dl; Leukosit: 9.200/mm3; Hematokrit: 29 %; CT : 7, BT : 3 Trombosit: 270.000/ul, KGDS ; 81 mg/dl: ur : 38 mg/dl; cr ; 0,8 mg/dl, Na : 141 meg/L; K : 4,5 meg/L ; Cl ; 106 meg/L Hasil laboratorium IPD (11/04/2013) Hb : 9 g/dl Leukosit :6.200/ul Eritrosit : 3,6.106/ul LED: 50 mm/ jam MDT: Normokrom normositer Diftell: 3/0/2/30/48/7 Urinalisa Protein (-) Reduksi (-) Bilirubin (-)

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) Oleh dokter : dr. Said Aandy Saida Nama Pasien : Tn. UMK

No. RM: 947235

1. KELUHAN UTAMA 2. ANAMNESIS

: BAB hitam : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)

a, 42 ta Laki-laki, 27 tahun, dengan keluhan utama melena dan hematemesis sejak 4 jam SMRS. Pasien punya riwayat nyeri lutut sejak 10 tahun yang lalu. Dan mengkomsumsi obat anti nyeri selama 10 tahun tetapi tidak rutin. Riwayat perdarahan yang sulit berhenti dikeluhkan sejak umur 5 tahun. Riwayat transfusi darah 2 kantong. Pasien saat ini didiagnosa dengan Hemofilia A sejak umur 5 tahun. Pemeriksaan fisik dijumpai keadaan umum lemas, keadaan penyakit berat, konjungtiva palpebra inferior pucat, ekstermitas superior dan inferior pucat, regio genu sinistra tampak edema (+), krepitasi sulit dinilai. hasil laboratorium terjadi aPTT memanjang dan D-Dimer meningkat serta terjadi defisiensi Faktor VIII dan factor IX kesan Hemofilia A.

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Nama Penderita : Tn. UBK

No

Masalah

No. RM 0 94 72 35 Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan edukasi) Rencana Rencana Rencan Rencana Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi

PSMBA ec dd 1. Gastritis erosive 2. Ulkus gaster 3. Ulkus doudenale 4. Hemofilia A

Darah rutin/24 jam CT,BT, HbSAg Endoskopi Konsul Divisi GEH

Th/ Tirah Baring O2 2-4 liter/menit NGT, spooling Nacl 0,9% 150 cc sampai bersih, tutup dengan sulcrafat syrup 30 cc Puasa 6 jam Diet sonde 6 x 200cc IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit Iv. Omeprazole 40 mg/12 jam Iv. Asam Tranexamat 500mg/8jam Sulcrafat syrup 3 C I

Awasi tanda-tanda Aspirasi, dekompresi serta perdarahan Awasi tanda-tanda hemodinamik (CVP,Urine output, MAP, ScvO2)

Menerangkan dan menjelaskan keadaan, pemeriksaan yang akan dijalani serta penatalaksanaan penyakit pada pasien dan anggota keluarga

Hemofilia A

Uji Hemostasis ulang (aPTT, & Faktor VIII ulang) Sitogenetik

Iv.Antihemophilic factor 2760 IU

Periksa ulang Faktor VIII

Menerangkan dan menjelaskan keadaan, pemeriksaan yang akan dijalani serta penatalaksanaan penyakit serta komplikasi penyakit

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

pada pasien dan anggota keluarga Hindari trauma Bila terjadi perdarahan, segera ke rumah sakit.

dd.1. Atropati hemophilia genue sinistra 2. Hemartrosis genue sinistra

Foto Genu Sinistra Ap/lat USG Genue sinistra Konsul Divisi Rheumatologi Konsul Bedah Orthopaedi

Menerangkan dan menjelaskan keadaan, pemeriksaan yang akan dijalani serta penatalaksanaan penyakit pada pasien dan anggota keluarga Istrirahat sendi

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Tanggal Hari Rawatan 11/04/2013

Subjektif BAB Hitam

Objektif Vital Sign Kes : Compos mentis TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,5 C PF/ Mata : Konj.palp.inf.pucat (+/+) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : Gingiva Hipertropi (-) Leher : TVJ R -2 cmH2O, pembesaran KGB (-) Paru : Inspeksi : Simetris Palpasi : SF kanan = SF kiri Perkusi : Sonor/Sonor Auskultasi : Vessikular (+/+), rhonki basah ( -/-), Whezing (-/-). Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V Perkusi : Batas jantung bagian atas : ICS III sinistra kanan : LPSD kiri : 1cm LMCS Auskultasi : HR 88 x/menit, reguler Abdomen : Inspeksi : simetris, membesar Palpasi : Soepel, hepar, lien dan renal tidak teraba. 10

Assesment Problem List Diagnosa PSMBA ec dd Melena 1. Gastritis Hematemesis erosive Riwayat 2. Ulkus gaster NSAID + 9 3. Ulkus thn doudenale Conjungtiva 4. Hemofilia A palpebra inferior pucat anemia

Planning Th/ Tirah Baring O2 2-4 liter/menit Diet MB 1700 kkal IVFD Nacl 0,9% 20 tts/menit Iv. Omeprazole 40 mg/12 jam Iv. Asam Tranexamat 500mg/8jam Sulcralfat syrup 3 C I Transfusi PRC sd Hb > 10 gr/dl P/ Darah rutin/24 jam CT,BT, HbSAg Endoskopi Konsul Divisi GEH Konsul divisi HOM

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Perkusi Auskultasi

: Tymphani (+), Shifting dullnes (-) : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas: Extremitas superior: Edema (-/-), pucat (+/+) Extremitas inferior: Edema (-/-), pucat (+/+) Status lokalis a/r region genue sinistra Edema (+), Hiperemis (-),krepitasi(sdn), nyeri tekan (-) RoM : Terbatas

perdarahaan sulit berhenti aPTT memanjang defisiensi Faktor VIII

Hemofilia A

Th/ IVFD Antihemophilic factor (KOATE DVI) 2760 IU (320 unit/jam) P/ Uji Hemostasis ulang (aPTT dan Faktor VIII) setelah pemberian Antihemophilic Factor Sitogenetik Awasi tanda-tanda perdarahan Hindari trauma

PEMERIKSAAN LAB (diperiksa di Lab RSUZA) Darah lengkap (11-04-2013) Hb: 6,4 g/dl; Leukosit: 7.400/mm3; LED: 13 mm/jam; Hematokrit: 19 %; Trombosit: 205.000/ul, Eritrosit: 2,2.106/ul, MCV : 86 fl, MCH 28 pg, MCHC 33 gr/dl, Ht. Jenis : E/B/NB/NS/L/M : 3/0/0/77/17/3 Morfologi darah tepi E : normokrom normositer L : normal T : bentuk normal Kesan : Normokrom normosister Bill. Tot: 0,98 mg/dl; Bill. Direct: 0,41 mg/dl; SGOT: 33 U/L; SGPT : 11 U/l, Alk. Phosp: 93 U/l, Protein Tot: 5,5 U/l; Albumin: 4,3 g/dl; Globulin: 1,2 g/dl, Creatinin: 1,2 mg/dl; Ureum: 11

Nyeri lutut kiri Sweeling

dd.1. Atropati hemophilia genue sinistra 2. Hemartrosis genue sinistra

Th/ Istrirahat sendi P/

-

Foto Genu Sinistra Ap/lat USG Genue sinistra Konsul Divisi Rheumatologi Konsul Bedah Orthopaedy

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

51 mg/dl; As urat: 4,3 mg/dl, Kolesterol tot: 155 mg/dl, HDL :27 mg/dl. LDL : 88 mg/dl; Trigliserida ; 200 mg/dl, KGDs: 132 mg/dl, Na 137 meq/l, K 4,1 meq/l, Cl 105 meq/l. Uji Hemostasis Lab Prodia (11-04-2012) Retikulosit : 0,6% WAKTU PROTROMBIN Waktu protrombin : 14,0 detik, Kontrol :12,7 detik INR

Detik :1,15 detik

aPTT : Detik :50,50 detik Kontrol : 32,9 detik

12-13/04/2013

BAB Hitam

Kebutuhan faktor VIII (KOATE DVI) : 80 kg (100% - 31%) = 2760 IU/260 IU = 11 vial 2 Vital Sign Kes : Compos mentis TD : 100 - 120/70 - 80 mmHg N : 86 x/menit RR : 22 x/menit T : 36,5 C PF/ SDA

SDA

PSMBA ec dd 1. Gastritis erosive 2. Ulkus gaster 3. Ulkus doudenale 4. Hemofilia A

Th/ Tirah Baring O2 2-4 liter/menit (k/p) Diet MB 1700 kkal IVFD Nacl 0,9% 20 tts/menit Iv. Omeprazole 40 mg/12 jam Iv. Asam Tranexamat 500mg/8jam

12

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

PEMERIKSAAN LAB (diperiksa di Lab RSUZA) Darah rutin (12-04-2013) Hb: 6,9 g/dl; Leukosit: 6.300/mm3; Hematokrit: 21 %; CT : 8, BT : 3,Trombosit: 132.000/ul, KGDS ; 152 mg/dl: ur : 66 mg/dl; cr ; 1,2 mg/dl, Na : 136 meg/L; K : 4,4 meg/L ; Cl ; 111 meg/L Foto Genu Sinistra Ap/Lat (12-04-2013) Tampak gambaran erosi dan iregularitas dari os femur dan tibia Trabeculasi tulang kesan porotik Tampak osteophyt pada condylus medialis dan SDA lateralis os tibia femur dan tibia Celah dan permukaan sendi tampak menyempit dan sklerotik Tak tampak fracture Tak tampak dislokasi/subluksasi Tampak soft tissue swiling Kesimpulan : mengesankan suatu gambaran Hemartrosis pada genu Jawaban Konsul Kardiologi (12-04-2103) EKG Irama : sinus Axis: normoaxis QRS Rate : 90x/ menit PR Interval: 0,16 S Gelombang P: 0,06 S, 0,1 mv 13

Transfusi PRC sd Hb > 10 gr/dl Darah rutin/4 jam post transfusi Endoskopy Konsul Divisi GEH Konsul divisi HOM

P/

Hemofilia A

Th/ IVFD Antihemophilic factor (KOATE DVI) 2760 IU (320 unit/jam) P/ Uji Hemostasis (aPTT dan Faktor VIII ulang) setelah pemberian Antihemophilic Factor Sitogenetik

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

ST Elevasi : ST Depresi : T inverted : T Tall : (-) Q Patologis; (-) VES: (-) LVH (-) Kesan: sinus rytme 90 x/menit, normal EKG Toleransi Endoskopy resiko ringan Jawaban Konsul Divisi GEH (12-04-2013) Ass/ PSMBA ec dd. 1. Hemofilia 2. Gastritis erosive 3. Ulkus gaster 4. Ulkus doudenale 5. Mallory weiss syndrome + Hemofilia A + Hematrosi Genu Sinistra Th/ Bed rest Diet MB IVFD RL 20 tts/menit Iv. Omeprazole 40 mg/12 jam Iv. Asam Tranexamat 500mg/8jam Sulcrafat syrup 3 C I Transfusi PRC sd Hb > 9 gr/dl P/ PT,aPTT Awasi tanda-tanda perdarahan 14

SDA Foto genu Ap/Lat: Hemartrosis pada genu

Hemartrosis genue sinistra

Th/ Istrirahat sendi P/

-

USG Genue sinistra Konsul Bedah Orthopaedy

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Jawaban Konsul Divisi Rhematologi (12-04-2013) Ass/ dd. 1. Atropathy hemofiilia genue 2. Hemartrosis genue 3. Osteoarthritis genue + Hemofilia A + PSMBA ec dd. 1. Gastritis erosive 2. Ulkus gaster 3. Ulkus doudenale P/ - Tirah baring - Istrirahat sendi - Tab coditam 3 x 1 Th/ Foto genue sinistra Ap-Lateral USG genue sinistra Hindari trauma

Jawaban Konsul Divisi HOM (12-04-2013) Ass/ Hemofilia A (klinis hemofili ringan) + PSMBA + Artropati hemophilia dd. 1. OA genu 2. Hemartrosis genu Th/ Inisial - Infuse continue factor VIII @250 unit sebanyak 11 vial (2760 unit)dengan 15

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Saran :

kecepatan 3 cc/menit atau4 vial/8 jam IV sampai perdarahaan berhenti. Maintenance 2 vial/8 jam (bila tidak ada perdarahaan) Iv. Transamin 500mg/8 jam Atasi PSMBA

Faktor VIII setelah selesai koreksi Hindari trauma Konsumsi obat-obatan sesuai anjuran dokter terutama anti nyeri SDA PSMBA ec dd 1. Gastritis erosive 2. Ulkus gaster 3. Ulkus doudenale 4. Hemofilia A Th/ Tirah Baring O2 2-4 liter/menit (k/p) Diet MB 1700 kkal IVFD Nacl 0,9% 20 tts/menit Iv. Omeprazole 40 mg/12 jam Iv. Asam Tranexamat 500mg/8jam Transfusi PRC sd Hb > 10 gr/dl

14-16/04/2013

BAB Hitam

Vital Sign Kes : Compos mentis TD : 100 - 120/70 - 80 mmHg N : 90 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,8 C PF/ SDA Darah rutin (14-04-2013) Hb: 9,0 g/dl; Leukosit: 3,400/mm3; Hematokrit: 26 %; Trombosit: 153.000/ul, KGDS ; 110 mg/dl: ur : 27 mg/dl; cr ; 0,8 mg/dl, Na : 133 meg/L; K : 3,5 meg/L ; Cl ; 106 meg/L

P/ Darah rutin/4 jam post transfusi

16

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Follow Up Divisi Rhematologi (15-04-2013) Ass dd. 1. Hemartrosis genue 2. Atrophaty hemofilia genue 3. OA genue Th/ - Tirah baring - Istrirahat sendi - Tab coditam 3 x 1 - Lain-lain sesuai TS ruangan P/ USG genue sinistra Hindari trauma Konsul Bedah Orthopaedy Konsul Rehabilitasi Medik

SDA Hemofilia A

Endoskopy Konsul Divisi GEH Konsul divisi HOM

Th/ IVFD Antihemophilic factor (KOATE DVI) 2760 IU (320 unit/jam) P/ Uji Hemostasis (aPTT dan Faktor VIII ulang) setelah pemberian Antihemophilic Factor Sitogenetik

Follow Up Divisi HOM (15-04-2013) Ass/ Hemofilia A (klinis hemofili ringan) + PSMBA + Artropati hemophilia dd. 1. OA genu 2. Hemartrosis genu Th/ Faktor VIII @ 250 unit 6 vial/hari(per 8 jam) 3 x 1 vial P/ aPTT ulang Jawaban Konsul Rehabilitasi Medik (15-04-2013) Ass/ Hemartrosis genu sinistra + Hemofilia A P/ Edukasi Imobilisasi Resting genu sinistra dan Icing compres 17

SDA

Hemartrosis genue sinistra

Th/ Istrirahat sendi P/

-

Konsul Bedah Orthopaedy

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

DAFTAR MASALAH Nama Penderita : Tn. UBK No. RM. : No. 1. Tanggal Ditemukan 11/04/2013 MASALAH PSMBA ec dd 1. Gastritis erosive 2. Ulkus gaster 3. Ulkus doudenale 4. Hemofilia A 94 72 35 Selesai/ Tanggal Masalah Terkontrol/ Tanggal Tetap

Tetap

2.

11/04//2013

Hemofilia A berat

Tetap

12/04/2013

Hemartrosis genue sinistra

Tetap

Kesimpulan dan Prognosis Laki-laki usia 27 tahun dengan PSMBA ec dd 1. Gastritis erosive 2. Ulkus gaster 3. Ulkus doudenale 4. Hemofilia A +Hemofilia A berat + Hemartrosis genue sinistra 18

Case Problem-3, dr. Said Aandy Saida. Ruang PDP RSUDZA, Rabu, 17 April 2013

Prognosis : -Ad Vitam -Ad Functionam -Ad Sanactionam

: dubia bonam : dubia malam : dubia malam

Permasalahan : 1. Apakah penyebab utama perdarahan saluran cerna makanan bawah (PSMBA) pada pasien ini ? 2. Apakah pasien ini akan mengalami kecacatan fisik yang permanen ? 3. Apakah pasien ini memiliki indikasi untuk dilakukan operasi pada lutut nya ? 4. Bagaimanakah intervensi medis yang dapat meningkatkan kualitas hidup pada pasien ini ? 5. Apakah pada pasien ini perlu dilakukan rehabilitasi medik ?

COW Presentator Dokter ruangan : dr. Said Aandy Saida : : dr. Heriani dr. Alkausar dr. Zainuddin dr. Rachmi dr. Silva Nazli dr. Meta dr Swastikas DKR

: dr. Wachyoe Hadi Saputra dr. Yenny Fitrika dr. Rahmawati

: dr. M. Darma Muda Setia, Sp.PD dr. Hendra Zufry, Sp.PD dr. Mahriani Silvawani, SpPD

19