Terapi Cairan perioperatif

Dr.Susi Handayani, M.Sc, Sp.An

PROBLEM CAIRAN
Perlukah terapi cairan? Kapan diberikan infus? Tujuan infus? Lewat mana pemberian cairan? Macam cairan infus? Berapa banyak? Sampai kapan?

KONSEP DASAR REGULASI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Semua mekanisme homeostatik yang memantau dan mengatur komposisi cairan tubuh tanggap terhadap perubahan pada ECF (bukan ICF) 2.Tak ada receptor yang secara langsung memantau imbangan cairan atau elektrolit 3.Sel tidak dapat memindah molekul cairan dengan tranpor aktif 4.Komposisi cairan atau elektrolit tubuh akan naik bila masukan melebihi yang keluar dan akan turun bila kehilangan melebihi masukan

HORMON PENGATUR UTAMA CAIRAN

1. Antidiuretic Hormone (ADH) 2. Aldosterone 3. Natriuretic peptide ANP = atrial natriuretic peptide BNP = brain natriuretic peptide

PENILAIAN VOLUME INTRAVASKULAR

PENILAIAN VOLUME INTRAVASKULER PENILAIAN SANGAT DIANDALKAN (KLINIS) KARENA PENGUKURAN VOLUME KOMPARTEMEN CAIRAN TIDAK TERSEDIA DENGAN MUDAH

PENILAIAN SECARA FISIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM TEHNIK MONITORING HEMODINAMIK EVALUAISI SERIAL

Evaluasi Volume Intravaskular

Tanda-tanda kehilangan cairan (dewasa) Tanda Laju nadi Takanan darah Laju nafas produksi urin (ml/jam) Capillary return (detik) Membran mukosa Kehilangan cairan (berdasarkan presentasi berat badan) 5% 10 % 15 % normal Meningkat Meningkat normal normal normal <2 Lembab normal normal Menurun 3-4 Kering Menurun Cepat Tidak ada >5 Sangat kering

Kesadaran

normal

mengantuk

Letargik/ koma

Tanda-tanda kehilangan cairan (anak) Tanda Dehidrasi <5% Dehidrasi 5-10% Dehidrasi10-15%

Turgor kulit Sentuhan kulit Selapur lendir Bola mata Fontanelies

Baik Lembab Lembab Normal Datar

Tenting Keting Kering Dalam Lunak

Buruk Basah Kering cekung Cekung

Sistem syaraf sentral

Sistem kardiovaskular

Consolable
Normal

Irritable
Normal

Lesu koma
Penurunan tekanan darah dan pengisian kapiler

KEADAAN HIPERVOLEMIA RONKHI PADA PARU WHEEZING SIANOSIS FROTHY SPUTUM

EVALUASI LABORATORIUM
TANDA HIPOVOLEMIA

HEMATOKRIT ASIDOSIS GRAVITY > 1.010 NATRIUM URIN < 10 mEq/L OSMOLALITAS URIN > 450 mOSM BUN CREATININ RATIO > 10 : 1
TANDA HIPERVOLEMIA TANDA PENINGKATAN VASKULER PULMONER

DAN INFILTRAT ALVEOLAR DIFUS (R Foto)

PENGUKURAN HEMODYNAMIK
CVP (central venous pressure ) STATUS VOLUME CAIRAN SULIT DINILAI PERKIRAAN CEPAT DAN BANYAK VOLUME CAIRAN NILAI < 5 mmHg MENDUKUNG HIPOVOLEMIA KOREKSI RL / RA 250 CC Bila : PENINGKATAN 1-2 mmHg PERLU RL / RA LEBIH BANYAK PENINGKATAN > 5 mmHg KURANGI RL / RA DAN EVALUASI ULANG STATUS VOLUME PENINGKATAN > 12 mmHg OVER LOAD (HIPERVOLEMIA)

PAOP (PULMONARY ARTERY OCCLUSION PRESSURE ) DIBUTUHKAN JIKA CVP TIDAK BERKORELASI DENGAN ASSESMENT KLINIK ATAU DISFUNGSI VENTRIKEL KANAN SEKUNDER PAOP < 8 mmHg HIPOVOLEMIA

CAIRAN INTRAVENA

1. KRISTALOID
2. KOLOID

KRISTALOID HIPOTONUS ISOTONUS HIPERTONUS

KRISTALOID HIPOTONUS 5% DEXTROSE NORMAL SALINE KRISTALOID ISOTONUS NORMAL SALINE D5 NS RINGER LAKTAT ( RL ) RINGER ASERING ( RA ) PLASMALITE KAEN 1B, 3A, 3B

KRISTALOID HIPERTONUS D5 NS D5 NORMAL SALINE D5 RINGER LAKTAT 3% SALINE 5% SALINE 7,5% NaHCO3

 CAIRAN YANG DIPILIH SESUAI DENGAN TIPE KEHILANGAN CAIRAN KEHILANGAN AIR : DIPILIH CAIRAN HIPOTONUS KEHILANGAN AIR DAN ELEKTROLIT : DIPILIH CAIRAN ISOTONUS (CAIRAN PENGGANTI) INTRA OPERATIF ; KEHILANGAN CAIRAN ISOTONUS SERING DIPAKAI RINGER LAKTAT / RINGER ASETAT KOLOID CAIRAN BM TINGGI

HALF LIFE 3-6 JAM

INDIKASI ; SYOK HEMORAGIK HIPOALBUMIN

KELAINAN AKIBAT GANGGUAN CAIRAN SERING TERJADI SELAMA PERIODE PERIOPERATIF GANGGUAN TERBESAR PADA BALANS CAIRAN DAN ELEKTROLIT KARDIOVASKULER NEUROLOGI FUNGSI NEUROMUSKULER

KEBUTUHAN CAIRAN RUMATAN PADA ANAK

Bobot Kebutuhan cairan per jam Kebutuhan cairan per hari

< 10 kg 10-20 kg

4 mL/kg

100 mL/kg

40 mL + 2 mL/kg diatas 10 kg 1000 mL + 50 mL/kg di atas 10 kg

>20 kg

60 mL + 1 mL/kg di atas 20 1500 + 25 mL/kg di atas 20 kg kg

TUJUAN TERAPI CAIRAN

Terapi cairan pada saat preoperatif dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan cairan untuk : Rumatan defisit cairan

kehilangan cairan yang sedang berlangsung.

Pemberian cairan di kamar operasi bertujuan untuk :

1. Memberikan cairan pemeliharaan 2. Mengganti cairan dan elektrolit karena penyakit dan puasa 3. Mengganti cairan yang hilang dari proses evaporasi, insensible water loss dan perdarahan operasi.

4. Untuk mengkompensasi perubahan akut dari fungsi otonom karena pengaruh obat anestesi

Redistribution and Evaporative Surgical Fluid Losses.

Degree of Tissue Trauma Minimal (eg, herniorrhaphy)

Additional Fluid Requirement 02 mL/kg

Moderate (eg, cholecystectomy)

Severe (eg, bowel resection)

24 mL/kg
48 mL/kg

Terapi cairan paska bedah ini ditujukan untuk:

1. Memenuhi kebutuhan metabolik dasar

2. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris)

3. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan

4. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan

TRANSFUSI DARAH

Tranfusi darah adalah proses pemindahan darah atau produk darah dari orang sehat dan memenuhi syarat kepada orang sakit Tujuan untuk: memperbaiki daya angkut oksigen menambah volume sirkulasi menambah komponen-komponen memperbaiki fungsi dari komponen-komponen darah.

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit dan EBV (Estimated Blood Volume).

EBV pada neonatus prematur 95 ml/kg BB, fullterm 85 ml/kg BB, bayi 80 ml/kg BB dan dewasa laki-laki 75 ml/kg BB, perempuan 65 ml/kg BB.

Pergantian cairan akibat berat-ringannya perdarahan adalah sebagai berikut: Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti dengan cairan elektrolit. Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid. Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi darah

INDIKASI TRANFUSI DARAH DAN KOMPONEN DARAH 1. Darah Utuh (Whole Blood) Indikasi: Darah utuh diberikan sebagai pengganti perdarahan yang meliputi 25% volume darah dalam 24 jam. Meskipun jumlah atau volume yang hilang sukar ditentukan secara langsung, tetapi secara tidak langsung dapat diperkirakan dengan melihat tanda-tandanya.

2. DARAH DIENDAPKAN (PRC)

Indikasi: Tranfusi pada anemia yang disertai penurunan volume darah. Misalnya : aplastic anemia, leukemia, thalesemia, gagal ginjal kronis dan perdarahan kronis yang disertai tanda-tanda 'oxygen need'. PRC diberikan sampai gejalagejala oxygen need hilang, biasanya Hb 8-10 (tidak perlu sampai 15 g/dl).

3. DARAH MERAH CUCI (WASHED ERYTOCYTE)

Dibuat dari WB yang dicuci dengan Normal Saline 3x untuk menghilangkan antibodi. Indikasi: Penderita yang memerlukan tranfusi berulang-ulang dan mereka yang pernah rnengalarni reaksi febrile sebelumnya Misalnya : thalasemia, paroxysmal nocturnal hematuria, anemia hemolitik karena proses imunologik dan sebagainya.

4. TROMBOSIT
Indikasi: Perdarahan karena trombositopenia yang bukan karena proses imunologis. Misalnya pada tranfusi masif. Perdarahan karena trombositopati (functional defect). Leukemia dan anemia aplastik dengan perdarahan hebat Diberikan sampai perdarahan berhenti atau pemeriksaan masa perdarahan (bleeding time) 2x normal

5. PLASMA
Indikasi : Koreksi defisiensi faktor pembekuan Koreksi defisiensi imunoglobulin yang herediter Koreksi hipovolemia karena plasma leakage seperti pada demam hemoragik dengue.

6. CRYOPRECIPITATE (KONSENTRAT FAKTOR VLIIC)

Indikasi: Defisiensi faktor VIIIc hemofilia A penyakit von Willebrand afibrinogenemia (yang congenital dan yang acquired/DIC).

Albumin
Informasi produk : . Tersedia dalam konsentrasi 5%, 20% dan 25% . Tidak mengandung faktor pembekuan . Berfungsi mempertahankan tekanan osmotik

Indikasi :
. Hipovolumia o.k burns . Plasma leakage pada sepsis/infesi berat . Sirosis hati . Sindroma nefrotik

REAKSI TRANFUSI
Kejadian yang timbul selama atau setelah tranfusi dan memang ada hubungannya dengan tranfusi tersebut meliputi : 1.Resiko tranfusi cepat, yang timbul selama tranfusi sampai 48 jam sesudahnya. 2.Reaksi tranfusi lambat, yang timbul > 48 jam 3. Circulatory overload 4. Penularan penyakit

1.

RESIKO TRANFUSI CEPAT

a. Reaksi tranfusi panas Paling sering terjadi, 75% disebabkan lekosit donor, sering terjadi pada penderita yang mendapat tranfusi berulang. gejala timbul dalam waktu 1/2 sampai 3 jam setelah tranfusi dimulai berupa demam, suhu meningkat > 1C, nadi cepat, tekanan darah normal. Suhu turun lagi 2-12 jam setelah tranfusi selesai.

PENGELOLAAN : 1. Segera hentikan tranfusi dan diganti infus NaCI O,9%. 2. Antipiretika 3. Setelah demam mereda dan terbukti bukan reaksi hemolitik atau reaksi septik, darah tersebut dapat dilanjutkan. Jika ragu. dilanjutkan dengan unit darah yang lain.

B. REAKSI TRANFUSI ALERGI

Terbentuknya immune-complex menvebabkan aktifasi komplemen yang selanjutnya menyebabkan degranulasi sel-sel mast dan basofil yang melepaskan histamin. Antigen yang terlibat biasanya IgG dan IgA. Reaksi ringan berupa urtikaria, reaksi berat berupa anafilaksis yang fatal. Gejala yang khas adalah pruritus dan urtikaria.

Dapat disertai bronkospasme dan sesak nafas.

PENGELOLAAN

1. Tranfusi dihentikan dan diganti infus NaCI 0,9% 2. Antihistamin (im atau iv)

c. Reaksi Anafilaktik
Geiala yang timbul :
Yang menonjol adalah shock Bronkospasme/laryngospasme.

Pengelolaan : 1. Tinggikan tungkai untuk memperbaiki venous return 2. Hentikan tranfusi dan diganti infus NaCl 0.9% 3. Adrenalin 0,1 - 0,2 mg iv, diulang tiap 5 - 15 menit sampai sirkulasi membaik. 4. Berikan, antihistamin (im atau iv) 5. Steroid (hidrokortison 100 mg iv, deksamethason 4-5 mg iv) 6. Aminophilin 5 mg/kgBB setelah TD membaik 7. Oksigenasi 8. Jika terjadi kardiak arest nadi arteria carotis tidak teraba segera lakukan RKP.

d. Reaksi Tranfusi Hemolitik

Gejala yang terjadi adalah : 1. Yang ringan hanya panas, mual muntah dan nyeri pinggang 2. Reaksi yang berat disertai shock (tekanan darah menurun, nadi naik), gagal ginjal (oliguri, anuria)dan dapat terjadi perdarahan dari bekas suntikan atau luka operasi. Pada penderita dalam anestesia, tanda yang menonjol mungkin hanya hipotensi yang sukar dikoreksi dan perdarahan luka operasi yang terus menerus karena DlC. Diagnosis: Gejala-gejala di alas disertai Hemoglobinemia (Hb bebas dalam serum, Hb plasma naik, serum berwarna rnerah kecoklatan) dan bilirubin serum naik Hemoglobinuria (urine berwarna merah coklat sampai hitam) dan urobilinogen urine positif

Pengelolaan
1. Hentikan tranfusi, ganti infus NaCI 0,9%. 2. Atasi shock dengan dopamine drip intravena 5-10 mcg/kgBB/menit sampai TD sistolik > 100 mmHg 3. Vasopresor selain dopamin jangan digunakan karena jika terjadi vasokonstriksi, aliran darah ke ginjal menurun dan akan memperberat resiko gagal ginjal. 4. Bila urine < 1 cc/kgBB/jam, berikan furosemid 1-2 mg/kgBB untuk mempertahankan urine 100 cc/j am . 5. Atasi demam dengan antipiretika. 6. Periksa faal hemostasis untuk mengawasi kemungkinan DIC.

E. REAKSI TRANFUSI BAKTEREMIA/SEPTIK

Gejala klinis segera timbul meskipun tranfusi baru masuk 50 cc : 1.Menggigil, demam tinggi. 2.Tekanan darah menurun dan shock berat 3.Mual muntah, nyeri seluruh tubuh 4.Sering diikuti DIC pada tahap berikutnya

PENGELOLAAN 1. Hentikan tranfusi segera dan diganti NaCI 0.9%. 2. Shock diatasi dengan dopamin drip dan tambahan cairan. 3. Antibiotika spektrum luas dan dosis tinggi . 4. Kortikosteroid perlu dipertimbangkan. 5. Pencegahan sangat penting. Periksa plasma dalam kantong darah sebelum tranfusi, jika raguragu, unit tersebut jangan diberikan.

2. RESIKO TRANFUSI LAMBAT Hemolisis yang lambat dapat terjadi 3-21 hari setelah tranfusi. Penyebabnya adalah antibodi yang terbentuk oleh rangsangan berulang. Umumnya penderita sebelumnya pernah kontak dengan antigen karena kehamilan atau tranfusi. Gejala berupa demam, badan terasa sakit, ikterus dan anemia. Bilirubin serum naik dan urobilinogen urine ++. Kelainan ini biasanya sembuh dengan sendirinya.

3. CIRCULATORY OVERLOAD Terjadi bila pemberian tranfusi terlalu cepat atau terlalu banyak jumlahnya, lebih-Iebih jika jantung sebelumnya sudah tidak baik kemampuan untuk memompa darah Gejala meliputi : sesak nafas, batuk-batuk, CVP meningkat.

PENGELOLAAN 1. Hentikan tranfusi 2. Posisi setengah duduk dan berikan oksigen 3. Furosemid 1-2 mg/kgBB, iv, digitalisasi cepat 4. Pertimbangkan phlebotomi, darah dikeluarkan 500 cc. 5. Pada edema paru berat (pink frothy sputum), perlu diberikan morfin iv dengan titrasi pelan 1 mg pelanpelan, diulang tiap 10 menit sampai sesak mereda.

4. PENULARAN PENYAKIT 1. Hepatitis pasca tranfusi 2. Malaria 3. Syphilis 4. AIDS 5. CMV-EBV