NORMAL SALIN MERUPAKAN CAIRAN REHIDRASI AWAL PALING AMAN UNTUK MENANGANI ANAK DENGAN DIARE DISERTAI HIPERNATREMIA

Abstrak digunakan untuk menunjukan keamanan dan keberhasilan dari Normal Salin (NS) bagi pengembangan volume awal (IVE) dan rehidrasi pada anak dengan dehidrasi disertai hipernatremia (DR-HD), pasien sebanyak empat delapan DR-HD dipelajari dengan metode retrospektif. NS digunakan dalam IVE dan dehidrasi awal. Defisit cairan terjadi selama 48 jam. Median Na + diberikan sebesar 162,9 mEq / L (IQR 160,8-165,8). Median rata-rata mengalami penurunan pada jam ke-6 dan ke-24 adalah 0,53 mEq/L/jam (0,48-0,59) dan 0,52 mEq / L / jam (0,47-0,57), masing-masing. Dibandingkan dengan anak-anak yang tidak membutuhkan IVE, diberikan 40 ml / kg IVE dikaitkan dengan penurunan rata-rata per jam tertinggi dari Na + pada jam ke-6 (0.51 vs 0.58 mEq / L / jam, p = 0,013) tetapi tidak pada jam ke-24 (p = 0,663). Tiga pasien (6,3%) dengan kejang mengalami penurunan rata-rata per jam lebih tinggi dari Na + pada jam ke-6 dan jam ke-24 (p = 0,084 dan 0,021, masing). Kematian (4/48, 8.3%) tidak terkait dengan Na pada + pemberian atau penurunan rata-rata per jam pada jam ke-6 atau jam ke-24. Anak yang menerima 40 ml / kg IVE lebih mungkinkan untuk terjadinya kematian (OR 3,3, CI, 1,5-7,2).Kesimpulan: Pada anak-anak dengan DR-HD, NS merupakan cairan rehidrasi yang aman dengan tingkat kepuasan Na+ turun dan relatif lebih rendah terjadinya insiden morbiditas dan mortalitas. IVE lebih baik bila diberikan,dan dipantau lebih ketat dan harus dipastikan untuk anak-anak yang membutuhkan volume lebih banyak pada IVE dan bagi mereka yang menunjukan adanya penurunan secara cepat pada Serum Na+ untuk menghindari terjadinya komplikasi neurologis dan hasil yang buruk Kata Kunci : Hipernatremi Dehidrasi, Normal Salin, Cairan Rehidrasi, Diare, Gastroentritis

PENDAHULUAN Diare yang disertai dehidrasi hipernatrmia (DR-HD) merupakan kondisi yang serius dimana akan membawa cedera pada CNS yang mengarah kepada keparahan penyakit dan penatalaksaan yang berkolerasi kepada komplikasi. Pada pasien dengan DR-HD, hasil dehidrasi dari seorang anak yang memiliki keseimbangan negative pada kehilngan cairan yang banyak akan memperburuk konsentrasi garam fisiologis [3, 8]. Meskipun kadar natrium serum yang tinggi, natrium total tubuh pada pasien ini habis [14]. Hipernatremia pada anak dengan diare harus dicurigai karena adanya jitterness, kelebihan masa otot dan refleks, mioklonus, asterixis, chorea, gangguan tingkat kesadaran, atau kejang. Komplikasi kondisi tersebut termasuk perdarahan intrakranial, edema serebral, infark serebral, dan rhabdomyolysis. Hiperglikemia merupakan temuan umum pada anak dengan hipernatremia. Gerakan air pada ruang intraseluler ke ruang ekstraselular memperluas volume pada intravaskular. Dengan demikian, anak-anak dengan DR-HD sering terjadi takikardia dan output urin yang sedikit. Sayangnya, manifestasi ringan sering menyebabkan anak-anak dengan DR-HD terlambat untuk dibawa ke fasilitas perawatan kesehatan [7, 13, 15]. Rendahnya osmolaritas rehidrasi peroral tetap menjadi solusi yang aman dan tepat untuk memperbaiki kelainan dehidrasi dan elektrolit pada anak-anak yang dapat diberikan dengan terapi cairan peroral bahkan kepada mereka yang dicurigai atau terbukti hipernatremi. Rute Nasogastrik dapat dipertimbangkan pada

anak-anak yang tidak dapat minum dan mereka terus-menerus muntah [9, 15 ]. Secara umum, terapi cairan intravena anak-anak dengan dehidrasi terdiri dari tiga komponen, ekspansi volume awal (IVE) melalui pemberian bolus cairan (es) untuk mengembalikan volume intravaskular, terapi defisit cairan untuk memperbaiki dehidrasi dan untuk menggantikan cairan dan elektrolit yang sudah hilang, dan terakhir perawatan terapi cairan untuk memenuhi kebutuhan cairan fisiologis selama fase rehidrasi. Penggantian kehilangan yang sedang berlangsung adalah komponen lain yang perlu dipertimbangkan. Tidak ada konsensus yang jelas cairan apa yang digunakan untuk rehidrasi anak dengan DR-HD yang membutuhkan terapi cairan intravena. Banyak pedoman pengelolaan pada diare akan pentingnya mengenali hipernatremia, namun tidak memberikan rincian lengkap tentang pengelolaan kondisi tersebut[2, 19]. Penggunaan bolus cairan(es) untuk IVE pada anak dengan dehidrasi hypernatremia disebut dalam beberapa pedoman [6, 7, 17] tetapi tidak pada pedoman yang lain [15]. Beberapa dari mereka menganjurkan bolus cairan untuk IVE merekomendasikan 0,9% natrium klorida (Normal Salin, NS) daripada menggunakan ringer laktat untuk IVE [7] sementara yang lain menunjukkan hasil yang baik dalam penggunaan larutan pada hipernatremia berat, larutan dengan buatan sendiri dengan akhir konsentrasi natrium yang tidak lebih dari 15 mEq / L di bawah tingkat natrium serum awal pasien [17]. Jenis cairan yang direkomendasikan untuk penggantian defisit tidaklah kontroversial. Salah satu pedoman penting yang diterbitkan oleh National Institute of Clinical Excellence dari Inggris merekomendasikan penggunaan larutan isotonik seperti NS, atau NS dalam 5% dextrose, untuk defisit cairan penggantian dan pemeliharaan [15]. Dalam semua kasus, tingkat penurunan natrium serum pada anak-anak ini tetap penting, dengan penurunan rata-rata 0,5 mEq / L / jam merupakan tingkat keamanan maksimum terendah .Penurunan dari natrium serum secara cepat dikaitkan dengan perkembangan terjadinya edema serebral dan kejang [1, 7, 10, 15, 17]. Kami melaporkan pengalaman kami dari 48 anak-anak dengan DR-HD yang membutuhkan terapi cairan intravena dan dikelola dengan NS untuk IVE, penggantian dari adanya deficit dan terapi pemeliharaan, bertujuan untuk memperlihatkan dari pengurangan secara lambat kadar natrium serum, yang telah disepakati. METODOLOGI Penelitian retrospektif ini melibatkan 48 pasien dengan kesakitan yang sedang sampai parah DRHD yang membutuhkan terapi cairan intravena. Pasien dirawat di unit perawatan intensif anak (PICU) Rumah Sakit Anak Universitas Mansoura selama periode Maret 2005 sampai Maret 2010. Kasus dimasukan dalam penelitian jika mereka memiliki DR-HD dengan natrium serum di atas 150 mEq / L di PICU. Pasien dengan eatinine serum dan / atau nitrogen urea darah masuk dalam penelitian bila memiliki ekskresi fraksional natrium kurang dari 1. Pasien dengan gagal ginjal kronis atau yang memiliki fungsi ginjal yang abnormal dan ekskresi fraksional natrium tinggi (> 2) diekslusi dari penelitian. Kebutuhan, jumlah, dan tingkat untuk IVE diputuskan oleh konsultan berdasarkan tingkat dehidrasi dan parameter hemodinamik. Satu atau lebih bolus cairan tipe cepat (20 ml / kg masing-masing) dari NS untuk IVE diberikan setiap 20 menit sekali. Jumlah dari terapi didasarkan pada penilaian tingkat dehidrasi dan diberikan selama 48 jam dengan NS dekstrosa 5%. Jumlah terapi berkisar antara 25-50 ml / kg / hari dan diberikan dengan infus kontinu selama periode 48-jam. Pemeliharaan cairan diberikan dengan NS 5% dekstrosa pada tingkat 4 ml / kg / jam untuk 10 kg berat badan pertama dan 2 mL / kg / jam untuk 10 kg kedua dan 1 ml / kg / jam per kilogram,tambahan bila berat di atas 20 kg berat badan [18].

Kehilangan cairan yang berlanjut akan digantikan oleh setengah infus NS bila ada indikasi. Kalium klorida ditambahkan ke terapi cairan pada konsentrasi 20 mEq / L. Setengah NS dekstrosa 5% mulai diberikan setelah 48 jam , pada anak-anak yang memerlukan terapi cairan intravena. Berdasarkan kelaianan elektrolit telah dikoreksi sebagaimana mestinya. Kadar natrium serum pada miliekuivalen per liter dicatat (Na-0) dan pada jam ke-6 dan jam ke-24 pasca-masuk. Tingkat deficit dari kadar natrium serum dihitung dari masuk pada jam ke-6 dan ke-24 pasca masuk dan antara 6 dan 24 jam ( Na 0-6, Na 0-24, dan Na 6-24, secara terpisah). Data yang dikumpulkan meliputi usia, jenis kelamin, tingkat kalium serum masuk, GCS, dan tingkat dehidrasi yang tampak, dinilai sesuai dengan kriteria yang diadaptasi dari American Academy of Pediatrics Sub-komite pada Gastroenteritis akut [19]. Kebutuhan, jumlah, dan tingkat pemberian bolus cairan (es) untuk IVE dan pengembangan kejang selama masuk ke PICU juga dicatat. Penelitian komite etika telah menyetujui protokol pengumpulan data. ANALSIS STATISTIK Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Paket Statistik untuk Ilmu Sosial (SPSS Inc, Chicago, IL, versi 15.0 for Windows). Data secara kontinyu dinyatakan sebagai mean SD dan median [kisaran interkuartil (IQR)]. Uji Mann-Whitney U digunakan untuk perbandingan antara kelompok. Data kategori dianalisis dengan menggunakan uji Fishers exact untuk kesesuaian. Signifikansi statistik didefinisikan sebagai nilai p <0,05. Hasil Penelitian ini melibatkan 48 pasien (26 perempuan, 54,2% dan 22 anak laki-laki, 45,8%) yang diakui menderita DR-HD. Usia secara Mean adalah 21,88 (SD 11,67) bulan, dan usia secara Median adalah 18,5 (IQR 14-28) bulan. Rerata kadar natrium serum ketika masuk adalah 163,8 mEq / L (SD 5.2) dan median adalah 162.9mEq / L (IQR 160,8-165,8). Tabel 1 menunjukkan tingkat natrium serum awal (Na0) dan tingkat deficit per jam pada jam ke-6 dan dan ke-24 setelah pemberian pada semua pasien. Pengklasifikasi pasien didasarkan oleh jumlah IVE yang mereka terima, terdapat penurunan secara signifikan statistik dari kadar natrium serum pada jam ke-6 dalam subset dari pasien yang menerima 40 ml / kg IVE (median penurunan 0,58 mEq / L / jam, IQR 0.53-0,64) bila dibandingkan dengan mereka tidak memerlukan IVE (median penurunan 0,51 mEq / L / jam, IQR 0,46-0,54) dengan p = 0,013 (Tabel 2). Tiga pasien (6,3%) mengalami kejang-kejang ketika dalam PICU (salah satu dari tiga pasien, disebut sebagai pasien 1 pada Tabel 5, meninggal). Tidak ada perbedaan mengenai pemberian kadar natrium serum pada pasien yang tidak terdapat kejang,. Di sisi lain, nilai statistik pasien tidaklah signifikan pada Na 0-6 (p = 0,084) dan signifikan secara statistik pada Na 0-24 dan Na 6-24 dengan nilai p 0,021 dan 0,037 (Tabel 3). Dua dari tiga pasien menerima 40 ml / kg dan sisanya 0-20 ml / kg IVE. Kematian di antara kelompok pasien adalah 8,3% (empat anak). Satu anak (1 pasien pada Tabel 5) mengalami kejang dan pendarahan subdural dan intraserebral. Dua lainnya mengalami edema serebral dalam 24 jam pertama setelah pemberian. Computed tomography (CT) scan otak melihatkan adanya gamabran edema serebral dalam dua kasus tersebut. Pasien keempat (pasien ke-3 pada Tabel 5) mengalami asistol secara tiba-tiba yang tidak dapat dijelaskan. Tak satu pun dari anak-anak ini menunjukkan tanda-tanda shock atau kelebihan volume cairan . Kematian terjadi setelah 2 hari pasca pemberian cairan. Otopsi tidak dilakukan pada pasien tersebut. Kematian tidak terkait dengan usia pasien, tingkat keparahan dehidrasi, kadar natrium serum pada masuk, jam Na 0-6, atau per jam Na 0-24 (Tabel 4).

Lebih dimungkinkan bila pasienmeninggal bila mereka diberi 40 ml / kg atau lebih pada IVE dengan OR 3,3 (CI = 1,5-7,2). Rincian dari empat anak yang meninggal ditunjukkan pada Tabel 5. DISKUSI Hipernatremia merupakan kondisi langka namun memiliki tingkat komplikasi yang serius dari gastroenteritis. Tidak ada pemberitahuan tentang cairan apa yang diberikan pada tahap awal yang diberlakukan secara Randomized Control Trial. Pedoman yang diterbitkan semakin menganjurkan dalam penggunaan NS untuk rehidrasi awal anak-anak dengan DR-HD. Dua poin utama dari kesepakatan antara semua panduan yang diterbitkan adalah keseriusan dari kondisi dan kebutuhan untuk menurunkan natrium serum perlahan-lahan dengan laju 0,5 mEq / L / jam sebagai patokan maksimum yang aman. Dalam penggunaan NS sebagai cairan rehidrasi awal dalam data kohort kami menunjukan tingkat kepuasan dalam penurunan natrium serum dalam 24 jam pertama, dan merupakan periode paling mungkin untuk terjadinya komplikasi pengobatan. Penurunan cepat kadar natrium serum pada fase awal rehidrasi dikaitkan dengan kejang pada ketiga pasien, dan hubungan yang signifikan secara statistik yang diamati dengan tinggi pada Na 0-24 dan 6-24 Na dengan nilai p 0,021 dan 0,037 (Tabel 3). Meskipun menggunakan 40 ml / kg NS untuk resusitasi volume awal dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada tingkat natrium serum pada 6 jam awal bila dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima IVE (p = 0,013), dan memiliki tingkat kecenderungan untuk dalam penurunan lebih tinggi pada saat yang sama dibandingkan dengan pasien yang menerima 20 ml / kg pada IVE (p = 0,085) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, itu harus ditekankan bahwa terjadinya kejang terkait dengan penurunan per jam natrium serum pada jam ke-24 yang berkolerasi pada pemberian natrium pada jam ke-6 (p = 0,021 dan 0,037, Tabel 3). Oleh karena itu, kami percaya bahwa pada pasien akan terjadi penurunan cepat kadar natrium serum selama pemberian awal terapi cairan intravena , oleh karena itu perlu dikontrol secara ketat kadar natrium pasien yang bertujuan bertujuan untuk mencegah penurunan lebih lanjut yang cepat . Anak-anak yang mengalami kejang terlalu kecil sebagai statistik informatif. Namun demikian, pengamatan ini adalah sesuai dengan konsensus umum. Penurunan cepat kadar natrium serum pada anak dengan DR-HD pada pemberian volume secara besar NS pada IVE dapat menjelaskan bahwa NS isotonik sebenarnya relatif hipotonik, dibandingkan dengan tonisitas serum pasien terutama bagi pasien dengan kadar natrium yang sangat tinggi ketika masuk. Konsep ini dijabarkan oleh penulis lain yang benar-benar merekomendasikan pemberian cairan buatan sendiri dengan kandungan natrium lebih tinggi dari NS untuk IVE pada anak dengan hipernatremia berat untuk menghindari penurunan yang cepat dari kadar natrium serum [17]. Cairan yang bervolume besar digunakan untuk resusitasi awal ( 40 ml / kg) dikaitkan dengan kemungkinan peningkatan kematian. Hubungan kematian ini tidak terkait dengan tingkat dehidrasi pada pasien atau tingkat natrium serum pada masuk sebagai mana dikatakan oleh dokter yang hadir. Penyebab kematian tiga dari empat anak yang tersebut paling mungkin terkait dengan komplikasi neurologis hipernatremia atau pada manajemen (satu dengan perdarahan intrakranial dan dua dengan edema serebral). Perkembangan dari kerusakan neurologis sebelum kematiannya, temuan pada CT scan, kematian yang relatif awal pada anak-anak di hari ke-2 dalam PICU dan tidak adanya tanda-tanda shock atau tanda-tanda kelebihan cairan volume

secara berlebih , dan dimungkin dari penyebab lain kematian. Satu pasien yang mengalami asistole secara tiba-tiba, juga pada hari 2, tidak dapat diresusitasi. Perlu dicatat bahwa anak yang mengalami perdarahan intrakranial memiliki natrium serum tertinggi di antara empat anak yang meninggal dan bahwa anak ini menerima volume terbesar untuk IVE di antara mereka (1 pasien dan 3 masing-masing dalam Tabel 5). Dehidrasi Hypernatremi secara universal dikaitkan dengan tingkat kematian yang tinggi terutama di negara berkembang dan baru-baru ini ditemukan menjadi prediktor independen kematian pada anak dengan diare [4]. Terjadinya kematian tidak terkait dengan komplikasi neurologis dan kurangnya korelasi antara mortalitas dan keparahan hypernatremia dijelaskan dengan baik [13]. Dalam studi ini, anak-anak yang menerima 40 ml / kg atau lebih untuk IVE lebih mungkin untuk meninggal dengan OR 3,3 (CI = 1,5-7,2). Sebuah studi retrospektif besar baru-baru ini diterbitkan dengan 97 anak-anak dengan dehidrasi hypernatremia menunjukan bahwa penggunaan bolus cairan secara awal merupakan salah satu faktor kunci sebagai pencetus edema serebral [5]. Perbedaan angka kematian antara hipernatremia di Negara berkembang dan maju dapat dipertanggungjawabkan dari patofisiologi yang mendasari hipernatremia, dimana diare tidak lagi menjadi penyebab utama di negara maju [12] dan bila dimungkinkan dapat dilakukan ketika mencari nasihat dari tenaga medis dan merujuk anak-anak ke rumah sakit dengan penyediaan layanan kesehatan primer daripada jatuh ke tahap akhir. Perbedaan dalam ketersediaan sumber daya antara dua hal ini perlu dipertimbangkan. Keterbatasan yang ditimbulkan oleh anak-anak yang meninggal ini (n = 4) dalam penelitian telah diakui. Normal Salin sebelumnya ditemukan lebih baik untuk cairan hipotonik di gastroenteritis yang diobati dengan cairan intravena, karena mencegah terjadinya hiponatremia pada anak yang isonatremic [16]. Beberapa rumus matematika telah diterbitkan sebagai cara untuk menghitung laju penurunan kadar natrium serum dari waktu ke waktu pada pasien dengan hipernatremia, yakni tingkat natrium serum awal dan kadar natrium dari cairan IV telah digunakan. Beberapa formula dari penemuan ini menyatakan bahwa penggunaan yang terlalu terkonsentrasi pada NS akan menyebabkan penurunan substansial dalam kadar natrium serum pada hipernatremia [1]. Sebuah artikel baru-baru ini menemukan formula yang tersedia saat ini tidak dapat secara akurat memprediksi perubahan kadar natrium serum ketika berada di ICU [11]. Dari tingkat kepuasan terhadap penurunan kadar serum natrium dalam waktu 24 jam pertama, rendahnya insiden kejang (6,3%), dan tingkat kematian yang relatif rendah (8,4%) dalam penelitian anak-anak dengan DR-HD di negara berkembang, kita menyimpulkan bahwa NS adalah cairan rehidrasi awal yang aman untuk anak-anak dengan DR-HD yang membutuhkan terapi cairan IV. Penggunaan bolus cairan untuk IVE haruslah bijaksana, karena peggunaan volume yang lebih besar mungkin akan terkait terjadinya penurunan yang drastis pada natrium serum di jam ke-6 jam dan memungkinkan terjadinya kematian akan meningkat. Manajemen cairan pada anak-anak dengan DR-HD setelah 24 jam rehidrasi IV harus bervariasi tergantung pada kemampuan anak untuk mentoleransi cairan. Para penulis tidak menyarankan menahan penggunaan cairan bolus untuk IVE pada anak dengan DR-HD dengan hemodinamik yang tidak stabil. Rekomendasi kami adalah dengan penggunaan bolus cairan setelah secara hati-hati dipertimbangan dan memantau anak-anak dengan DR-HD yang memerlukan volume besar pada IVE dalam ruang PICU.