Pleno Pakar Pemicu V Blok Tropical Medicine

By: Kelompok Tutorial B-9

Lembar 1
Seorang pria umur 20 tahun datang ke dokter umum di rumah sakit A dengan keluhan demam disertai menggigil

Lembar 2
Demam dirasakan sudah 2 hari, relatif tetap tinggi, disertai muntah 2x sehari. Nafsu makan berkurang dan pasien malas minum. Kesadaran kompos mentis, TD 125/75 mmHg, suhu 39.6 c, nadi 112x/menit, Hb 15.5 gr%, hematokrit 50%, trombosit 135.000/mm3, leukosit 3000/mm3, LED 30 mm/jam pertama. Hati teraba 2 cm dibawah arkus kosta, 3 cm dibawah processus xyphoideus. Test rumple leed (++). Tambahan: tinggi badan 170 cm, BB 75 kg

Lembar 3
Pada pemeriksaan darah tepi dijumpai: Plasmodium falsiparum bentuk cincin Pada pemeriksaan serologis dijumpai: IgG antidengue (-), IgM antidengue (-), NS1 antigen dengue (+)

Patogenesis Dengue
Fadillah Nisa

Envelop virus berikatan dengan reseptor Fc, GAGS, LPS yg berkatan dgn CD14 (terutama pd monosit makrofag) fusi membran virus dengan membran plasma atau membran endosome endositosis. Karena ikatan antara reseptor membranvirus serta keasaman endosome fusion peptida fusi membran virus.

Nyamuk mengeluarkan air liur mengandung DENV (agar drh tdk membeku) saat menghisap darah DENV msk epidermis dan dermis sel langerhans dan keratinosit lymph node rekrutmen makrofag dan monosit makrofag dan monosit terinfeksi juga amplifikasi virus sistem limfatik viremia primer (stlh 5-7 hr) bisa menginfeksi monosit, myeloid, makrofag, spleen dan hati. Sel yang telah terinfeksi dapat terjadi apoptosis

Innate Immunity
Sel yang terinfeksi virus
Penurunan ekspresi MHC I ekspresikan molekul stress MIC A dan MIC B
Protein V dan C counteracting thd IFN

IFN IFN

Deteksi NK cell Killer activation receptor: kalau ada MIC a dan MIC B bunuh Killer inhibiton recepto: kalau MHC I tdk cukup bunuh, kalau MHC I cukup tdk dibunuh

Apoptosis Peningkatan resistensi sel lain thd virus RNA dependent protein kinase (PKR)

Adaptive Immunity
Sel terinfeksi Dalam interaksinya ekspresikan Dikenal CD8+ T lymphocyte CD28 dan IL-2R Lisis sel Presentasikan MHC I Sel yang telah dilisikan oleh NK cel menjadi febris Difagosit makrofag Dalam MHC II interaksinya ekspresikan CD 80/86 dan IL 2 Dikenal CD4+ T lymphocyte Th0 Th1 Memanggil banyak makrofag Memiliki 2 granul sititoksik: perforin (utk melubangi sel) dan granzym (enzim yang mendegradasi DNA) apoptosis Fas sel + Fas L hancurkn DNA apoptosis Th0 dengan bantuan IL 4 akan berubah menjadi Th2 yang dapat menstimulasi sel B sel plasma hasilkan antibodi netralisasi, antibodi hemaglutinasi, antibodi fiksasi komplemen

Direfensiasi sel T Cytotoxyc T lymphocyte

 Secondary heterologous infection: apabila seseorang mendapatkan infeksi dengan satu jenis virus akan mendapatkan kekebalan dangan jangka waktu yang lama. Tetapi jika mendapat infeksi sekunder dengan serotipe berbeda maka terjadi infeksi berat. ADE: IgG-FcR pada makrofag makrofag terinfeksi IL1, IL6, TNF, PAF tidak dapat dinetralisisasi bebas bereplikasi dalam makrofag Virus-Ab rangsang aktifasi komplemen

Teori Pathogenesis DHF

 teori virulensi virus: Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4 yang kesemuanya dapat ditemukan pada kasus-kasus yang fatal, tetapi berbeda antara daerah yang satu dengan yang lain. Indonesia DEN 3, Thailand DEN 2, Filipina DEN 3 dan 4. Teori antigen-antibodi: kompleks imun antara IgG dengan virus Dengue, selanjutnya kompleks imun tersebut dapat menempel pada trombosit, sel B, dan sel-sel dalam organ tubuhlain. Terbentuknya kompleks imun tersebut akan mempengaruhi aktivitas komponen sistem imun yang lain. Teori mediator: makrofag interferon, IL-1, IL-6, IL-12, TNF dll. Diperkirakan mediator dan endotoksin bertanggung jawab atas terjadinya syok septik, demam dan peningkatan permeabilitas kapiler. Teori apoptosis: Sel yang terinfeksi virus (endothel, trombosit, sel target) dilisilkan oleh CTL apoptosis jejas jaringan lokal(local tissue injury) atau ketidakseimbangan homeostasis dan selanjutnya memicu efek yang lain.

Kompliksai DBD : Ensefalopati dengue : Penyebab : syok berkepanjangan; ggn metabolik; perdarahan; trombosis pembuluh darah otak Kesadaran menurun, kejang. SGOT/SGPT meningkat, PT/PTT memanjang, KGD menurun, alkalosis, hiponatremia Kelainan ginjal : Gagal ginjal akut pada fase terminal Sindrom uremik hemolitik Perhatikan diuresis setelah syok teratasi, >1 ml/kgBB/jam. Kadar ureum dan kreatinin meningkat.

Overhidrasi : Udem paru : Akibat berlebihan pemberian cairan Distres pernafasan Sembab kelopak mata Foto toraks udem paru Gagal jantung

Prognosis: Apabila ditangani dengan cepat prognosisnya baik. Pasien dengan DBD atau DSS yang tidak meninggal biasanya sembuh tanpa gejala sisa Sebuah tinjauan 2005 dari singapura 14.209 pasien menemukan bahwa predikator kematian dipengaruhi antara lain: 1. Penyakit penyerta yg signifikan 2. Penanda serum normal (termasuk albumin, PT, dan PTT), 3. Infeksi sekunder Indikasi rujuk: Pasien dikirim ke ruang rawat DBD apabila selama pemantauan di dapati: 1. Terjadi perdarahan masif 2. Trombosit terus menurun sampai < 50.000/ mm3 3. Dengan pemberian cairan diatas, terjadi perburukan kondisi klinis. 4. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya. Standar kompetensi dr. umum 3A.

Pencegahan 1. Lingkungan Metode lingkungan untuk pengendalian nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSN), pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk, sebagai contoh keluarga dapat melakukan: a. Menguras bak mandi/penampungan air satu kali seminggu b. Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali c. Menutup rapat tempat penampunga air d. Mengubur kaleng bekas, botol-botol, ban, plastic, kulit kerang, bekas pembungkus makan yang ada sekitar rumah. 2. Biologi Pencegahan DBD secara biologi antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/cupang) jika mempunyai kolam disekitar rumah. 3. Kimiawi Cara pencegahan ini antara lain : a. Pengasapan/fogging berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. b. Memberikan bubuk abate pada tempat-tempat penampungan seperti gentong air, bak mandi, vas bunga, dan kolam sesuai dengan dosis/takaran yaitu 1 gram bubuk abate untuk 10 liter air.

 4. Cara yang dapat dilakukan keluarga, misalnya : a. Pakaian sebagai pelindung dapat mengurangi resiko gigitan nyamuk jika pakaian cukup tebal atau longgar dan gunakanlah baju lengan panjang dan celana panjang. b. Gunakan racun nyamuk boleh obat nyamuk bakar, gosok, maupun yang semprot. c. Hindari tidur siang, terutama dipagi hari jam 9-10 atau sore hari sekitar jam 3-5, karena nyamuk Aedes Aegypti mempunyai kebiasaan menggigit pada jam-jam tersebut d. Gunakan kelambu saat tidur atau gunakan kipas angin dikamar tidur karena nyamuk pada umumnya tidak suka dilingkungan berangin. e. Singkirkan pakaian-pakaian yang tergantung dibalik pintu dalam kamar, karena nyamuk Aedes Aegypti senang berada ditempat gelap dan istrahat ditempat pakaian bergantungan.

MALARIA

 DEFINISI Malaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual di dalam darah. (Ilmu Penyakit Dalam UI ) Malaria adalah penyakit infeksi protozoa yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles yang infeksius. (Harrisons Internal Medicine vol.1)

 ETIOLOGI Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium. Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

EPIDEMIOLOGI DUNIA (World Health Organization)

INDONESIA (Departemen Kesehatan Indonesia)

1.Nusa Tenggara Timur (NTT) : 508.244 kasus Papua :227.508 kasus Irian Jaya Barat :149.803 kasus Jawa Tengah :120.989 kasus Nusa Tenggara Barat :118.185 kasus Sumatera Utara :75.549 kasus

SUMATERA UTARA (Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara)

Nias Selatan : 56,97 kasus per 1000 Tapanuli Selatan :36,34 kasus per 1000 Mandailing Natal : 32,01 kasus per 1000

 FAKTOR RESIKO Keberadaan kandang ternak di sekitar rumah Kasa tidak di pasang pada semua ventilasi rumah Dinding rumah dari kayu/papan Kebiasaan keluar pada malam hari Pendidikan rendah

Sumber: Ilmu Penyakit Dalam UI volume III halaman: 1732 Harrisons Internal Medicine 17th edition volume I,P:1280 World Health Organization (WHO) Database Kesehatan Per Provinsi DEPKES RI Database Kesehatan Per Kabupaten DINKES PROVSU

Patofisiologi Malaria
Andri Situmorang

Patofisiologi Malaria
Eritrosit yang terinfeksi lisis dan keluarkan produk parasit aktivasi makrofag dan sel endotel utk hasilkan sitokin

TNF-

IL-1, IL-6, TNF- Demam

Supresi hematopesis

LeukoPenia

Trombositopenia

Anemia ( Juga akibat Lisis RBC berlebih )

Kerja Limpa >>

Splenomegali

Hemolisis >> Kerja hepar >> Bilirubin >>

Manifestasi ke kulit
Hepatomegali Ikterus

Terapi Malaria (Guideline WHO 2010)

Skizontosida jaringan primer: membunuh praeritrosit: proguanil, primetamin, Skizintosid jrgn 2nd: mmbunuh eksoeritrosit: primakuin Skizontosid darah: (kina), klorokuin, amodiakuin, proguanil, sulfonamid-pirimetamin, mefloquine, halofantrine, klindamisin, artemisinin. Gametositosid: primakuin, kina, klorokuin, amodiakuin Sporontosid: primakuin, proguanil

Terapi Pf tanpa komplikasi

Dewasa & anak: 1. ATM3+lumefantrin3, ASU3+AMO3, ASU3+MQ3, ASU3+SP1, DHA3+PPQ3 2. ASU3+T7/D7/C7

Ibu hamil trim I: QN+C (ASU+C bila gagal) trimII dan III: (ACT)/(ASU+C)/(QN+C) Pasieh HIV: hindari AMO bila dipakai zidovudin/evafirenz. Hindari SP bila dipakai kotrimoksazole.

 ArTheMeter+Lu: (514 kg: 1 tab; 1524 kg: 2 tab; 2534 kg: 3 tab; > 34 kg: 4 tab), 2x1 selama 3 hari. ArteSUnate: 4mg/kg/hr 1x1 utk 3 hari. AMOdiaquine: 10mg/kg/hr 1x1 utk 3hr. MefloQuine: 8,3mg/kg/hr 1x1 utk 3hr Sulfadoxine-Pyrimethamine: 1,25-3,5mg/kg 1x saja DiHydroArtemisinin: 4mg/kg/hr 1x1 3hr PiPeraQuine: 18mg/kg/hr 1x1 3hr. Tetrasiklin: 4mg/kg 4x1 utk 7 hari Doksisiklin: 3,5mg/kg 1x1 utk 7 hari Clindamycin: 10mg/kg 2x1 utk 7 hari QuiNine: 10mg/kg 3x1 utk 7 hari

Terapi Pf dengan Komplikasi

1. ATM im-AMO3+ASU3+PQ1 (lap) ASU iv -AMO3+ASU3+PQ1(RS) 2. QN infus -QN7+Dx7+PQ1
Anak: 1. ATM atau ASU inj AMO3+ASU2+PQ1 2. QN inj- QN7 +PQ1 Ibu hamil trim I: QN inj-QN7 trim II-III: ATM IM/ ASU IV AMO3 + ASU3.

Kemasan dan cara pemberian Artesunat Artesunat : vial 60 mg serbuk kering+pelarut dalam ampul 0,6 ml (Na bikarbonat 5%) ditambah Dextrose 5% sebanyak 3-5 ml. Dosis : Loading : 2,4 mg/kgbb/iv selama 2 menit. diulang setelah 12 jam. Selanjutnya : satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat AMO3 ASU3 PQ1 Kemasan dan cara pemberian artemeter Ampul 80 mg artemeter dalam larutan minyak Loading dose: 3,2mg/kgbb IM Selanjutnya 1,6 mg/kgbb satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat AMO3 + ASU3 + PQ1

Dosis dan cara pemberian kina pada orang dewasa termasuk untuk ibu hamil: Loading dose : 20 mg garam/kgbb dalam 500 ml Dx5% diberikan selama 4 jam pertama. Selanjutny : 4 jam ke-dua : Dx5% Setelah itu: 10 mg/kgbb dalam 500 ml Dx 5 % selama 4 jam diselingi Dx5% 4 jam Bila sudah sadar : QN 7 sampai total 7 hari

Terapi Malaria Vivax

CQ3+PQ14 untuk yg sensitif CQ. ChloroQuine: 25mg basa/kg dosis terbagi untuk 3hr. PrimaQuine: 0,5mg/kg 1x1 utk 14 hr. Untuk yg resisten, AMO3+ASU3+PQ14 atau QN7+PQ14

Terapi malaria lain = falsiparum uncomplicated.

Non-Farmako
Pertahankan cairan harian. Transfusi bila Hb <6 gr% atau Ht <18% atau jumlah RBC <2jt/mL Bila KGD <50mg%, infus dektrosa (Dx) 40% 50mL, dilanjutkan Dx 10% Jaga faal organ penting.