UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Autoanamnesis Nama Lengkap Tempat dan tanggal lahir Umur Pekerjaan Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Masuk Rumah Sakit Dokter yang merawat Dokter Muda NAMA : Tn. R RUANG : -

UMUR : 18 Tahun KELAS : : Romi Aulya : Palembang, 1995 : 18 tahun : Pelayan di toko Alfamart : Jl. Flamboyan No.19 RW.5, Jakabaring : Laki laki : SMA :: dr. Hj. Hasmeinah, SpM : Ayu Fitriani, S. Ked

Tanggal : Autoanamnesa (3-10-2013)

KELUHAN UTAMA

: Kedua mata merah

KELUHAN TAMBAHAN : 1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poliklinik Mata RSMP dengan keluhan kedua mata merah. Pada awalnya kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu lalu, 2 hari kemudian mata menjadi merah. Pasien mengaku sering menggosok gosok matanya saat terasa gatal dengan tangan. Selain itu, pasien juga mengeluh kedua mata berair, dan terasa panas pada matanya saat terkena angin. Pada saat bangun tidur, kedua mata sering terasa lengket seperti terdapat kotoran atau sekret kental berwarna putih. Pasien menyangkal penglihatan kabur, adanya rasa silau (-), demam (-), sakit tenggorokan (-).

2. Penyakit Riwayat terdahulu Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan sembuh setelah berobat ke dokter Pasien memiliki riwayat alergi makanan seperti mie instan, alergi obat-obatan disangkal Riwayat trauma pada mata disangkal Riwayat iritasi pada mata disangkal

3. Penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga atau kerabat lainnya yang menderita sakit seperti ini.

4. Riwayat Pengobatan Pasien belum berobat sebelumnya

5. Pola Hidup Pasien sehari-harinya sering terpapar sinar matahari dan debu saat pergi dan pulang bekerja. Tidak terlalu sering mengkonsumsi makanan gorengan atau yang berminyak. Pasien merokok

PEMERIKSAAN FISIK

NAMA : Tn. R

RUANG : -

UMUR: 18 Tahun KELAS : Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini. Status Generalis Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : - Nadi : 78 kali/menit Laju Napas : 22 kali/menit

Status Oftalmologis : OD OS

Pemeriksaan 1 2 3 Visus Tekanan Intra Okuler Kedudukan bolamata Posisi Eksoftalmus Enoftalmus 4 Pergerakan bola mata Atas

OD 20/20 Tidak dinilai

OS 20/20 Tidak dinilai

Ortoforia (-) (-)

Ortoforia (-) (-)

Baik

Baik

Bawah Temporal Temporal atas Temporal bawah Nasal Nasal atas Nasal bawah Nistagmus 5 Palpebrae Hematom Edema Hiperemis Benjolan Ulkus Fistel Hordeolum Kalazion Ptosis Ektropion Entropion Sekret Trikiasis Madarosis 6 Punctum lakrimalis Edema Hiperemis Benjolan Fistel 7 Konjungtiva tarsal superior Edema

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-)

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-)

(-)

Hiperemis Sekret Papil 8 Konjungtiva tarsalis inferior Kemosis Hiperemis Anemis Folikel Papil Lithiasis Simblefaron 9 Konjungtiva bulbi Kemosis Pterigium Pinguekula Flikten Simblefaron Injeksi konjungtiva Injeksi siliar Injeksi episklera Perdarahan subkonjungtiva 10 Kornea Kejernihan Edema Ulkus Erosi Infiltrat Flikten Keratik presipitat

(+) Bening (+)

(+) Bening (+)

(-) (+) (-) (-) (+) (-) (-)

(-) (+) (-) (-) (+) (-) (-)

(-) (+) stadium II (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (+) (-) (-) (-)

Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Jernih (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Macula Nebula Leukoma Leukoma adherens Stafiloma Neovaskularisasi Imbibisi Pigmen iris Bekas jahitan Tes sensibilitas 11 Limbus kornea Arkus senilis Bekas jahitan 12 Sklera Sklera biru Episkleritis Skleritis 13 Kamera Okuli Anterior Kedalaman Kejernihan Flare Sel Hipopion Hifema 14 Iris Warna Gambaran radier Eksudat Atrofi Sinekia posterior

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Cukup Jernih (-) (-) (-) (-)

Cukup Jernih (-) (-) (-) (-)

Coklat Jelas/tidak jelas (-) (-) (-)

Coklat Jelas/tidak jelas (-) (-) (-)

Sinekia anterior Iris bombe Iris tremulans 15 Pupil Bentuk Besar Regularitas Isokoria Letak Refleks cahaya langsung Seklusio pupil Oklusi pupil Leukokoria 16 Lensa Kejernihan Shadow test Refleks kaca Luksasi Subluksasi 17 Funduskopi Refleks fundus Papil - warna papil - bentuk - batas Retina - warna - perdarahan - eksudat Makula lutea

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Bulat 3 mm Regular

Bulat 3 mm Reguler Anisokor

Sentral (+) (-) (-) (-)

Sentral (+) (-) (-) (-)

Jernih (-) (-) (-) (-) Tidak dinilai

Jernih (-) (-) (-) (-) Tidak dinilai

Tidak dinilai (-) (-) Tidak dinilai

Tidak dinilai (-) (-) Tidak dinilai

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Anjuran Pemeriksaan 1. Pemeriksaan laboratorium darah : sel eosinofil, sel plasme, limfosit, basofil 2. Pemeriksaan mikroskopik sekret : kerokan

IRIng Ringkasan Anamnesis & Pemeriksaan Jasmani

Nama : Tn. R Umur : 18 tahun

Ruang : Kelas : -

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar. Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah. Pada awalnya kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu lalu, 2 hari kemudian mata menjadi merah. Pasien juga mengeluh kedua mata berair, dan terasa panas pada matanya saat terkena angin. Pada saat bangun tidur, kedua mata sering terasa lengket seperti terdapat kotoran atau sekret kental berwarna putih. Pasien menyangkal penglihatan kabur, adanya rasa silau (-), demam (-), sakit tenggorokan (-).

Daftar Masalah : Visus

: 20/20 (OD) + 20/20 (OS)

Konjungtiva tarsal superior : hiperemis, papil, sekret (bening) ODS Konjungtiva tarsal inferior : hipermis ODS, papil ODS Konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva ODS, pterigium OD

Kemungkinan Penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada). Konjungtivitis Alergi Konjungtivitis Virus Konjungtivitis Bakteri

Diagnosa : Konjungtivitis Alergi ODS

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laboratorium dll, rencana terapi dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada.

1. Medikamentosa : Steroid topikal (pada mata kanan dan kiri)

Tetesan vasokonstriktor-antihistamin topikal

Roboransia 2. Non Medikamentosa Edukasi : Menganjurkan pasien untuk tidak menggosok gosok matanya. Setiap kali pasien memegang mata yang sakit pasien harus mencuci tangan. Menggunakan kaca mata untuk melindungi mata dari debu dan angin yang dapat memperparah gejala. Mengompres mata dengan air dingin

Nama dan tanda tangan dokter muda Ayu Fitriani

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah, SpM Dokter pembimbing : dr. Hj. Hasmeinah, SpM Tanggal : Oktober 2013 Tanda tangan

( dr. Hj. Hasmeinah, SpM )

PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis yang didapat pasien datang dengan keluhan kedua mata merah. Pada awalnya kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu lalu, 2 hari kemudian mata menjadi merah. Pasien juga mengeluh kedua mata berair, dan terasa panas pada matanya saat terkena angin. Pada saat bangun tidur, kedua mata sering terasa lengket seperti terdapat kotoran atau sekret kental berwarna putih. Pasien menyangkal penglihatan kabur, adanya rasa silau, demam, sakit tenggorokan. Pada pemeriksaan ophthalmologi ODS didapatkan visus 20/20,

konjungtiva terdapat injeksi (+), sekret (+), hiperemia dan terdapat papil-papil pada konjungtiva tarsal. Dari hasil pemeriksaan tersebut semakin mendukung diagnosis konjungtivitis karena hanya terdapat injeksi konjungtiva (+) dan sekret di konjungtiva tarsal (+). Konjungtivitis adalah peradangan pada konjungtiva dan penyakit ini adalah penyakit mata yang paling umum di dunia. Karena lokasinya, konjungtiva terpajan oleh banyak mikroorganisme dan faktor-faktor lingkungan luar. Penyakit ini bervariasi mulai dari hiperemia ringan dengan mata berair sampai konjungtivitis berat dengan banyak sekret purulen kental. Tanda tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, mata berair, eksudasi, hipertrofi papilar, folikel, membran, sikatrik.1 Berdasarkan penyebabnya konjungtivitis terbagi menjadi : konjungtivitis bakteri, konjungtivitis virus. konjungtivitis klamidia. konjungtivitis alergi. Konjungtivitis alergi merupakan bentuk radang konjungtiva akibat reaksi alergi terhadap noninfeksi, dapat berupa reaksi cepat seperti alergi biasa dan reaksi terlambat sesudah beberapa hari kontak sperti reaksi terhadap obat, bakteri, dan toksik. Merupakan reaksi antibodi humoral terhadap alergen. Biasanya dengan riwayat atopi. Seperti pada kasus dari riwayat penyakit dahulu pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya dan sembuh setelah berobat ke dokter. Pasien juga mengaku memiliki riwayat alergi makanan seperti mie instan yang beberapa saat

setelah mengkonsumsinya pasien merasakan keluhan seperti sekarang. Hal tersebut bukanlah penyebab utama melainkan faktor pencetus yang menyatakan bahwa pasien memiliki riwayat atopi, dan didukung dengan adanya riwayat kontak dengan linkungan luar. Pasien sehari-harinya sering terpapar sinar matahari dan debu saat pergi dan pulang bekerja. Kontak mata yang terpapar debu saat cuaca panas dapat memacu terjadinya reaksi radang pada mata. Konjungtiva banyak sekalu mengandung sel dari sistem kekebalan (sel mast) yang melepaskan senyawa kimia (mediator) dalam merespon terhadap berbagai rangsangan (seperti serbuk sari atau debu). Mediator ini menyebabkan radang pada mata, yang mungkin sebentar atau bertahan lama. Biasanya penyakit ini akan sembuh sendiri. Tetapi medikasi yang dipakai terhadap gejala hanya memberikan hasil jangka pendek karena dapat berbahaya jika dipakai untuk jangka panjang. Penggunaan steroid berkepanjangan ini harus dihindari karena bisa terjadi infeksi virus, katarak, hingga ulkus kornea oportunistik. Terapi dapat secara medikamentosa dan non medikamentosa. Pada dasarnya konjungtivitis adalah penyakit ringan, namun pada beberapa kasus dapat berlanjut menjadi penyakit yang serius jika tidak ditangani dengan cepat dan benar. Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam dengan pengobatan yang tepat dan pola. Namun, dengan riwayat atopi dapat dicegah dengan menghindari penyebab atau faktor pencetus.