Refleksi Kasus Cedera Kepala Ringan I .

Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Tempat/ Tgl Lahir Status Pernikahan Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa Agama Tanggal Masuk RS II. Anamnesis : Tn. Guntur Sadewo : Laki Laki : Semarang, 12 Agustus 1997 : Belum menikah : SMP : Pelajar : Gayamsari II no. 17 : Jawa : Islam : 29 September 2013

Ciho Olfriani 406118034

Pasien masuk RS tanggal 23 Juli 2013. Anamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 1 Oktober 2013. Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan berputar. Pasien juga mengeluh mual dan muntah 6 kali. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Kecelakaan melibatkan motor dan motor. Pasien tidak ingat kejadian saat kecelakaan terjadi. Pasien mengalami luka pada kepala belakangnya dan sudah dijahit dan ditutupi perban di Puskesmas terdekat. Pasien menyangkal adanya kejang, mimisan, keluar cairan dari telinga. Hilangnya pendengaran, penglihatan ganda, lemah satu sisi badan, kehilangan keseimbangan, rasa mengantuk berlebihan juga disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 September 9 November 2013

Refleksi Kasus Cedera Kepala Ringan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Darah Tinggi Riwayat Kencing manis Riwayat Asma Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Penyakit Hati Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki sakit seperti ini : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Ciho Olfriani 406118034

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien saat ini sedang menempuh pendidikan SMP, belum menikah, pembiayaan pasien dengan Askes Gakin. III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran GCS : Tampak sakit ringan : Compos Mentis : E4 V5 M6 = 15 Saat diperiksa pasien tampak sadar dan dapat menjawab tanpa disorientasi. Pasien dapat membuka mata secara spontan dan mampu mengikuti perintah untuk menggerakkan anggota badannya. Status Gizi BMI Vital Sign Kulit TD HR RR T : 100/70 mmHg : 82 x / menit : 18 x / menit : 36,8 C : Sawo matang, turgor baik : TB: 160 cm ; BB: 61 kg : 23,43 Normoweight

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 September 9 November 2013

Refleksi Kasus Cedera Kepala Ringan Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorokan Mulut Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : Datar : Iktus kordis terlihat : Simetris statis dan dinamis

Ciho Olfriani 406118034

: Normosefal, terdapat vulnus laceratum di oksipital : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut : Conjuntiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL : +/+, RCTL : +/+, Diplopia (-) : Normotia, sekret -/: Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/: Arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1 : Bibir kering (-), bibir sianosis (-) : Deviasi trakea (-), Kaku Kuduk (-), Pembesaran kelenjar limfe (-)

: Stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat : Terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan : Lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-), wheezing

: Iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 MCLS : Batas-batas jantung dalam batas normal : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

: Supel, nyeri tekan (-), defans muskular (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Auskultasi

: Timpani di seluruh kudran abdomen, shifting dullness tidak ada : Bising usus (+) N

Punggung Inspeksi Palpasi : Simetris statis dan dinamis : Stem fremitus kedua lapang paru sama kuat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 September 9 November 2013

Refleksi Kasus Cedera Kepala Ringan Perkusi Auskultasi : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri

Ciho Olfriani 406118034

: Lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-), wheezing (-) : Hemiparesis (-), akral hangat (-), Edema (-), capillary refill time

Ekstremitas < 2 detik Status Lokalis Inspeksi

- Terdapat luka robek sudah dijahit dan ditutup kassa di oksipital, pus (-), rembesan darah (-) - Terdapat luka lecet di bahu kanan, pus(-), perdarahan aktif (-). - Terdapat luka lecet di lengan bawah kanan, pus(-), perdarahan aktif (-). - Terdapat luka lecet di punggung kaki kanan, pus(-) , perdarahan aktif (-). Palpasi - Terdapat luka lecet di wajah seluas 8 x 4 cm, Nyeri (+),perabaan hangat(+) - Terdapat luka lecet di bahu kanan seluas 4 x 3 cm, Nyeri (+) , perabaan hangat (+) - Terdapat luka lecet di lengan bawah kanan seluas 3 x 2 cm, Nyeri (+) , perabaan hangat (+) - Terdapat luka lecet di punggung kaki kanan seluas 2 x 2 cm, Nyeri (+) , perabaan hangat (+) IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit 14,3 g/dL 47,0 % 21,5 ribu/ uL 376 ribu/uL 14,0 18,0 g/dL 42 52 % 4.8 10.8 ribu/ uL 150 400 ribu/ uL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 September 9 November 2013

Refleksi Kasus Cedera Kepala Ringan V. Usul CT-Scan Kepala X Foto Cranium AP/ Lateral VI . Diagnosis

Ciho Olfriani 406118034

Cedera kepala ringan tanpa defisit neurologis disertai Vulnus Laceratum dan Vulnus Ekskoriasi VII. Penatalaksanaan Inform Consent Airway, Breathing, Circulation Monitoring GCS Tirah baring Rawat luka VE dan VL Medikamentosa R/ Amoxicillin tab 500 mg ______S 3 dd I _ __

R/ Na Diclofenac tab 50 mg ______S 3 dd 1________ __

R/ Betahistine Meylate tab 6 mg ______S 3 dd 1_________ VII. Komplikasi Hematoma intrakranial, edema serebral progressif dan herniasi otak VIII. Prognosis Quo ad vitam ` : ad bonam : ad bonam : ad bonam _

Quo ad sanationam Quo ad fungtionam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah RSUD Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 30 September 9 November 2013