BAB 1 LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama pasien Usia TTL Jenis kelamin Status perkawinan Nama istri Alamat Pekerjaan SMPTW Suku Agama Pendidikan Jumlah Anak Ruang rawat Masuk sejak

: Tn. D : 74 tahun : Surabaya / 15 desember 1938 : Laki-laki : Kawin : Ny. W : Jl. Jati III no 10 RT/RW 02/0 Kel.Sungai bambu Tanjung Priuk Jkt Utara : OB perusahan kontraktor : Jawa : Islam : Sekolah Rakyat (kelas 2) : 4 orang : Ruang Cenderawasih : Bulan Januari 2011

ANAMNESIS

Keluhan Utama Batuk sejak 4 hari yang lalu Riwayat Penyaki Sekarang Sejak 4 hari yang lalu, Pasien mengeluhkan batuk.batuk terasa berdahak namun dahaknya belum dapat dikeluarkan sampai sekarang. Batuk sangat sering sampai mengganggu tidur.Tidak ada kecendrungan batuk pada waktu-waktu tertentu.Batuk tidak disertai dengan sesak nafas.Tidak ada keluhan flu.Selain batuk, pasien juga mengeluh badannya meriang.Sakit kepala dan sulit menelan disangkal.Tidak ada keluhan keringat malam maupun penurunan nafsu makan.

Semenjak pasien terkena stroke 10 tahun yang lalu, Pasien merasa kakinya sebelah kiri semakin lama semakin kaku dan susah digerakkan. Namun masih berasa jika dipegang, tidak pernah bengkak dan tidak timbul rasa nyeri. Hal ini sangat mengganggu pergerakannya

meskipun ia masih mampu berjalan dengan bantuan walker. Pasien juga merasa 2 minggu terakhir telinganya berdenging disebelah kiri.Tidak ada cairan yang pernah keluar dari kedua telinganya.Tidak ada nyeri pada kedua telinga pasien.Pendengaran terasa berkurang pada telinga sebelah kiri, namun masih bisa dipakai mendengar. Tidak ada keluhan buang air.BAB lancar 1x1 hari setiap pagi, BAK lancar, tidak mengedan dan tidak menetes. Riwayat darah tinggi tanpa penggunaan obat sampai saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah dirawat di RS Sumber Waras selama 5 hari 10 tahun yang lalu karena muntah yang diikuti kelemahan anggota gerak sebelah kiri secara tiba-tiba.Saat itu dokter mendiagnosis sebagai stroke akibat perdarahan.Namun karena pasien tidak memiliki keluarga di Jakarta pasien dibawa ke PSTW Husada Mulia 02 di Cengkareng.Pasien tidak pernah mengontrol keadaan pasca-stroke nya sampai saat ini. Tidak ada obat-obatan yang dikonsumsi untuk menjaga keadaannya . Darah tinggi (+) yang ia ketahui sejak ia menderita stroke namun tidak terkontrol dengan obat. kolesterol (?) Riwayat kencing manis (-) penyakit jantung (-) Pasien pernah terjatuh dikamar mandi semenjak ia menderita stroke dan sejak itu kaki kirinya semakin sulit digerakkan. Pasien belum pernah dioperasi selama hidupnya Menggunakan kaca mata presbiop sejak 20 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis pada keluarga. Namun ia tidak tahu apakah ada anggota keluarganya yang menderita darah tinggi, penyakit jantung ataupun stroke.

Riwayat kebiasaan & Sosial Pasien tidak merokok, jarang meminum kopi, tidak meminum alkohol, jarang berolahraga dan hobi makan sate/sop kambing sejak muda namun telah berhenti semenjak stroke. Tidak pernah sikat gigi karena merasa giginya tinggal sedikit. Pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari mandiri dengan menggunakan alat bantu walker.

Riwayat Pengobatan Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obat apapun

Riwayat Kemasyarakatan, Kegemaran Dan Keagamaan Pasien rutin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu dan membaca Al-Quran walaupun dengan keterbatasan. Pasien gemar menyanyi namun karena kelemahan fisiknya pasien lebih banyak di dalam kamar mendengar radio dan jarang mengikuti kegiatan di panti seperti pengajian, senam dan panggung gembira kecuali ada yang mengantarnya menggunakan kursi roda.Komunikasi interpersonal baik.

Analisa Lingkungan Panti Kamar pasien di lantai 1 berisi 4 orang.Tidak ada karpet, lantai terbuat dari keramik yang tidak licin.Penerangan ruang kurang.Kloset duduk, kamar mandi terang.Pasien tidur dengan kasur busa dengan kain sprei dan bantal. Pasien tidak dapat jalan keluar dari lingkungan kamar karena tangga untuk keluar ruangan terlalu curam untuk ia lalui dengan walker

Asupan Gizi Karbohidrat : nasi 1 piring 3 X/ hari, sayur-sayuran 3x/hari, 1 butir buah perhari. Protein nabati, hewani, selalu dikonsumsi setiap hari.

Analisa Keuangan Dahulu pasien bekerja sebagai OB disebuah perusahaan kontraktor.Namun tidak mendapat uang pensiun.

Pasien kehilangan kontak dengan semua anaknya yang telah berkeluarga di Samarinda sejak pasien masih di PSTW Husada Mulia 02 Cengkareng.Sehingga anaknya tidak ada yang mengetahui kabarnya disini. Pasien dibawa kepanti pertama kali diantar oleh rekan kerja dan keponakannya. Pasien mendapat jatah 10rb/bulan dari panti, semua kebutuhan primer pasien dipenuhi oleh panti, pasien tidak memiliki sumber pemasukan lain kecuali saat keponakannya sesekali datang menjenguk.

Status gizi Berat badan Tinggi badan (arm span) IMT BBI = 155 100 = 55 kg Status Gizi = (49 : 55) x 100% = 89 % BB kurang (<90%BBI) : 49 kg : 155 cm : 20.3 kg/m2 ( Ideal)

Analisis Gizi

Kebutuhan kalori per hari : 1. Kebutuhan basal 55 x 30 = 1650 kalori 2. Koreksi - Umur diatas 40 tahun:-5% (1650 x 0,05 = 82,5) - Aktivitas ringan : +10% (1650 x 0,1 = 165) - BB kurus : +20% (1650 x 0,2 = 330) 3. Stres metabolik (stroke) : +10-30% = -20% (1650 x 0,2 = 330) Jadi total kebutuhan kalori per hari untuk penderita : 1650 -82,5+165+330330=1731 kalori 1700 kalori

Distribusi gizi :

1. Karbohidrat 60% x 1700 = 1.020 setara dengan 255 gr karbohidrat 2. Protein 20% x 1700 = 340 setara dengan 85 gr protein 3. Lemak 20% x 1700=340 setara dengan 37,7 gr lemak

Anamnesis Sistem

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Kesadaran TD berbaring TD duduk Nadi/ menit Laju pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan : Compos Mentis : 160/90 mmHg : 160/90 mmHg : 78 kali/menit, reguler, isi cukup : 18 kali/menit : 37,6 oC : 49 kg : 155 cm

IMT Kepala Kulit Mata

: 20,32 (BB Normal) : Tidak ada deformitas : Kulit kering, tampak keriput, tidak ada bercakkemerahan : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, kekeruhan lensa -/-, fungsi penglihatan menurun

Hidung Telinga

: Sekret -/-, hiperemis -/-, deviasi septum(-) : Penala Rinne AS (-), Weber lateralisasi ke AS, Swabach kiri memanjang (konduktif kiri) AS : Serumen Prop AD : Membran Timpani Intak, COL jam 5

Mulut

:Oral hygieneburuk, lidah licin, gigi palsu (-), karies (+), mukosa licin, tidak ada ulkus, karang gigi (+)

Tenggorok

: Faring tidak hiperemis, tidak granuler, T1/T1 tidak hiperemis, tidak ada kriptus

Leher Thorax: Paru

: Trakea di tengah, tidak ada pembesaranKGB

I : Pergerakan dada simetris statis dan dinamis P : Vocal fremitus simetris kanan kiri P : Sonor dikedua lapang paru A : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- ,wheezing -/-

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba di ICS 6 MCLS, Thrill (-), Heaving (-) P : Perkusi redup, batas jantung kanan ICS 5 PSL Dex, batas jantung kiri ICS 6 1 jari medial MCL Sin, pinggang jantung ICS 3 PSL Sin A: Pada auskultasi S1-S2normal, mumur (-), gallop (-)

Perut

I : Perut datar, tidak terdapat striae maupun bekas operasi P: Teraba supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar. P: timpani A: bising usus (+) normal

Ginjal Rektum/anus

: CVA (-/-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

Punggung Alat kelamin Ekstremitas

: Tidak ditemukan deformitas atau ulkus dekubitus. : Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat +/+, clubbing finger -/-, terdapat spastisitas pada tangan kiri dan kontraktur pada kaki kiri

Motorik

:5555|3333 5555|Kontraktur

1. Pola dan analisis jalan Fase jalan : kaki kanan: heel strike & swing fase Kaki kiri: hemiplegic gait ( tanpa heel strike, push off & swing phase) Kaki kiri tampak lebih pendek Sikap tubuh : condong kedepan , kaki kiri kaku

Mobilisasi dengan : Walker

2. Pemeriksaan Muskuloskletal Inspeksi : Kulit tampak kering Ektremitas Atas : Deformitas (+) pada pergelangan tangan kiri , luka(-), bengkak (-), terdapat spastisitas tampak anggota gerak kiri lebih lemah Ektremitas Bawah : Deformitas (-), terdapat kontraktur, luka(-),bengkak(-) Midline alignment vertebrae (+)

Palpasi : Tonus otot : hipertonus (spastisitas) pada ekstremitas kiri Pulsasi arteri radialis dan dorsalis kanan kiri (+) Nyeri tekan (-) Leg length : kaki kanan: 81 cm. kaki kiri : 79 cm

Pemeriksaan Status Neurologis

Saraf kranialis 1. N. I : Normosmia 2. N.II : Lapang pandang : normal 3. N.III, IV, VI : 4. N.V : 5. N.VII : 6. N. VIII Tes auditorik : (-) 7. N.IX,X : Arcus faring : simetris Uvula : di tengah Disfonia : (-) Disfagia : (-) Mengangkat alis : simetris Mengerutkan dahi : simetris Menutup mata : sama kuat Mengembungkan pipi : kanan/kiri (+) Menyeringai : simetris Rahang Dapat menahan tahanan Corneal reflex: (+) RCL/RCTL : +/+ (OD/OS) gerakan bola mata : normal Eutropia

8. Gangguan Refleks (-) 9. N. XI : M. sternokleidomastoideus : dapat melawan tahanan, Musculus Trapezius : dpt melawan tahanan N.XII : Lidah : fasikulasi (-) tremor (-) atrofi (-), deviasi (-) Refleks fisiologis 1. Bisceps : ++/+++ 2. Triceps : ++/+++ 3. Radialis : ++/+++

4. Patella : ++/++ 5. Achilles : ++/++ Refleks patologis : 1. Babinski : -/+ 2. Chadok :-/3. Gordon : -/+ 4. Gonda : -/5. Oppenheim : -/+ 6. Rossolimo : -/7. Mendelbechtrew: -/8. Hoffman tromner : -/ Koordinasi 1. Finger to nose : normal 2. Nose to nose : normal 3. Disdiadokinesis : normal 4. Gerakan involentar ; tremor (-)

Pemeriksaan Keseimbangan (Berg Balance Scale)

Jenis kegiatan Balans duduk bangun dari kursi

Penilaian Berpegangan alat bantu (1)

Balans berdiri (3-5 menit)

Balans berdiri Balans Berdiri dengan mata tertutup Balans ( 360 ) berputar Dorongan pada sternum 3 kali Reaching forward Bending forward

Meraih sesuatu utk support, goyang tubuh nyata (1)

Mampu berdiri tp tdk mampu merapatkan kedua kaki (1) Mampu berdiri, kedua kaki tidak merapat (1) Tidak mampu (berpegangan pd objek) (1) Mampu jatuh / perlu menolong utk mempertahankan keseimbangan (1) Tidak mampu (0) Tidak mampu (0)

Leher berputar, pasien diminta menggerakkan ke kiri, ke kanan , menegadah sementara kedua kaki rapat Balans 1 kaki
Ekstensi punggung Duduk kembali

Tidak mampu (0) Tidak mampu (0)

Tidak mampu (0) Perlu bantuan (0)

BBS 6 ; Kesan : Mengalami gangguan keseimbangan baik statis maupn dinamis

PEMERIKSAAN STATUS FUNGSIONAL Indeks ADL Barthel Jenis Kegiatan Mengendalikan rangsang pembuangan tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari berbaring ke duduk Berpindah / berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi TOTAL Skor 2 2 1 2 2 3 3 2 0 1 18

Skor 18 : Status fungsional:Ketergantungan Ringan

PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Mini Mental-Status Examination (MMSE)

No Pertanyaan . Orientasi 1. 2. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (RS), (lt)

Nilai

4 4

Registrasi 3. Sebutkan 3 objek: tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi nama ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar: buku, pensil, kertas Atensi dan Kalkulasi 4. Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata B A G U S (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan). Mengenal Kembali 5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi 3 4 3

Bahasa 6. 7. 8. Pasien disuruh menyebut: pensil, buku Pasien disuruh mengulangi kata: Jika tidak, dan atau tapi Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2, dan letakkan di lantai Bahasa 2 1 3

9.

Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat pejamkan mata

10 . 11 .

Pasien disuruh menulis dengan spontan (terlampir)

Pasien disuruh menggambar bentuk (terlampir)

TOTAL

27

Mini Mental-Status Examination (MMSE) didapatkan total skor 27 fungsi kognitif masih baik

Geriatric Depression Scale (GDS) No . 1. 2. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? 3. 4. 5. 6. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda merasa bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? 7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? 8. 9. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru? 10. Apakah anda merasa punya banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang? 11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0 Tdk 0 Tdk Tdk 0 1 Ya 0 Tdk Tdk Ya Tdk 0 0 0 0 Ya Tdk 0 0 Pertanyaan Jawaban Skor

menyenangkan? 12. Apakah anda merasa kurang dihargai? 13. Apakah anda merasa penuh semangat? 14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? 15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? TOTAL 1 Tdk 0 Tdk Tdk Tdk 0 1 0

Penapisan depresi dengan Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan total skor : 1(tidak depresi)

Pemeriksaan Status Mental (DSM IV) Kesadaran : Compos mentis Penampilan : Perawakan tampak sesuai dengan usia, terlihat terurus dan berpenampilan rapih Sikap : kooperatif dengan pemeriksa Perilaku : duduk tenang Psikomotor : tidak agitasi dan tidak ada perilaku stereotipik Afek dan Mood : Afek luas, mood euthym, serasi Pembicaraan : spontan, volume cukup, intonasi cukup Proses Pikir : koheren, tidak logorea, tidak ada pemikiran suicide RTA : tidak ada halusinasi maupun waham (e.g waham nihilistik) Insight : 6 (sesungguhnya)

Kesimpulan : tidak memenuhi kriteria gangguan kejiwaan berdasarkan DSM IV maupun PPDGJ

Daftar Masalah pada TN. D Infection ec Common Cold dd Pneumonia

Hipertensi sistolik terisolasi Kontraktur ekstremitas bawah sinistra ec Hemiparesis Pasca Stroke Hemorragik Instabilitas Postural ec. Kontraktur ektremitas bawah sinistra Impairment of Hearing ec. Tuli Konduktif AS Oral hygene buruk dan karies gigi Impairment of Vision ec. Presbiopi Impecunity