Update I (Pediatri)

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

Syahril Pasaribu Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan

PENDAHULUAN Demam berdarah dengue (Dengue hemorrhagic fever) adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh 4 (empat) serotipe virus dengue dan secara klinis ditandai dengan adanya manifestasi perdarahan dan dapat berkembang men jadi renjatan (Dengue Shock Syndrome) yang berakibat fatal. Trombositopeni yang bersamaan dengan hemokonsentrasi merupakan gambaran yang selalu ditemukan. Pertama sekali ditemukan di Filipina pada tahun 1953, Thailand (1958), Malaysia, Singapura dan Viet Nam pada tahun 1953 - 1964. Di Indonesia, pertama sekali dijump i di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengan daerah-daerah yang lain( 2) . Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kotakota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan( 3) . Penyakit ini umumnya mengenai anak yang berumur 1-15 tahun, akan tetapi belakangan ini terlihat bahwa golongan umur > 15 tahun semakin banyak yang menderita Demam Berdarah Dengue dimana proporsinya berubah dari 4.3% pada tahun 1968 menjadi 26.2% pada tahun 1988(4). Serotipe virus Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan bEN-4) secara antigenik sangat mirip satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Di Kotamadya Medan berdasarkan isolasi virus pada tahun 1975-1988 ditemukan DEN-2 dan DEN-3( 4 ). Penelitian di Indonesia menunjukkan bahwa DEN-3 merupakan serotipe virus yang dominan dan yang menyebabkan kasus yang berat. Penyakit ini ditularkan melalui gigikan nyamuk Aedes aegypti, A. albopictus, A. polynesiensis dan beberapa spesies A. scuttellaris a) , akan tetapi di Indonesia penularan adalah melalui A. aegypti dan A. albopictus(5) .

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS Fenomena patofisiologi utama yang menentukan beratnya penyakit dan membedakan Demam berdarah dengue dengan Dengue klasik ialah tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatese hemoragik. Mcningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan, menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstravaskular melalui kapiler yang rusak dengan akibat menurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit. Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis Demam berdarah dengue, hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian menganut the secondary heterologous infection hypothesis yang mengatakan bahwa demam berdarah dengue dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi dengue pertama mendapat infeksi berulang dengan tipe virus yang berbeda dalam jangka waktu tertentu yang diperkirakan 6 bulan sampai 5 tahun (2) . Patogenesis terjadinya renjatan berdasarkan hipotese infeksi sekundero) . (Gambar 1). Pada penderita dengan renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung 24-48 jam. Renjatan yang tidak ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksi jaringan, asidosis metabolik dan kematian (2) . Sebab lain dari kematian adalah perdarahan saiuran cerna yang hebat, yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar penderita Demam Berdarah Dengue. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa renjatan. Kemudian jumlah trombosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tcrcapai sampai hari ke-10 sejak timbulnya
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 39

penyakit. Kelainan sistim koagulasi juga mempunyai peranan sebagai penyebab perdarahan pada penderita Demam Berdarah Dengue. Beberapa faktor koagulasi menurun, termasuk faktor II, V, VII, IX, XII dan Fibrinogen. Perubahan faktor koagulasi ini antara lain disebabkan oleh kerusakan hepar yang fungsinya terganggu karena aktivasi sistim koagulasi. Pembekuan intra-vaskular menyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat juga terjadi pada penderita Demam Berdarah Dengue dengan atau tanpa renjatan. Renjatan pada PIM akan saling mempangaruhi, sehingga penyakit akan memasuki renjatan yang irreversible disertai perdarahan hebat, terlibatnya organorgan vital dan berakhir dengan kematian. Diagnosis PIM ditegakkan atas dasar : 1. Adanya penyakit yang mendasari 2. Klinis adanya perdarahan spontan 3. Laboratorium DIAGNOSIS Diagnosis Demam berdarah dengue dan !criteria beratnya penyakit didasarkan pada patokan WHO (1975). Diagnosis klinis berdasarkan adanya : 1) Demam tinggi, mendadak, berlangsung 2 7 hari, kemudian turun dengan cepat. 2) Manifestasi perdarahan dapat berupa : - Uji tourniquet positip - Petekhia, purpura, ekimosis dan perdarahan konjungtiva - Epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena dan hematuri. Manifestasi perdarahan seperti tersebut di atas tidak semuanya harus muncul pada seorang penderita. Uji tourniquet positip 40

sebagai manifestasi perdarahan teringan dapat dinilai sebagai presumptive test olch karma uji tourniquet positip pada hari-hari pertama demam terdapat pada sebagian bcsar kasus. Namun uji tourniquet positip dapat juga terjadi pada penyakit lain seperti infeksi virus (Campak, Dcmam chikunguya) dan beberapa infeksi bakteri seperti Demam tifoid dan Sepsis. 6) Pembesaran hati (Hcpatomcgali), umumnya dapat diketahui pada permulaan penyakit dan nyeri tekan string kali ditemukan tanpa adanya ikterus. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada anak yang hatinya semula tidak teraba pada saat masuk ke rumah sakit, kemudian selama rawatan hatinya membesar dan atau pada anak yang selama rawatan menunjukkan semakin besarnya hari dan kenyal, karena keadaan ini menunjukkan ke arah terjadinya renjatan. 7) Renjatan pada anak mempunyai manifestasi berupa kulit pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung, sedangkan kuku menjadi biru dan sianosis sekitar mulut l. Anak yang semula rewel, cengeng dan gelisah, lambat laun kesadarannya menurun menjadi apati, sopor dan koma (2) . Tekanan nadi menyempit menjadi 20 mmHg atau kurang" 1 dan oligouria sampai anurie l . Hal ini biasanya terjadi pada scat atau setelah demam turun, yaitu diantara hari ke-3 dan ke-7 sakit. Lama renjatan pendek, penderita dapat meninggal dalam waktu 12 24 jam atau menyembuh. Penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat akan menimbulkan komplikasi asidosis metabolik, hipoksia jaringan, perdarahan gastro-intestinal yang hebat dengan prgnosis buruk. Penderita menyembuh dalam waktu 2 3 hari, dan selera makan yang bertambah merupakan petunjuk baiknya prognosis(23) . Gejala klinis lain yang dapat menyertai penderita Demam berdarah dengue adalah anoreksia, lemah, mual, muntah, diare atau konstipasi, kejang-kejang dan sakit perut. Dulu keluhan sakit perut yang hebat sering kali timbul mendahului perdarahan gastro-intestinal dan renjatan. Akan tetapi belakangan ini terlihat bahwa nyeri perut ini string dijumpai tanpa diikuti oleh perdarahan gastro-intestina1 (89 ). Diagnosis laboratorium yang menyokoag 1) Trombositopeni di bawah 100.000/ul biasanya ditemukan antara hari ke-3 sampai ke-7 sakit, baik pada penderita Demam berdarah dengue yang disertai dengan renjatan atau tidak. 2) Hemokonsentrasi, berupapeningkatan nilai hematokrit yang merupakan indikator yang peka akan terjadinya renjatan, sehingga perlu diulang secara periodik; kenaikan nilai hematokrit yang lebih 20%, menunjang diagnosis Dcmam berdarah dengue.
Contoh : Nilai Ht nertama = 30% dan kedua = 389;) Kenaikan nilai

Derajat beratnya penyakit : 1) Derajatl: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positip. 2) Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. 3) Derajat 111: Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (<20 mmHg) atau

Cermin Dunia Kedo/aeran, Edisi Khusus No. 80, 1992

potensi (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau urang) disertai dengan kulit yang dingin, lembab dan penderita njadi gelisah. Derajat IV : Renjatan berat dengan nadi tidak dapat diraba tekanan darah tidak terukur. Diagnosis Demam Berdarah Dengue harus didasarkan atas gejala demam disertai satu atau lebih gejala klinik lainnya, dan tambah dengan adanya trombositopeni serta hemokonsentrasi. edangkan pada penderita Demam Berdarah Dengue dengan njatan, diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya renjatan, *lemam atau riwayat demam, trombositopeni dan hemokon). $entrasi Kewaspadaan menegakkan diagnosis dini penyakit ini sangat penting oleh karena : 1) Satu dari tiga penderita Demam Berdarah Dengue akan jatuh ke dalam renjatan. 2) Angka kematian yang tinggi sekitar 30%, diakibatkan renjatmerupakan gambaran yang menakutkan dan memerlukan penatalaksanaan secara khusus. 3) Penderita yang jatuh ke dalam renjatan pada waktu sedang dirawat, mempunyai prognosis yang lebih baik.
,2.3.7

PENGOBATAN I. Demam berdarah dengue tanpa renjatan : 1) Pemberian cairan, banyak minum, 1.5 - 2.0 liter/24 jam (air teh, gula, sirop, susu dan lain-lain), dapat pula diberikan larutan garam gula (oralit). Indikasi pemberian cairan intra vena pads penderita tanpa renjatan ialah : a) Apabila penderita terus menerus muntah, sehingga tidak mungkin pemberian cairan per oral. b) Hematokrit bertendensi terus meningkat pada pemeriksaan serial. Cairan yang diberikan adalah Ringer laktat dan Dextrose 5% dalam 0.45% Saline. Jumlah cairan yang diberikan, disesuaikan dengan kebutuhan cairan pada penderita gastroenteritis dengan derajat dehidrasi sedang. c) Adanya perdarahan spontan, kesadaran menurun, kejang, pre-syok. 2) Obat-obatan : a) Anti piretika : Golongan Acetaminophen 10 mg/kgBB/kali. b) Anti konvulsan : Apabila timbul kejang, diatasi dengan pemberian : - Diazepam 0.5 mg/kgBB/kali/IV dan dapat diulang bila perlu. Phenobarbital 75 mg bila usia >1 tahun dan 50 mg pada umur <1 tahun secara intra muskular. Bila dalam waktu 15 menit kejang tidak berhenti, dapat diulang dengan dosis 3 mg/kgBB/IM atau pada anak >1 tahun 50 mg dan <1 tahun 30 mg, namun harus diperhatikan apakah ada depresi pernafasan. 3) Pemantauan - keadaan umum, nadi, tekanan darah, suhu, pernafasan dan monitoring Hemoglobin, Hematokrit dan trombosit(3 ). II. Demam Berdarah Dengue dengan renjatan (DSS) : 1) Penggantiancairan; -PadaDBDderajat IVdiberikan Ringer

laktat intravena secara diguyur dan kalau perlu dengan semprit diberikan sebanyak 100-200 ml. Sedangkan pads DBD derajat III diberikan Ringer Laktat 20 ml/kgBB/jam secara intravena. Apabila renjatan telah teratasi, nadi sudah jelas teraba, maka kecepatan tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Oleh karena kebocoran plasma dapat berlangsung 24 - 48 jam, maka pemberian cairan intravena dipertahankan walaupun tandatanda vital telah menunjukkan perbaikan yang nyata, disertai dengan pemeriksaan hematokrit secara periodik. Kecepatan cairan selanjutnya disesuaikan dengan gejala klinis dan nilai hematokrit. Pada renjatan berat, atau renjatan berulang segera dipasang kateter vena sentralis (CVP) untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan. CVP dipertahankan antara 5 - 8 cm air. Bila CVP <5 cm air, maka tetesan cairan Ringer laktat dipercepat. Di samping itu perlu fdicari penyebab renjatan yang lain dan penderita diberikan plasma seperti plasma biasa, plasma segar, plasma segar yang dibekukan, plasma kaya trombosit atau cairan pengganti plasma seperti Haemacel, Subtosan, atau Dextran dengan kecepatan 10 - 20 ml/kgBB/jam. Pemberian cairan ini kita pertahankan sampai ditemukan perbaikan tanda-tanda vital dan penurunan nilai hematokrit. Cairan intravena harus dihentikan apabila nilai hematokrit turun <40 dan nafsu makan membaik. Adanya urine menunjukkan baiknya sirkulasi cairan. Secara umum tidak diperlukan lagi pemberian cairan 48 jam setelah renjatan teratasi. Indikasi pemberian transfusi darah ialah penderita dengan perdarahan gastro-intestinal hebat, yang dapat diduga bila nilai hematokrit dan hemoglobin menurun, sedangkan perdarahannya sendiri tidak terlihat. 2) Obat-obatan : a) Antibiotika; Ampisillin tunggal 100-200 mg/kgBB/hari atau dikombinasi dengan Gentamisin 5 mg/kgBB/hari. Antibiotika lain diberikan atas dasar pertimbangan klinis dan basil tes kepekaan ' . b) Kortikosteroid masih kontroversial, akan tetapi dapat diberikan pada DBD dengan ensefalopati untuk mengurangi edema otak, meninggikan ambang kejang dan diharapkan dapat mencegah pulmonary leakage, mempunyai efek inotropik positip terhadap jantung dan adanya vasodilatasi. Jenis obat yang dapat diberikan adalah : Deksametason 1 mg/kgBB dilanjutkan dengan 0.2 mg/kgBB/6 jam, atau Hidrokortison 25-50 mg/kgBB/hari( ). c) Dypiridamole (Persantin); merupakan zat anti agregasi in vitro, in vivo merupakan zat antitrombotik, yaitu dengan cara menghambat enzim fosfodiesterase (PDE) dalam trombosit. Dosisnya 2-3 mg/kgBB/hari dibagi dalam 6 dosis ' . d) Oksigen untuk mencegah hipoksia dan terjadinya oksidasi yang tidak lengkap, yang mengakibatkan lakto-asidosis. Pemberian melalui masker 5 - 8 liter/menit, atau melalui kateter sampai di nano-faring 3 - 5 liter/menit . e) Koreksi asam basa dengan bikarbonas natrikus. Cara pemberian adalah : 0.3 X Berat Badan X Defisit Basa. Tetapi kalau fasilitas pemeriksaan analisa gas darah tidak ada, dan penderita menunjukkan pernafasan Kussmaull, Bikarbonas natrikus dibec > I.3 r > 3 7>

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 41

rikan dengan dosis 12 mEq/kgBB, diencerkan dalam jumlah yang sama banyak dengan Dektrose 5%, disuntikkan secara perlahan-lahan). f) Penanggulangan Over Loading; pada sebagian besar kasus, pemberian cairan yang banyak dapat menimbulkan over loading yang dapat terlihat dengan adanya edema palpebra dan tetap tingginyanilai CVP. Pada keadaan tersebut diberikan Dopamine dosis rendah yaitu 1.5 10 mcg/kgBB/menit. Dengan demikian diharapkan penurunan after load, terjadinya vasodilatasi pembuluh darah ginjal, di camping efek inotropik positip pada jantung. Selain itu dapat diberikan diuretika berupa Furesemid (LasixO ), dosis 1 4 mg/kgBB/IV 12 kali/hari. Bila perlu dapat dikombinasikan dengan Cedilanid 0.03 mg/kgBB/hari dalam 3 4 dosis('). g) Sedatif; yang dianjurkan adalah Chloral hidrat oral atau rektal dengan dosis 12.5 50 mg/kgBB (tidak lebih 1 gram) dosis tunggalr' ) . Kami di bagian IKA FK-USU memakai Diazepam pada penderita DBD yang disertai dengan kejang, dan mendapatkan hasil yang baik. h) Heparin; pada penderita dengan prolonged shock, PIM diperkirakan merupakan penyebab utama perdarahan hebat (khususnya perdarahan gastrointestinal). Hal ini dibuktikan dengan kadar trombosit dan fibrinogen yang rendah disertai peninggian kadar FDP dan kelainan hemostatik. Dalam keadaan ini pemberian heparin dapat dipertimbangkan dan dapat diberi dengan dosis 0.51 ml/kgBB setiap 4 jam~ 3). 3) Pemantauan Pada semua penderita Demam Berdarah Dengue berat secara rutin dipantau frekuensi jantung dan nafas, gambaran EKG yang dilengkapi dengan sistem alarm. Pemantauan lain secara bed-side adalah pengukuran tekanan darah, CVP dan imbang cairan. Hal-hal lain yang perlu diperhatikan pada penderita Demam berdarah dengue berat adalah : - Foto toraks, untuk melihat efusi pleura atau perikardial. Pemeriksaan elektrolit. Evaluasi kadar Hemoglobin, nilai hematokrit, trombosit, waktu perdarahan dan pembekuan, fibrinogen semi kuantitatip. Bila mungkin, diperiksa pula studi koagulasi, terutama plasma prothrombine time (PPT) dan plasma thromboplastin time with koalin (PTTK) untuk mendeteksi PIM/DUC. Analisis gas darah. Pemberian nutrisi yang adekuat. Umumnya penderita Demam berdarah dengue disertai perdarahan gastro-intestinal, sehingga perlu diberikan nutrisi parenteral total. Pemberian cairan, jenis dan jumlahnya. Frekuensi dan 2.3. ) ' . keluaran kencing perlu dicatat( PERA'WATAN 1) Indikasi rawat nginap : DBD derajat II, III dan IV. DBD derajat I dengan hiperpireksia, kejang, intake tidak cukup, serta kecenderungan kenaikan hematokrit. 2) Hal-hal yang perlu diperhatikan : a) Tempat/kamar perawatan diusahakan terpisah dengan
42 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

penderita penyakit lain. Seyogyanya dalam kamar yang bebas nyam uk. b) Hindarkan dari kemungkinan terjadinya dekubitus dengan menyelang-nyeling posisi tidur. c) Kebersihan perorangan penting diperhatikan, terutama kebersihan kulit dan mulut penderita. PELAPORAN Setiap penderita tersangka Demam Berdarah Dengue perlu segera dilaporkan ke Dinas Kesehatan Dati II setempat, untuk diambil tindakan pemberantasan vektor di rumah penderita dan sekitarnya guna mencegah penularan selanjutnya. Pelaporan resmi dilaksanakan dengan mengirim formulir pelaporan spesimen Demam Berdarah Dengue. LABORATORIUM 1) Pemeriksaan trombosit. 2) Pemeriksaan hematokrit; nilai normal untuk anak adalah 33 38 vol%. 3a) Pemeriksaan serologi dengan tes HI (Hemagglutinasi Inhibisi) yakni untuk mengetahui adanya peninggian titer antibodi. Untuk ini dibutuhkan 2 spesimen pada masa akut dan konvalesen. Interpretasi (kriteria WHO) tes HI : 1) Pada infeksi primer, titer antibodi HI pada masa akut, yaitu apabila serum diperoleh sebelum hari ke-4 sakit adalah kurang dari 1:20 dan titer akan naik 4X atau lebih pada masa konvalesensi, namun tidak akan melebihi 1:2560. 2) Pada infeksi sekunder, bukti adanya infeksi baru (recent dengue infection) ditandai dengan titer antibodi HI kurang dari 1:20 pada masa akut, sedangkan pada masa konvalesensi, titer bernilai sama atau lebih besar dari 1:2560 atau apabila titer antibodi akut sama atau lebih besar dari 1:20 dan titer akan naik 4X atau lebih pada masa konvalesensi. 3) Persangkaan adanya infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive diagnosis) ditandai oleh titer antibodi HI yang sama atau lebih besar dari 1:1280 pada masa akut, dalam hal ini diperlukan kenaikan titer IX atau lebih pada masa konU,2,3,7) valesensi
Tabel. Interpretasi tes HI
Titer Antibodi

Akut < : 20

Konvalesensi

Interpretasi

< : 20 > : 20 > : 1280

> 4x > 4x > 4x

< 1:2560 > 2560 tetap atau naik

Infeksi primer Infeksi sekunder Infeksi sekunder Infeksi sekunder (baru terjadi)

3b) Pemeriksaan serologi dengan Dengue Blot Merupakan modifikasi dari ELIS A dan hanya membutuhkan waktu 3 jam untuk mengetahui hasilnya. Pemeriksaan ini dapat dilakukan sekali saja pada fase akut atau dua kali bersamaan dengan fase konvalesen. Hasil pemeriksaan dua kali adalah lebih

baik dari pada satu kali. Dengue Blot mempunyai sensitivitas 80.9% dan spesifisitas 97.2%' 0) . Penelitian yang dilakukan oleh Faisal Yatim Lubis(") dari LitBangKes menunjukkan bahwa sensitivitas untuk 1 spesimen 4863% dan untuk 1 pasang spesimen 21-51%. Sedangkan spesifisitas untuk 1 spesimen 1393% dan untuk 2 spesimen 4598%. Pemeriksaan Dengue Blot ini sangat bermanfaat untuk konfirmasi KLB/Wabah DBD, karena praktis dan hasilnya cepat diketahui. Hasil pemeriksaan Dengue Blot (baik yang positip atau negatip) hanya bersifat presumtif (dugaan kuat) dan bukan definitif (pasti).
KEPUSTAKAAN 1. World Health Organization. Dengue Hemorrhagic Fever; Diagnosis, Treatment and Control: 158. 1986. 2. Sumanno. Dengue Hemorrhagic Fever (gambaran klinis, aspek serologic dan virologis). Simposium Kedaruratan pada Anak: 83103. Denpasar 19 Maret 1983. 3. Departemen Kesehatan RI. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis dan Pengelolaan penderita. Pentaloka DHF : 125 Cipayung 1417 Nopember 1984.

SurosoT. Demam Berdarah Dengue. Di dalam Konsep Laporan Pertemuan POKJA Demam Berdarah Dengue (DBD) Ciloto, 1416 Maret 1991. 5. Palada P. Demam Berdarah Dengue dalam Simposium Demam Berdarah: 14. Ujung Pandang 9 April 1988. 6. Suvatte V. Dengue Hemorrhagic Fever. Hematological abnormalities and pathogenesis. In Ghai O.P (ed) : New developments in pediatric research; I: 447 Interprint, New Delhi, India 1977. 7. Aunojo D. Pengelolaan Demam Berdarah Dengue Berat. Naskah Lengkap Simposium Pengelolaan Kegawatan pada Anak: 5464. Semarang 5 April 1986. 8. Sri Rezeki Harun. Demam Berdarah Denguepada Anak. MDK 1991; 10(8): 1419. 9. Pasaribu S, Lubis CP. Demam Berdarah Dengue di Bangsal Anak Rumah Sakit Dr. Pimgadi Medan. MKN 1990; Edisi Khusus (4): 235240. 10. Lai OF, Chan YC, Ngoh BL, Tan HC. Evaluation of a Commercial Enzyme Immunoassay (Dengue Blot) for the Diagnosis of Dengue Virus Infection. Diagnostic Biotechnology (Pte) Ltd Singapore. 11. Lubis FY. Hasil Uji Coba Perbandingan Dengue Blot Test dengan H.I Test. Di dalam Konsep Laporan Pertemuan POKJA Demam Berdarah Dengue (DBD) Ciloto, 1416 Maret 1991. 12. Sumarsono. Demam Berdarah Dengue pada Dewasa. Di dalam Konsep Laporan Pertemuan POKJA Demam Berdarah Dengue (DBD) Ciloto, 1416 Maret 1991.

4.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992

43