Bab 54A Lensa-Terkait glaucomas

MICHAEL G. GRESSEL Main Menu Daftar Isi

PHACOLYTIC Glaukoma LENS PARTIKEL Glaukoma Glaukoma ASOSIASI dengan uveitis PHACOANAPHYLACTIC PHACOMORPHIC Glaukoma Glaukoma sekunder UNTUK ECTOPIA LENTIS REFERENSI

Cari

Lensa terkait glaucomas, sekelompok heterogen penyakit jarang, dapat berkembang baik melalui mekanisme sudut terbuka atau sudut tertutup ( Tabel 1 ). Identifikasi yang benar dari mekanisme yang mendasari peningkatan tekanan intraokular pada gangguan lensrelated diduga sangat penting untuk pengelolaan yang tepat. Diferensiasi phacolytic, phacoanaphylactic, dan proses infeksi hanya berdasarkan pemeriksaan klinis adalah kadang-kadang sulit. 1 , 2 sitologi, histologi, dan mikrobiologis evaluasi cairan mata dan jaringan dapat berkontribusi besar terhadap pengelolaan mata yang terkena dampak dan juga berpotensi untuk mata sesama. Salah satu harus selalu mempertimbangkan kemungkinan mekanisme campuran peningkatan tekanan intraokular (misalnya, koeksistensi sering resesi traumatis dari sudut bilik mata depan dengan phacolytic glaukoma atau lensa subluksasi). 3 , 4 Tabel 1. Lensa-Terkait glaucomas

Kesatuan Phacolytic glaukoma Lensa-partikel glaukoma Glaukoma-terkait dengan mempertahankan fragmen lensa intravitreal Glaukoma yang terkait dengan uveitis phacoanaphylactic Phacomorphic glaukoma

Angle Status Buka Buka Buka

Mekanisme Obstruksi oleh protein lensa dan makrofag Obstruksi oleh partikel lensa, sel mungkin inflamasi Obstruksi oleh partikel lensa, protein lensa, sel-sel inflamasi (komponen vitreous?) Outflow karena peradangan obstruksi; blok pupil Pupil blok; kompresi jarang langsung oleh lensa sudut

Terbuka atau tertutup Tutup

intumescent Glaukoma sekunder untuk ectopia lentis Kembali ke Atas Tutup Pupil blok

PHACOLYTIC Glaukoma
Phacolytic glaukoma adalah sindrom yang khas tekanan intraokular tinggi terjadi pada mata dengan katarak dewasa atau hypermature. 5 , 6 Sejarah klinis biasanya mengungkapkan onset akut dari nyeri dan kemerahan di mata yang telah menunjukkan visi miskin untuk waktu yang lama. Tekanan intraokular umumnya melebihi 35 mmHg, dan sudut bilik mata depan terbuka. Edema kornea sering membuat pemeriksaan segmen anterior sulit. Tanggapan ruang anterior sel adalah variabel dan flare berat khas tetapi keratitic luas presipitat dan hypopyon jarang terjadi ( Gambar. 1 ). Kristal refractile yang sesekali terlihat di ruang anterior dapat terdiri dari oksalat atau kalsium kolesterol. 7-9 Gambar. 1. Hypopyon di phacolytic glaukoma. Perhatikan bercak putih besar di kapsul lensa anterior. (Courtesy of David M. Meisler, MD)

Sinekia posterior tidak cenderung untuk membentuk, berbeda halnya dengan uveitis phacoanaphylactic. Bahan flokulan putih dapat diamati mengambang di dalam ruang anterior atau di rongga vitreous. 9 , 10 Bahan mirip patuh pada kapsul lensa dalam bentuk bercak putih adalah karakteristik dari phacolytic glaukoma (lihat Gambar 1. dan 2 ). Epstein 11 telah menekankan pentingnya diagnostik dari temuan ini, terutama dalam kasus-kasus dislokasi lensa ke dalam rongga vitreous. Perivasculitis retina telah diamati pada phacolytic glaukoma. 10 Gambar. 2. Putih patch Kecil pada kapsul lensa anterior di phacolytic glaukoma.

Pemeriksaan histopatologi mata enucleated untuk phacolytic glaukoma (suatu hasil yang harus jarang) mengungkapkan pencairan korteks lensa

dan redaman dari kapsul lensa, terutama kapsul posterior. 5 Pecahnya kapsul mungkin ada lebih sering daripada secara klinis dicurigai. Populasi sel inflamasi hampir secara eksklusif terdiri dari makrofag kembung yang tampak telah menelan bahan lensa. Tidak adanya tingkat signifikan limfosit, sel plasma, leukosit polimorfonuklear dan merupakan fitur penting yang membedakan phacolytic glaukoma dari bentuk-bentuk peradangan intraokular. Spesimen aqueous humor diperoleh melalui paracentesis diagnostik atau selama operasi katarak dapat dievaluasi dengan pemeriksaan sitologi bahan dikumpulkan dalam filter Millipore atau dengan fase kontras mikroskop. 8 , 11 , 12 Pengamatan makrofag karakteristik ( Gambar. 3 ) dapat memberikan bukti konfirmasi tetapi kegagalan untuk mengidentifikasi sel-sel tidak mengesampingkan phacolytic glaukoma. 13 Gambar. 3. Lensa-sarat makrofag dari aspirat cair di phacolytic glaukoma. (Courtesy of David M. Meisler, MD)

Hal ini diyakini bahwa berat berat molekul protein menjadi larut sebagai pencairan lensa korteks berkembang. Paling sering, protein ini berdifusi ke dalam ruang anterior melalui utuh (meskipun mungkin langka) lensa kapsul tapi phacolytic glaukoma dapat mengembangkan setelah pecah traumatik atau spontan kapsul. 14 Para kekeruhan vitreous bahwa kadang-kadang mengembangkan mungkin merupakan kebocoran protein melalui kapsul posterior. 9 Meskipun infiltrasi jalur keluar berair dengan makrofag kembung dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, 5 Epstein dan rekan 15 , 16 telah menyajikan bukti klinis dan eksperimental bahwa protein lensa memainkan peran lebih penting dalam obstruksi aliran keluar. Pengobatan definitif untuk phacolytic glaukoma adalah ekstraksi katarak, yang menghilangkan sumber protein lensa arus keluarmenghalangi. Terapi medis untuk glaukoma dapat membantu mengurangi tekanan intraokular dalam persiapan untuk operasi. Selama prosedur ekstrakapsular atau phacoemulsification, visualisasi dari flap kapsul anterior adalah sulit karena tidak adanya refleks merah dan latar belakang putih intens lensa. Menolak penerangan mikroskop dan miring menerangi mata dengan sumber cahaya eksternal dapat memfasilitasi penyelesaian yang aman dari capsulotomy anterior atau capsulorhexis. 17 Dokter bedah harus tetap memperhatikan kecenderungan untuk pecah dari kapsul posterior selama manipulasi dari katarak hypermature. Jika komplikasi ini terjadi, adalah penting bahwa semua bahan nuklir sisa kortikal dan dihapus, menggunakan teknik otomatis vitrectomy jika perlu. Prognosis untuk penurunan tekanan intraokular dan pemulihan ketajaman visual yang baik setelah operasi

katarak prompt adalah umumnya baik, bahkan jika visi terbatas dan proyeksi cahaya yang rusak hadir sebelum operasi. 13 , 18 , 19 kekeruhan Vitreous karena phacolytic glaukoma setelah menyelesaikan pengangkatan katarak tanpa perlu vitrectomy.

Glaukoma ASOSIASI dengan uveitis PHACOANAPHYLACTIC

Uveitis Phacoanaphylactic (phacoanaphylactic endophthalmitis, 29 phacoantigenic uveitis 30 ) adalah kondisi inflamasi jarang didiagnosis diyakini sebagai hasil dari toleransi diubah pada protein lensa. Presentasi klinis klasik dari penyakit ini adalah uveitis granulomatosa kronis dengan onset 1 sampai 14 hari setelah operasi katarak ekstrakapsular atau trauma pada lensa kristal. 30 , 31 periode laten antara kejadian diduga menghasut dan terjadinya uveitis telah dilaporkan untuk memperpanjang sampai untuk satu tahun atau lebih. 3234 Dalam serangkaian besar kasus histopatologis dikonfirmasi, 20% dari mata tidak memiliki riwayat trauma atau bukti luka penetrasi. 35 Hal ini sesuai dengan laporan kasus uveitis phacoanaphylactic setelah pecah spontan dari lensa kapsul atau yang terjadi tanpa bukti klinis pelanggaran dari kapsul lensa. 1 , 36 Mutton lemak keratitic endapan dan pembentukan synechia luas adalah temuan yang khas, dan hypopyon kadang-kadang diamati. Mata sesama mungkin menunjukkan sebuah "bersimpati" uveitis yang merespon lensectomy bilateral. 37 Berbeda dengan phacolytic glaukoma, uveitis phacoanaphylactic biasanya tidak terkait dengan glaukoma kecuali sesekali dalam stadium lanjut. Dalam serangkaian besar kasus dikonfirmasi, hypotony didiagnosa secara klinis pada 58% kasus glaukoma tetapi didiagnosis pada hanya 17% kasus. 35 Jika dicentang, phacoanaphylaxis dapat mengakibatkan sekunder glaukoma sudut terbuka karena obstruksi saluran keluar oleh sel inflamasi dan puing-puing. 38 penutupan Angle dapat berkembang dengan blok pupil (karena sinekia posterior) atau tanpa blok pupil (karena inflamasi atau neovascular sinekia anterior perifer). Penyakit Endstage mungkin melibatkan pembentukan membran cyclitic, ablasi retina, dan penyakit paru-paru bulbi, sehingga enukleasi. Fitur diagnostik yang paling definitif phacoanaphylactic uveitis-tipe zonal peradangan granulomatosa berpusat di sekitar lensa sisa bahan-telah diamati hanya di mata enucleated. 39 , 40 Zona berdekatan dengan lensa terdiri dari leukosit polimorfonuklear, dengan sel epiteloid dan raksasa membuat up zona berikutnya. Limfosit dan sel plasma menempati zona yang paling jauh dari lensa dan juga difus menyusup saluran uveal. Makrofag berbusa mirip dengan yang terlihat pada phacolytic glaukoma telah diamati. 41 Phacoanaphylaxis diyakini menjadi penyakit kompleks imun yang terjadi ketika toleransi normal untuk protein lensa dibatalkan.29 Mekanisme sensitisasi terhadap protein lensa setelah cedera pada lensa yang kurang dipahami. Induksi autoimunitas terhadap protein lensa dalam model hewan memerlukan pemberian bersamaan adjuvan atau penggunaan agen sel T merangsang. Temuan bakteri dalam hanya 5% dari spesimen

dengan uveitis phacoanaphylactic berpendapat terhadap peran penting dari produk bakteri sebagai adjuvant dalam memproduksi penyakit klinis. 35 Ketika uveitis granulomatosa terjadi setelah operasi katarak atau cedera lensa, diferensiasi klinis phacoanaphylaxis dari penyebab lain dari peradangan dapat membuktikan sulit. 29 Ini mungkin menjelaskan tingkat rendah (5%) diagnosis klinis benar phacoanaphylaxis sebelum enukleasi dalam serangkaian retrospektif besar. 35 uveitis fulminan terjadi dalam 2 minggu pertama setelah operasi intraokular atau cedera penetrasi selalu memerlukan pertimbangan endophthalmitis menular, yang mungkin jauh lebih umum daripada uveitis phacoanaphylactic. Kasus dengan kursus lebih indolen atau onset tertunda dapat mewakili endophthalmitis menular kronis yang disebabkan oleh organisme virulensi yang lebih rendah, seperti Propionibacterium acnes, spesies Candida, Streptococcus epidermidis, atau lainnya. 4245 budaya vitreous aerobik dan anaerobik sangat penting. Penghapusan dari berbagai bahan lensa sisa menggunakan otomatis vitrectomy mungkin diperlukan jika peradangan tidak dapat dikontrol secara medis. Penghapusan dari kapsul posterior mungkin diperlukan untuk mengontrol kasus bandel kronis pasca operasi endophthalmitis. 44 histopatologi dan mikrobiologis evaluasi jaringan dipotong harus dilakukan. 41 , 46 , 47 Jika metode kontemporer diagnosis dan pengobatan untuk endophthalmitis infeksi setelah operasi atau trauma digunakan dan kortikosteroid dan vitrectomy yang bijaksana digunakan, setiap phacoanaphylaxis klinis tak terduga mungkin akan berhasil dengan sukses. Kembali ke Atas

PHACOMORPHIC Glaukoma
Peningkatan ketebalan lensa karena pertumbuhan dari korteks lensa adalah faktor yang diakui dengan baik dalam pengembangan primer sudut tertutup glaukoma. 48 Faktor-faktor lain seperti panjang pendek aksial mata, sudah ada perbedaan individu dalam anatomi dari segmen anterior , dan relaksasi zonular juga dapat berkontribusi bervariasi. Ketika sudut tertutup glaukoma berkembang karena pembengkakan dari lensa yang dapat dibedakan dari pertumbuhan lensa normal, phacomorphic glaukoma jangka diterapkan. 49 Berkembang pesat katarak dewasa dan katarak disebabkan oleh trauma atau peradangan mungkin melibatkan pembengkakan yang cukup dari lensa untuk menginduksi glaukoma phacomorphic. Diagnosis glaukoma phacomorphic harus dihibur bila katarak unilateral atau asimetris dikaitkan dengan pendangkalan sudut bilik mata depan tidak dijelaskan oleh faktor lain. (Misalnya,terapi miotic, lensa subluksasi, atau efusi uveal). Adalah bijaksana untuk menyingkirkan massa segmen posterior mata dengan glaukoma phacomorphic sepihak, menggunakan

ultrasonografi jika perlu.

50

Diferensiasi glaukoma phacomorphic dari SD sudut tertutup glaukoma terkadang sulit. Kedua kondisi menanggapi Laser iridotomy (kecuali sinekia anterior perifer yang luas ada), menunjukkan mekanisme umum dari blok pupil. Perkembangan jarang glaukoma phacomorphic meskipun iridotomy cukup menunjukkan bahwa dengan derajat yang ekstrim pembesaran lensa dalam mata kecil, iris perifer dapat langsung mendorong terhadap trabecular meshwork oleh lensa tanpa blok pupil. 51 Pengobatan definitif glaukoma phacomorphic di mata dengan potensi untuk perbaikan visual adalah operasi katarak. 19 Karena sudut tertutup glaukoma dapat dipercepat atau diperburuk oleh mydriasis diperlukan untuk menghilangkan lensa, 52 Laser iridotomy harus dipertimbangkan sebelum operasi katarak untuk menghindari bahaya bedah intraokular pada mata dengan elevasi tekanan berat. 51 Penciptaan capsulorhexis aman dan terkendali selama prosedur katarak dapat difasilitasi dengan aspirasi sebelumnya dari korteks dari lensa cair menggunakan jarum 30gauge. 53 Sama seperti penutupan sudut dapat hasil dari crowding dari sudut ruang anterior oleh lensa diperbesar, proses yang sama dapat terjadi dengan lensa berukuran rata-rata dalam mata (nanophthalmic) sangat kecil. Mata nanophthalmic telah digambarkan sebagai "mata kecil dengan kornea kecil, ruang anterior dangkal, ditandai konveksitas iris, sedang sampai hipermetropia tinggi, tebal sklera, lensa normal atau tebal dengan rasio lensa / mata volume tinggi, kecenderungan tinggi untuk sudut tertutup glaukoma, lebih sering diamati dengan bertambahnya usia, dan sering rumit oleh adanya koroid yang menebal dan / atau ablasi retina nonrhegmatogenous ". 54 Panjang aksial dari dunia umumnya 20,5 mm atau kurang. Meskipun lensa lebih tebal dari biasanya dalam beberapa mata nanophthalmic, ekstraksi lensa tidak prosedur pilihan untuk mengendalikan glaukoma sudut tertutup karena tingginya insiden detasemen eksudatif keras dari koroid dan tubuh ciliary dengan ablasi retina nonrhegmatogenous setelah operasi intraokular dalam kondisi. 54 , 55 langkah-langkah yang lebih aman termasuk terapi medis untuk glaukoma, laser iridotomy untuk meringankan blok pupil, dan laser iridoplasty untuk menarik iris perifer jauh dari trabecular meshwork. 56 Para sklera nanophthalmic luar biasa tebal dapat mempromosikan efusi uveal dengan mengompresi vena pusaran atau dengan mencegah difusi transscleral normal protein dari ruang suprachoroidal, sehingga akumulasi cairan suprachoroidal karena tekanan koloid osmotik meningkat. 57 Resolusi efusi uveal setelah dekompresi vena pusaran, sclerotomy posterior untuk mengeringkan cairan suprachoroidal (dengan atau tanpa mitomycin C topikal untuk mencegah penutupan sclerotomy), atau sclerectomy ketebalan parsial telah dilaporkan. 56-59 Kinerja dari satu atau lebih prosedur ini harus dipertimbangkan sebelum atau selama operasi intraokular yang menjadi mutlak diperlukan dalam mata nanophthalmic.

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v3/v3c054a.html