Tanda-tanda Vital (Vital Sign)

TANDA-TANDA VITAL (Vital Sign)

Pegertian
Tanda-tanda vital/vital sign merupakan indikator dari status kesehatan (menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural & endokrin tubuh). Pengukuran TTV memberikan data dasar untuk mengetahui respon terhadap stress fisiologi / psikologi, respon terapi medis & keperawatan, perubahan fisiologis. Hal ini sangat penting sehingga disebut TANDA VITAL. Waktu dilakukannya pemeriksaan TTV ; Saat klien masuk ke fasilitas kesehatan Di RS / fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program Sebelum dan sesudah prosedur bedah Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif Sebelum dan sesudah pemberian pengobatan yang mpengaruhi karvas, respirasi & fungsi kontrol suhu Saat KU klien berubah Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang pengaruhi TTV Saat klien melaporkan adanya distress fisik non spesifik Empat komponen TTV; Suhu tubuh Denyut nadi Respirasi Tekanan dara Tujuan dilakukan TTV: Mengetahui data obyektif Menget KU klien Menget perkembangan penyakit klien Membntu menentukan diagnosa & intervensi keperawatan

TEKANAN DARAH
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan. Sistole Kontraksi jantung mendorong drh dg tekanan tinggi. DiastoleTekanan minimal yg mendesak dinding arteri setiap wktu

Faktor yang bertanggung jawab terhadap Tekanan Darah. *Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun ,TD akan turun *Volume darah ; Bila volume meningkat , TD akan meningkat *Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan TD *Elastisitas dinding pembuluh darah : penurunan elastisitas pembuluh darah akan meningkatkan TD TD abnormal ~Hipertensi : Tekanan systole >130mmHg,diastole >90mmHg ~Hipotensi: Tekanan sistole <90> ~Hipotensi ortostatik postural: penurunan TD saat bergerak dari posisi duduk ke berdiri disertai pusing,berkunang-kunang sampai pingsan. Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 BBL 1bln 1th 6 th 10-13 th 14-17 th Dewasa tengah Lansia mmHg 40(rerata) 85/54 95/65 105/65 110/65 120/70 120/80 140/90

(fundamental keperawatan , edisi4, vol 1)

NADI
Nadi adalah sensasi aliran darah yang menonjol dan dapat diraba diberbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan salah satu indikator status sirkulasi. Nadi diatur oleh sistem saraf otonom. *Saraf simpatik:me nadi *Saraf parasimoatik:me nadi Faktor yang mempengaruhi nadi: ~Latihan fisik Latihan akan meningkatkan RR. ~Suhu Suhu meningkat maka nadi akan meningkat. ~Emosi Nyeri akut dan ansietas meningkatkan stimulasi simpatik,mempengaruhi

frekuensi jantung. ~Obat2an Obat kronotopik positif (epineprin akan meningkatkan nadi). ~Peradarahan Kehilangan darah akan meningkatkan stimulasi simpatik sehingga meningkatkan nadi. ~Perubahan postur tubuh Dari berbaring ke duduk kemudian berdiri akan meningkatkan nadi. ~Gangguan paru Penyakit mengakibatkan oksigenasi buruk sehingga nadi meningkat. Frekuensi jantung normal Usia Denyut/mnt .Bayi 120-160/mnt .Todler 90-140/mnt .Prasekolah 80-110/mnt .Usia sekolah 75-100/mnt .Remaja 60-90/mnt .Dewasa 60-100/mnt

(fundamental keprwtn,edisi4,vol 1) KARAKTER NADI Frekuensi 1. Takikardi: Frekuensi > 100x/mnt 2. Bradikardi: Frekuensi <> Iramanormal : interval egular setiap denyut nadi Kekuatan / amplitude kualitas nadi ~0: Tidak teraba ~+1: Lemah,dapat dirasakan dengan penekanan yang kuat ~+2: Normal, mudah dipalpasi ~+3: Mudah dipalpasi , kuat Kesamaan bandingkan secara kanan & kiri kec nadi karotis Tempat Pengukuran Nadi: *Arteri temporal *Arteri radialis *Arteri karotis *Arteri ulnalis

*Arteri apical *Arteri femoral *Arteri brakhialis *Arteri popliteal *Arteri tibia posterior *Arteri dorsalis pedis

PERNAFASAN
Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel. Mekanisme pernafasan meliputi: *Ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke luar paru *Difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara alveoli & sel darah merah *Perfusi yaitu distribusi oleh sel drh merah ke dan dari kapiler darah Kontrol Fisiologis : Pusat pengaturan batang otak Ventilasi diatur oleh kadar O2 & CO2 serta ion hidrogen dalam darah Peningkatan PCO2 berakibat sistem kontrol pernafasan di otak meningkatkan frekuensi dan kedalaman. Faktor yang mempengaruhi pernafasan: Olahraga meningkatkan RR Nyeri akut dan kecemasan (meningkatkan RR) Anemia (meningkatkan RR) Posisi tubuh (postur tubuh yang lurus dan tegak meningkatkan ekspansi paru Medikasi ( analgetik narkotik dan sedatif meningkatkan RR) Cedera batang otak (meningkatkan RR) Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian pernafasan: Frekuensi pernafasan Kedalaman pernafasan Irama pernafasan Difusi dan perfusi Frekuensi pernafasan : Usia Frek/mnt ~BBL 35-40 ~Bayi 30-50 ~Todler 25-32 ~Anak2 20-30 ~Remaja 16-19 ~Dewasa 12-20 (Fundamental keperawatan .edisi 4, vol 1)

Gangguan dalam pola nafas: Bradipneu: Nafas teratur ,lambat secara tidak normal ( pernafasan kurang dari 12x/menit). Takipneu: Nafas teratur,cepat secara tidak normal (pernafasan lebih dari 20x/menit). Hiperneu: Nafas sulit,dalam ,lebih dari 20x/menit Apneu: Nafas berhenti untuk beberapa detik Hiperventilasi: Frekeunsi dan kedalaman nafas meningkat Hipoventilasi: Frekuensi nafas abnormal dalam kecepatan dan kedalaman Pernaf Cheyne stokes: Frekuensi dan kedalamn nafas tidak teratur ditandai dengan periode apneu dan hiperventilasi yang berubah Pernaf Kusmaul: pernafasan dalam secara tidak normal dalam frekuensi meningkat Pernaf Bio: Nafas dangkal secara tidak normal diikuti oleh periode apneu yang tidak teratur. Faktor yang memepengaruhi TD: Usia TD orang dewasa cenderung meningkat seiring pertambahan usia Stress meningkatkan TD Ras dipengaruhi oleh kebiasaan, genetic dan linkungan Medikasi analgesik narkotik dapat meningkatakan TD Variasi diurnal TD berubah-ubah spanjang hari, biasanya rendah pada pagi hari Jenis kelamin secara klinis tidak perbedaan yang signifikan ,setelah pubertas pria lebih tinggi setelah menopause maka wanita lebih tinggi.

SUHU TUBUH
Suhu tubuh Merupakan perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan. Pusat pengaturan suhu tubuh adalahl hipotalamus (bekerja sbg termostat). 4 cara produksi panas : 1. Metabolisme tubuh:merupakan serangkaian reaksi kimia untuk menghasilkan energi (panas). 2. Sekresi hormon tyroid: meningkatan metabolisme dalam pemecahan glukosa dan lemak. 3. Kerja otot: latihan akan meningkatkan metabolisme. 4. Rangsangan pd sistem saraf : saat gula darah turun terjadi rangsangan pada saraf simpatik yang kemudian akan terjadi sekresi epineprin dan non epineprin yang akan meningkatkan suhu tubuh. Pengeluaran Panas -Radiasi. Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek lain tanpa keduanya bersentuhan. - Konduksi. Perpindahan panas dari satu obyek ke obyek lainnya dg kontak langsung.

- Konveksi. Perpindahan panas karena pergerakan udara. - Evaporasi. Perpindahan energi panas ketika cairan tbh mjd gas (Kulit merupakan tempat utama pengeluaran panas) Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh : Usia: pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrim Olahraga: meningkatkan produksi panas Kadar hormon: wanita mengalami fruktuasi suhu tubuh yang lebih besar dari pria Lingkungan Irama sikardian: suhu tubuh secara normal berubah secara normal 0,5 drjt selama 24 jam, titik terendah pada pukul 1-4 dini hari Rentang Normal. Rentang normal suhu 36-38C Tergantung tempat pengukuran suhu: Oral rata237C Rektal rata237,5C Aksila rata236,5C Tempat pengukuran suhu: ~Suhu inti: Rektum

membran tympani Esofagus Arteri pulmoner kandung kemih Kulit Aksila Oral

~Suhu permukaan:

~Tempat pengukuran suhu yg sering dilakukan: -Oral Tetapi tidak boleh dilakukan pada klien dengan bedah / trauma oral,klien dengan epilepsy atau gemetar karena kedinginan, pada bayi dan anak kecil yang menangis serta klien yang tidak sadar.

-Aksila Tidak boleh dilakukan pada bayi,klienyang sangat kurus,klien dengan luka di ketiak dan operasi pada mamae. -Rektal Tidak boleh dilakukan pada klien dengan bedah / kelainan rectal,nyeri pada area rectal / perdarahan,klien dengan berpenyakit kelamin, pada bayi baru lahir.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

BAB II MELAKUKAN PEMERIKSAAN TANDA- TANDA VITAL A. Pengertian : Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan Darah. Tujuan : 1. Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh. 2. Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan) 3. Menilai kemampuan kardiovaskuler 4. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan 5. Menilai kemampuan fungsi pernapasan 6. Mengetahui nilai tekanan darah. Tanda-tanda vital adalah pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar. Tanda vital utama antara lain : a. Tekanan darah Tekanan darah adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan. Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai mm Hg (milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa.

Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang - Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg - Usia 1 - 6 bulan : 90/60 mmHg - Usia 6 - 12 bulan : 96/65 mmHg - Usia 1 - 4 tahun : 99/65 mmHg - Usia 4 - 6 tahun : 160/60 mmHg - Usia 6 - 8 tahun : 185/60 mmHg - Usia 8 - 10 tahun : 110/60 mmHg - Usia 10 - 12 tahun : 115/60 mmHg - Usia 12 - 14 tahun : 118/60 mmHg - Usia 14 - 16 tahun : 120/65 mmHg - Usia 16 tahun ke atas : 130/75 mmHg - Usia lanjut : 130-139/85-89 mmHg Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya * Hipertensi rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg * Hipertensi sedang : 160 - 169/100-109 mmHg * Hipertensi berat : 180 - 209/110-119 mmHg Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang * Lengan atas * Pergelangan kaki Pelaksanaan 1. Alat dan bahan Sfigmomanometer (tensimeter) yang terdiri dari Stetoskop Buku catatan tanda vital

adalah:

adalah:

adalah:

Pena 2. Cara kerja Cara palpasi Jelaskan prosedur pada klien. Cuci tangan. Atur posisi pasien Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang. Lengan baju di buka. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar) Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinister Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba

Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam. Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi. Catat hasil. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. Cara auskultasi Jelaskan prosedur pada klien. Cuci tangan. Atur posisi pasien Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi telentang. Buka lengan baju. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar). Tentukkan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinistra. Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari titik radialis tidak teraba. Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan dengarkan. Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam. Catat tinggi air raksa manometer saat pertama kali terdengar kembali denyut. Catat tinggi air raksa pada manometer Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi. Catat hasilnya pada catatan pasien. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. b. Nadi Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang berdasarkan systol dan gystole dari jantung. Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama jantung dan kekuatan denyut jantung. Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialispada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan

bantuan stetoskop. Denyut nadi dapat meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi. Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah: - Bayi baru lahir : 140 kali per menit - Umur di bawah umur 1 bulan : 110 kali per menit - Umur 1 - 6 bulan : 130 kali per menit - Umur 6 - 12 bulan : 115 kali per menit - Umur 1 - 2 tahun : 110 kali per menit - Umur 2 - 6 tahun : 105 kali per menit - Umur 6 - 10 tahun : 95 kali per menit - Umur 10 - 14 tahun : 85 kali per menit - Umur 14 - 18 tahun : 82 kali per menit - Umur di atas 18 tahun : 60 - 100 kali per menit - Usia Lanjut : 60 -70 kali per menit Jika Jika jumlah jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, denyut nadi di atas kondisi normal, maka maka disebut disebut bradicardi. tachicardi.

Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah: - Ateri radalis : Pada pergelangan tangan - Arteri temporalis : Pada tulang pelipis - Arteri caratis : Pada leher - Arteri femoralis : Pada lipatan paha - Arteri dorsalis pedis : Pada punggung kaki - Arteri politela : pada lipatan lutut - Arteri bracialis : Pada lipatan siku - Ictus cordis : pada dinding iga, 5 7 Pelaksanaan Alat dan bahan Arloji (jam) atau stopwatch Buku catatan nadi Pena Cara kerja Jelaskan prosedur pada klien Cuci tangan Atur posisi pasien (manusia coba) Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)

Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama, dan kekuatan denyutan. Catat hasil. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan c. Suhu Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius. Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus. Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97,8F atau setara dengan 36,5C sampai 99F atau 37,2C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36C 37,5C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jiak suhu tubuhnya < 36C Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika: Demam : Jika bersuhu 37,5 C 38C Febris : Jika bersuhu 38C 39C Hipertermia : Jika bersuhu > 40C Persiapan pasien dan lingkungan Prosedur 1. Mengukur suhu pada aksila Sebelum kerja cuci tangan Menurunkan aiar raksa sampai batas reservoir Bila perlu lengan baju pasien dibuka, jika ketiak pasien basah harus dikeringkan Termometer dipasang tepat pada tengah ketiak dijepitkan, lengan pasien dilipat di dada Setelah 10 menit termometer di angkat langsung di baca dengan teliti dan di catat pada buku catatan suhu Termometer dibersihkan dengan larutan sabun, memakai tissue kemudian di masukkan dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan air bersihdan dikeringkan Air raksa diturunkan dan termometer dimasukkan ke dalam tempatnya 2. Mengukur denyut nadi dan pernafasan

Pengaturan posisi pasdien berbaring / duduk Menetukan tempat pengukura nadi dengan menggunakan tiga jari : jari telunjuk, tengah,

manis

Menghitung denyut nadi dalam 1 menit Mengitung pernafasan tanpa diketahui pasien selama 1 menit Mencatat hasil Adanya komunikasi dengan pasien 3. Mengukur tekanan darah Mengatur posisi tidur terlentang / semi fowler Lengan baju di buka / digulung Manset tensimeter di pasang pada lengan atas dan pipa karet berda di sisiluar lengan Manset di pasang tidak terlalu kuat Pompa tensimeter dipasang Meraba denyut nadi brachialis Sekrup balon karet ditutup , pengunci air raksa dibuka Mempopa balon karet pelan- pelan sampai denyut nadi brachialis terdengar Sekrup balon di buka perlahan- lahan, pandanga mata sejajar air raksa Mencatat hasil Manset dibuka dan digulung, air raksa di masukkan dalam reservoir, kunci air raksa di tutup , tensimeter di tuutp dengan rapi Mencuci tangan sesudah bekerja Hasil 1. Data yang diperoleh valid sesuai sebagai hasil pemeriksaan 2. Posisi pasien pada keadaan semula 3. Alat alat dalam keadaan siap pakai Pelaksanaan Alat dan bahan Termometer Tiga buah botol botol pertama berisi larutan sabun botol kedua berisi larutan desinfektan botol ketiga berisi air bersih Bengkok Kertas/tisu Vaselin Buku catatan suhu Sarung tangan Pemeriksaan suhu aksila

Jelaskan prosedur kepada klien Cuci tangan Gunakan sarung tangan Atur posisi pasien Tentukan letak aksila (Ketiak) dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tissue Turunkan suhu termometer dibawah anatara 34C 35C. Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi diatas dada (mendekap dada) Setelah 3 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya catat hasil Bersihkan termometer dengan kertas / tissue Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan Termometer d. Pernapasan Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan. Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas. Jumlah pernapasan seseorang adalah: Bayi : 30 40 kali per menit Anak : 20 50 kali per menit - Dewasa : 16 - 24 kali per menit Pelaksanaan Alat dan bahan Arloji (jam) atau stop-watch Buku catatan Pena Cara kerja Jelaskan prosedur pada klien Cuci tangan Atur posisi pasien (manusia coba). Hitung frekuensi dan irama pernapasan. Catat hasil. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.