PRESETASI CASE SUSPEK ABSES PERITONSIL

Disusun oleh : Linta Isna Hiidayati 030.07.144

Dokter Pembimbing Dr. Fahmi Novel, Sp. THT KL

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Tegal, 15 Februari 2013

LEMBAR PENGESAHAN CASE SUSPEK ABSES PERITONSIL

Oleh : Linta Isna Hidayati 030.07.144

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Rrumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal Periode : 21 Januari 22 Februari 2013

Dokter Pembimbing

dr. Fahmi Novel, Sp. THT KL

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa II. ANAMNESIS Anamesis dilakukan secara autoanamesis, pada tanggal 28 januari 2013 pada pukul 08:15 WIB bertempat di bangsal lavender, RSUD Kardinah Tegal. A. KELUHAN UTAMA Nyeri tenggorokan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit B. KELUHAN TAMBAHAN Susah menelan, banyak ludah, suara gumam, sukar membuka mulut, mulut bau C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSU Kardinah dengan keluhan nyeri di tenggorokan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri menjalar ke gigi geraham kanan dan kiri dan nyeri dirasakan semakin bertambah berat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sukar menelan makanan sejak dua hari sebelum masuk : muhammad saefudin : 24 tahun : laki - laki : menikah : sitanggal larangan, Brebes : buruh : islam : indoesia

rumah sakit, dirasakan seperti ada yang mengganjal di tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan susah saat membuka mulutnya, dan bila dipaksaan membuka mulut pasien mengeluhkan nyeri. Selain pasien juga banyak mengeluarkan ludah, suara gumam saat berbicara dan mulut berbau. Pasien mengaku dulunya sering sakit tenggorokan tapi sembuh dan kadang kambuh kembali. Demam dikeluhkan pasien sejak empat hari sebelum masuk rumah sakit, mual muntah serta diare disangkal oleh pasien.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama seperti sekarang, tekanan darah tinggi, diabetes millitus, alergi dan asma disangkal oleh pasien E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang menderita gejala atau keluhan yang sama seperti pasien. Riwayaat tekanan darah tinggi, diabetes millitus, alergi, penyakit paru dan keganasan dalam keluarga disangkal.

F. RIWAYAT KEBIASAAN Pasien mengaku sering makan gorengan, minum alkohol disangkal oleh pasien, merokok satu bungkus per hari. Pasien jarang menggosok gigi dan tidak pernah berolahraga.

G. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat warung jika merasa badan kurang sehat. Sebelum masuk ke rumah sakit pasien mengaku sudah berobat ke mantri desa dan tidak sembuh. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital Suhu Nadi

: Tampak sakit ringan : Compos metis

: 36, 2 oC : 78X/ menit

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Respiration Rate : 20 X / menit Kulit : tidak dilakukan Kepala : Tidak dilakukan Mata : Tidak dilakukan Mulut : Tidak dilakukan Leher : Tidak dilakukan Thorax : Tidak dilakukan Abdomen : Tidak dilakukan Ekstremitas : Tidak dilakukan

B. STATUS LOKALIS

1. PEMERIKSAAN TELINGA

KANAN Normotia, nyeri tarik (-) Daun Telinga

KIRI Normotia, nyeri tarik

Nyeri tekan tragus (-)

(-) Nyeri tekan tragus (-)

Hiperemis(-), siktriks (-)

fistula(-)

Preaurikuler

Hiperemis (-), fistula (-) oedem (-), nyeri tekan (-), sikatriks (-)

oedem(-), nyeri tekan(-),

Hiperemis (-), fistula (-) oedem (-), nyeri tekan mastoid (-) sikatriks (-)

Retroaurikuler

Hiperemis (-), fistula (-) oedem (-), nyeri tekan mastoid (-) sikatriks (-)

Lapang,

serumen

(+)

Liang telinga

Lapang, serumen (+) sekret (-) , hiperemis (-)

sekret (-) , hiperemis (-) Intak, reflek cahaya (+) arah jam 5, retraksi (-), bulging (-) Membrana timpani

Intak, reflek cahaya (+) arah jam 5, retraksi (-), bulging (-)

Tes penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Rinne Weber swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan : telinga kanan dan kiri dalam batas normal

2. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASAL RHINOSKOPI ANTERIOR Bentuk Simetris

Tanda peradangan diluar Daerah sinus frontalis dan maksilaris

Tidak ditemukan Nyeri tekan -/Nyeri ketuk -/Krepitasi -/-

Vestibulum

Tampak bulu hidung +/+ Hiperemis -/-, benjolan -/-, nyeri -/-

Septum nasi Konka inferior kanan dan kiri

Tidak ada deviasi Hiperemis -/-, oedem -/-, hipertrofi konka -/-, sekret -/-,

Konka media kanan dan kiri

Hiperemis -/-, oedem -/-, hipertrofi konka -/-, sekret -/-, polip -/-

Meatus nasi medius kanan dan kiri

Tidak dapat dinilai

Kesan : hidung bagian anterior dalam batas normal

RINOSKOPI POSTERIOR Koana Fossa rusenmuler Mukosa konka Sekret Muara tuba eustachius Adenoid Atap nasofaring

Tidak dilakukan

3. PEMERIKSAAN FARING

Arkus faring Mukosa faring Dinding faring

Simetris kiri dan kanan hiperemis Hiperemis Post nasal drip (-)

Uvula

Bengkak, terdorong ke arah kiri, hiperemis

Tonsil palatina

Besar Warna Kripta Detritus

: T3 T3 : hiperemis : melebar : +/+

Perlekatan : tidak ada Gigi geligi Oral higiene kurang, terdapat caries, radang gusi (-), bau mulut (+)

4. PEMERIKSAAN LARING ( laringoskopi ) LARINGOSKOPI Epiglotis Plika aryepiglotis Arytenoid Ventricular band Pita suara asli Rima glotidis Cincin trakea : : : : : : : -

: tidak dilakukan

Sinus piriformis

5. PEMERIKSAAN LEHER Pemeriksaan kelenjar getah bening regional : tida teraba membesar Kelenjar limfe submandibula : teraba membesar Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar

6. MAKSILO FASIAl III. RESUME Anamesis Seorang laki laki datang dengan keluhan nyeri di tenggorokan sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri menjalar ke gigi geraham kanan dan kiri dan nyeri dirasakan semakin bertambah berat sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sukar menelan makanan sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan seperti ada yang mengganjal di tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan susah saat membuka mulutnya, dan bila dipaksaan membuka mulut pasien mengeluhkan nyeri. Selain pasien juga banyak mengeluarkan ludah, suara gumam saat berbicara dan mulut berbau. Pasien mengaku dulunya sering sakit tenggorokan tapi sembuh dan kadang kambuh kembali. Demam dikeluhkan pasien sejak empat hari sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan Fisik Tidak tampak deformitas Paralisis nervus kranialis (-) Nyeri pada: dahi (-), pipi (-), hidung (-), depan telinga (-)

Pada pemeriksaan faring didapatkan dinding faring hiperemis, uvula terdorong oleh abses, tonsil membesar T3 T3, warna hiperemis, kripta melebar, detritus +/ +, oral higine kurang, terdapat caries, bau mulut (+).

IV.

DIAGNOSIS BANDING A. Abses retrofaring Dasar diagnosis Rasa nyeri, sukar menelan dan demam. Dasar yang tidak mendukung diagnosis Tidak terdapat benjolan di belakang dinding faring, Prevalensi banyak ditemukan pada anak anak. B. Abses parafaring Dasar diagnosis Trismus, ada pembengkakan disekitar angulus mandibula Dasar yang tidak mendukung diagnosis Demam yang tidak terlalu tinggi, tidak ada pembengkakan dinding lateral faring yang menonjol ke arah medial C. Abses mandibula Dasar diagnosis Terdapat nyeri leher, demam dan trismus Dasar yang tidak mendukung diagnosis Tidak terdapat pembengkakan di bawah mandibula atau lidah

V.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja pada pasien ini adalah Abses Peritonsil, berdasarkan

Gejala dan tanda Terdapat nyeri menelan (odinofagia), susah membuka mulut (trismus), mulut berbau, mulut berbau, banyak ludah dan suara gumam (hot potato voice). Pemeriksaan fisik Dinding faring hiperemis, uvula terdorong ke arah kiri, hiperemis dan bengkak. Tonsil membesar T3 T3, hiperemis,kripta melebar, detritus (+). Oral higiene kurang, terdapat caries dan bau mulut (+) VI. PEMERIKSAAN ANJURAN A. Aspirasi jarum (needle aspiration) B. Hitung darah lengkap C. Throat culture atau throat swab and culture D. Plain radiographs (foto pandangan jaringan lunak lateral dari nasopharyng dan oropharyng) E. Computerized tomography ( CT scan )

VII.

RENCANA PEGOBATAN A. Medikamentosa Antibiotik Analgesik Pungsi abses Tonsilektomi : cefotaxim 2 X 1 gram : asam mefenamat 3 X 500 mg

B. Non medikamentosa

Menjelaskan tentang mekanisme penyakit yang dialami oleh pasien, serta rencana dan tatalaksana yang akan diberikan beserta tujuannya, hingga prognosis dari penyakit sang pasien

Menjaga kebersihan rongga mulut, dengan rajin menggosok gigi Makan makanan yang bergizi untuk menjaga daya tahan tubuh

VIII.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Bonam : Bonam : Bonam