PRO JUSTICIA

Dangung-Dangung, 22 September 2013

VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Ratmi, Dokter Umum pada Puskesmas DangungDangung, berdasarkan surat permintaan visum et repertum Kepolisian Negara Republik
Indonesia Daerah Sumatera Barat Resor 50 Kota, dengan surat nomor R/ 35 / IX / 2013
/Lantas, tertanggal dua puluh dua september tahun dua ribu tiga belas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh dua september tahun dua ribu tiga belas, pukul
dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di ruang Unit Gawat
Darurat Puskesmas Dangung-Dangung, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : ------------------------------------

Nama

: ERIK SUHANDRA-----------------------------------------------------------

Umur

: 17 tahun. ------------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki-laki. -----------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Pelajar. --------------------------------------------------------------------------

Agama

: Islam. ----------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan

: Indonesia. -----------------------------------------------------------------------

Tempat tinggal

: Jorong Sungai Mangkirai Kenagarian Pandam Gadang Kec.Gunuang

Omeh Kab.50 Kota. ------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN LUAR : -----------------------------------------------------------------------------1. Label yang terikat : tidak ada. -----------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat tidak ada. -------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat : --------------------------------------------------------------------------------a. Pada jari keempat tangan kiri terdapat sebuah cincin berbahan logam berwarna
silver, mata cincin jumlah satu berwarna putih bening. --------------------------------

4. Pakaian mayat : ----------------------------------------------------------------------------------a. Satu helai kaos lengan pendek, bahan katun, merk tidak ada, ukuran tidak jelas,
tidak ada robekan. --------------------------------------------------------------------------b. Ikat pinggang tidak ada. -------------------------------------------------------------------c. Satu buah celana panjang, bahan jeans, warna hitam dengan potongan bawah
berjahit, terdapat dua buah kantong di bagian depan sisi kanan dan kiri dengan, isi
kantong kosong, dua kantong di bagian belakang sisi kanan dan kiri, isi kantong
kosong, merk tidak jelas, ukuran tidak jelas . -------------------------------------------5. Benda di samping mayat : tidak ada. ---------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada : tidak dapat dinilai. ---------------------------------------------Lebam mayat terdapat pada punggung bagian atas berwarna merah keunguan. -------7. Mayat adalah mayat seorang laki-laki, bangsa Indonesia, berumur lebih kurang tujuh
belas tahun, kulit berwarna, status gizi tidak dapat dinilai, panjang tubuh seratus lima
puluh tujuh sentimeter, berat tubuh tidak ditimbang, zakar disunat. --------------------8. Identifikasi khusus : tidak ada. ----------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lebat, lurus panjang lima sentimeter. Alis
mata berwarna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang satu sentimeter. Bulu mata
berwarna hitam, tumbuh lebat, melentik, panjang delapan milimeter, kumis tidak ada,
jenggot tidak ada. -------------------------------------------------------------------------------10. Mata : ---------------------------------------------------------------------------------------------a. Mata kanan tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata berwarna coklat,
berukuran nol koma lima sentimeter, warna tirai mata hitam, selaput bola
mata berwarna putih dan selaput kelopak mata pucat. ----------------------------b. Mata kiri tertutup, selaput bening mata jernih, teleng mata berwarna coklat,
berukuran nol koma lima sentimeter, warna tirai mata hitam, selaput bola
mata berwarna putih dan selaput kelopak mata pucat. ----------------------------11. Hidung: biasa. -----------------------------------------------------------------------------------Kedua daun telinga: biasa, berbentuk oval --------------------------------------------------Mulut terbuka nol koma lima sentimeter dan lidah tidak terjulur/tergigit. --------------12. Gigi geligi : tidak dinilai. ----------------------------------------------------------------------13. Dari lubang hidung keluar darah. -------------------------------------------------------------Dari lubang mulut keluar darah. --------------------------------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar darah. --------------------------------------------

Dari lubang kemaluan tidak keluar apa-apa. -------------------------------------------------

Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------14. Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut : --------------------------------------------a. Pada lengan atas kiri, lima sentimeter di atas siku, terdapat luka lecet
berukuran empat belas sentimeter kali tujuh sentimeter berwarna kemerahan.
b. Pada lengan bawah kanan, lima sentimeter di bawah lipat siku, terdapat luka
lecet berukuran empat belas sentimeter kali enam sentimeter berwarna
kemerahan, terdapat darah yang telah mengering. ---------------------------------15. Patah tulang tidak ada. --------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki dalam keadaan segar yang menurut surat
permintaan visum et repertum berumur tujuh belas tahun ditemukan luka lecet pada lengan
atas kiri dan lengan bawah kanan akibat kekerasan tumpul. ----------------------------------------Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. --Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Dangung-Dangung, 22 September 2013

An. Kepala Puskesmas Dangung-Dangung,
Dokter yang memeriksa,

Dr. Ratmi
NIP: 197010172010012001