CD14/TLR4 PADA PATOGENESIS DAN TERAPI SEPSIS Angelos Pazidis, Apostolos Champipis, Ioannis Gkougkourelas, Panagiota Boura Clinical

Immunology, 2nd Internal Medicine Clinic, Aristotle University of Thessaloniki, Hippokratio General Hospital, Greece

Abstrak: sepsis masih menjadi salah satu penyebab utama kematian di unit perawatan kritis di seluruh dunia. tampaknya salah satu peristiwa besar dalam patofisiologi sepsis adalah aktivasi ekstrim dari sistem kekebalan tubuh, yang menyebabkan produksi masif beberapa sitokin dan mediator inflamasi lainnya. Pattern Recognition Receptors (PRRs) bertanggung jawab atas pengenalan patogen oleh sel-sel kekebalan bawaan dan produksi sitokin konsekuen. Fakta ini menunjukkan bahwa PPR mungkin memainkan peran penting dalam patogenesis sepsis. di antara semua PRR, TLR4 (Toll Like Receptor) dan CD14 terutama bertanggung jawab atas pengenalan gram (-) bakteri, yang bertanggung jawab untuk sebagian besar kasus sepsis. Tampaknya terdapat perubhan ekspresi TLR4 dan CD14 selama sepsis. beberapa perubahan ini dapat digunakan sebagai faktor prognosis pada pasien sepstic, karena beberapa perubahan ini telah berkorelasi dengan hasil yang lebih baik atau lebih buruk. akhirnya, TLR4 dan CD14 merupakan target yang mungkin dalam pengobatan sepsis. banyak upaya telah dilakukan untuk memblokir dua reseptor ini di banyak level, menggunakan antibodi monoklonal, analog larut dan terutama antagonis. Hasilnya, dalam beberapa kasus yang mengecewakan lainnya, masih sedang diuji. Kata kunci: immunologi, sepsis, TLR4/CD14, pathogenesis, terapi Pendahuluan sistem imunitas tubuh bawaan terdiri dari sel dan molekul yang merupakan garis pertahanan pertama terhadap mikroorganisme setelah invasi ke dalam tubuh. meskipun sistem imunitas tubuh bawaan tidak dapat meluncurkan serangan spesifik terhadap patogen, ia memiliki kemampuan untuk membedakan self dari non-self. Reseptor khusus pada permukaan atau di dalam sel imunitas bawaan akan berikatan pada fungsinya nanti. Reseptor imunitas bawaan pada molekul yang diawetkan dengan baik, pada permukaan sel imunitas bawaan, memiliki sedikit perbedaan, setidaknya secara struktural, di antara berbagai spesies. Reseptor imunitas bawaan tersebut yaitu PRRs (Pattern Recognition Receptors). Ada juga PRRs yang larut dalam plasma. PRRs mengenali molekul tertentu, yaitu komponen patogen yang sangat spesifik yang disebut sebagai PAMPs (Patogen Associated Moleculer Patterns). Molekul ini penting bagi kelangsungan hidup penjajah dan karena PAMPs hanya dimiliki oleh patogen, pengakuan mereka dengan PRRs menawarkan mekanisme diskriminasi antara self dan non-self pada tingkat imunitas bawaan. PAMPs termasuk LPS (lipopolisakarida) bakteri Gram (-), asam teichoic bakter Gram (+)i, ds RNA dari retrovirus, mannan sel ragi dan molekul lainnya. Aktivasi PRR oleh PAMPs menyebabkan produksi sitokin proinflamasi dan mediator-mediator lain dan dengan demikian PAMPs memicu respon inflamasi.

biasanya, PRRs seluler dapat ditemukan pada makrofag, sel dendritik, sel endhotelial, sel epitel mukosa, sel B dan T limfosit jenis tertentu. Keluarga PRR meliputi reseptor mannose, reseptor scavenger, reseptor opsonin, reseptor metionin N-forlmyl, TLRs (Toll Like Reseptors) RLRs (RIG-1 [Retinoidinducible gen-1] Like Reseptors) dan NLRs (NOD [Nukleotida oligomerisation Domain] Like Receptors ). PRRs larut termasuk collectins (Mannose Binding Lectin), CRP, serum amiloid P, LBP (LPS binding protein) dan molekul fase akut lainnya. Organisme manusia merespon berbagai kondisi berbahaya dengan peradangan. Peradangan dapat lokal, mempengaruhi bagian tertentu dari tubuh, atau sistemik, yang mempengaruhi seluruh sistem organ. pada umumnya, reaksi ini berguna tetapi dapat menjadi berbahaya dalam kondisi yang ekstrim. Systemic Inflammation Response Syndrome (SIRS) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan peradangan sistemik karena berbagai alasan - seperti trauma, luka bakar, infeksi pankreatitis dan lain-lain. Dua atau lebih dari kriteria berikut diperlukan untuk mendiagnosis Systemic Inflammation Response Syndrome: suhu oral >380 C atau <360 C Takipnea (>24 napas/menit) atau PaCO2 <32 mmHg Takikardia (denyut jantung >90 denyut / menit) leukositosis (> 12000/ul), leukopenia (<4000/ul) atau >10% bentuk dewasa, dalam darah perifer Ketika SIRS disebabkan oleh infeksi maka disebut sebagai sepsis. Sepsis adalah kondisi yang menunjukkani respon sistemik terhadap infeksi. Jelas bahwa sepsis terdiri dari dua elemen penting: infeksi mikroba dan konsekuensi inflamasi sistemik. Ketika sepsis, seperti, yang didefinisikan di atas, disertai oleh

satu atau lebih tanda-tanda disfungsi organ, jauh dari lokasi infeksi awal, maka disebut sepsis berat. Organ dan sistem yang mungkin akan terpengaruh adalah sistem kardiovaskular (darah sistolik arteri kurang dari 90 mmHg), ginjal (output urin kurang dari 0,5 mL / kg per jam meskipun pemberian cairan intravena yang cukup) dan lain-lain (praktisnya hampir setiap sistem dalam tubuh). Pada hipotensi sepsis berat merespon terhadap resusitasi cairan. Ketika hipotensi (didefinisikan sebagai arteri darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau 40 mmHg kurang dari normal pasien) pada pasien dengan sepsis berat yang tidak dapat dikontrol dengan pemberian cairan yang cukup dan bertahan setidaknyaselama 1 jam maka dianggap syok septik. Sepsis dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi meskipun terdapat kemajuan dalam diagnosis dan terapi. lebih dari setengah juta pasien terpengaruh oleh sepsis berat setiap tahun di Amerika Serikat. Insidensi sepsis adalah sekitar 3 pasien dari 1000 orang di Amerika Serikat dan antara 0,5-1,5 dari 1000 orang penduduk di Eropa menurut studi retrospektif, diperkirakan jumlah ini akan menjadi dua kali lipat pada tahun 2020. Angka kematian sepsis bervariasi antara 25% -30%, yang dapat meningkatkan hingga 50% -60% untuk pasien dengan syok septik. Sepsis dimulai dengan aktivasi berlebihan dari sistem imun bawaan terhadap penyerang (pathogen), yang mengakibatkan produksi sitokin ekstrim, biasanya disebut sebagai badai sitokin. Karena patogen pertama kali dikenali oleh sistem imun tubuh melalui sejumlah reseptor khusus yang disebut PRRs, interaksi antara pathogen dan PRRs memicu respon inflamasi dengan menginduksi produksi proinflamasi dan sitokin inflamasi, seperti yang sudah disebutkan di atas. dengan demikian, tampaknya langkah pertama menuju sepsis dibuat pada tingkat reseptor imunitas bawaan, PRRs.

CD14 pada mononuclear fagosit CD14 merupakan reseptor penting yang sebagian besar mengenali LPS Gram (-) bakteri. CD14, protein yang terletak pada permukaan sel myeloid, mengikat LPS menyebabkan aktivasi seluler. Aktivasi ini mengarah ke produksi sitokin proinflamasi (TNF-a dan IL-6) dan kemokin (IL-8) dan menginduksi NO sintetase. Pengnenalan dan sinyal melalui CD14 tergantung dari jalur aktivasi monosit yang terdiri dari tiga protein: a) protein yang mengikat LPS (LBP), b) CD14 molekul dan c) TLRs. protein pengikat LPS (LBP), sebuah protein plasma yang mentransfer lipid, bertindak atas enangkapan LPS atau membran bakteri dan menyajikan monomer LPS pada tempat pengikat dari CD14. Endotelium memiliki membran terikat CD14 dan CD14 larut Inilah yang mengarahkan pengenalan LPS. Pengenalan LPS dimediasi oleh CD14 tidak cukup untuk sinyal intraseluler. TLR-4, reseptor yang menyebabkan aktivasi dari jalur NFkB, diperlukan untuk aktivasi sinyal intraseluler. ini telah ditunjukkan oleh tidak adanya aktivasi jalur pada tikus yang membawa mutasi di wilayah intraselular TLR-4. Percobaan-percobaan yang dilakukan pada kelinci menunjukkan bahwa pemberian anti CD14mAbs membantu status hemodinamik pada syok septik, karena anti CD14mAbs secara signifikan mengurangi konsentrasi nitrit dan nitrat dalam plasma. ini menunjukkan bahwa peningkatan respon hemodinamik melibatkan blockade dari produksi NO dalam pembuluh darah. Jadi, tampak bahwa efek sistemik dari blokade CD14 bermanfaat, karena mereka meningkatkan status haemodyamical dan mengurangi kebutuhan untuk pemberian cairan intraseluler. sebaliknya, pada dasarnya blokade peradangan itu bahaya, misalnya mencegah clearance bakteri intrapulmonaer. Kelinci yang diobati antiCD14 memiliki hipoksemia jauh lebih buruk, tertunda clearance bakteri

intrapulmoner dan tren ke tingkat yang lebih tinggi dari protein di BAL. Hasil yang tidak menguntungkan mengenai clearance bakteri intrapulmoner yang rusak tidak dapat dikaitkan dengan mengurangi daya tarik neutrofil di paru-paru atau penurunan tingkat sitokin, karena keduanya tampak normal. Adalah mungkin bahwa anti-CD14mAbs mempengaruhi reaksi antara bakteri dan leukosit, mengingat bahwa fagositosis bakteri Gram(-) difasilitasi oleh mekanisme CD14-dependent in vitro. TLR Secara umum, TLRs membentuk sebuah famili transmembran dan reseptor intraseluler. TLRs transmembran terdiri dari regio ekstraseluler yang kaya leusin, yang berkontak dengan PAMP spesifik untuk setiap TLR, dan regio TIR intraselular (regio Toll/IL-1Receptor) yang biasanya terdiri antara TLRs dan IL-1 reseptor dan bertanggung jawab untuk induksi sinyal intraseluler. setiap TLR menunjukkan semacam kekhususan untuk molekul patogen tertentu (PAMPs). TLR1, -2, -3, -4, -5 dan -6 sebagian mengenali elemen bakteri sementara TLR-3, -7 -8 dan spesifik untuk produk virus. TLR-9 adalah diperkirakan untuk memainkan peran dalam pengenalan bakteri dan virus dengan baik (tabel 1). Lebih spesifik, TLR-4 berinteraksi dengan LPS bakteri Gram (-), sedangkan TLR-2 mengenali sebagian besar peptidoglikan bakteri Gram (+). Terlebih lagi, TLRs dapat diaktifkan dengan ligan endogen, yang bertindak seperti sinyal bahaya (alarmins). Telah ditunjukkan bahwa TLR4 mengenali oligosakarida asam hyaluronid, fibrinogen, fragmen polisakarida dari heparin sulfat, LDL yang

Tabel 1. TLRs dan ligan mereka yang paling penting. (* tidak diekspresikan pada manusia, ** tidak ada yang ortolog pada manusia). Tool Like Receptors TLR1(extracellular) Ligands Triacyl lipopeptide TLR2(extracellular) Peptidoglycan, Lipoteichoic acid TLR3(intracellular) Double-stranded RNA TLR4(extracellular) LPS TLR5(extracellular) Flagelin TLR6(extracellular) Diacyl lipopeptide TLR7(intracellular) Single-stranded RNA TLR8(intracellular) Single-stranded RNA TLR9(intracellular) Unmethylated CpG DNA TLR10(extracellular) Unknown TLR11* T. gondii profilin, uropathogenic E. coli TLR12** Unknown TTLR13** Unknown

teroksidasi, neutrofil elastase, berbagai protein heat shock, defensin-2 dan HMGB1 (High Mobility Kelompok Box-1). Pada tahun 1985, Christiane NussleinVohlard dan koleganya pertama kali menggambarkan sebuah reseptor yang disebut Tol di Drosophilla melanogaster. Mereka menunjukkan bahwa Tol Reseptor berperan dalam perkembangan embrio Drosophilla. pada tahun 1996 reseptor tol Drosophilla itu ditemukan memainkan peran penting lainnya: Jules Hoffman dan collegus menunjukkan bahwa reseptor ini terkait dengan perlindungan terhadap infeksi jamur. sebelum itu, Nomura, dan rekan kerja, dalam upaya untuk mengidentifikasi beberapa gen tak dikenal dari genom manusia, menemukan sebuah gen yang mirip dengan tol Drosophilla, bernama KIAA0012, kemudian dipetakan ke chromosoe 4p14, yang pada tahun 1998 terbukti menjadi identik dengan TLR1. Reseptor pertama yang diidentifikasi sebagai toll-like receptor adalah TLR4, seperti TLR1, meski pertama ditemukan pada tahun 1994, namun diklasifikasikan sebagai TLR oleh Rock dkk setelah dideskripsikan oleh Charles Janeway, Ruslan Medzhitov, dan Paula Preston sebagai hTLR (human TLR) tahun 1997, satu tahun setelah Bautler dkk menunjukkan TLR4 mengenali LPS. Sejak itu telah banyak ditemukan fungsi TLR4 dalam sistem imun manusia dan banyak pula yang belum berhasil ditemukan. Ulasan ini terfokus pada peran TLR4, di antara jenis lain dalam kelompok TLR, untuk partisipasinya mengenali bakteri Gram negatif. Hal ini cukup penting mengingat bakteri gram negatif merupakan salah satu penyebab yang sering dari kejadian sepsis dengan angka mortalitas yang tinggi. Hampir 40% pasien sepsis berat terbukti disebabkan oleh bakteri gram negatif sementara bakteri gram positif menjadi penyebab dari 31% kasus sepsis. Peran dari TLR4 pada sepsis telah

teruji dari beberapa penelitian, menunjukkan mencit dengan mutasi pada gen TLR4 mengalami resistensi tinggi terhadap LPS-induced sepsis namun juga memiliki kerentanan hebat pada infeksi gram negatif. Peran LPS & TLR4 dalam pelepasan sinyal dan regulasinya LPS merupakan konstituen utama dari membran sel bakteri gram negatif. Terdiri dari 3 bagian, lipid A, inti oligosakarida, dan antigen O polisakarida. LPS menyebabkan terlepasnya sitokin-sitokin tertentu dari sel imun inang, seperti TNFalfa, IL-6, dan IL1B. LPS diidentifikasi sebagai faktor penyebab pada banyak kasus sepsis dan shock sepsis LPS mempunyai peran besar dalam pengenalan bakteri Gram negatif. Pertamatama, LPS dipindahkan ke permukaan sel imun inang oleh protein plasma bernama LBP, yang terikat pada CD14. CD14 melepaskan LPS pada kompleks MD2/TLR4. Kemudian LPS terikat dengan MD2 yang menempel di TLR4. Setelah LPS-MD2/TLR4 terbentuk, terjadi dimerisasi TLR4 mengakibatkan aktivasi TLR4. TLR4 intraseluler (TIR : Toll/IL-1 receptor) mengalami hubungan dengan molekul sinyal yang ditransmisi seperti MyD88, TIRAP (TIR-domain-containing Adaptor Protein), TRIF (TIR domaincontaining adaptor inducing IFN-B) dan TRAM (TRIF-Related Adaptor Molecule). Sinyal-sinyal tersebut mengikuti 2 jalur yang berbeda menuju sitoplasma hingga mencapai nukleus. Jalur pertama adalah bergantung TIRA-MyD88 (yang dipergunakan oleh semua TLRs kecuali TLR3) dan aktivasi NF-kB dan MAPKs (ERK-1/2, JNK, P38) menyebabkan terlepasnya beberapa sitokin dan molekulmolekul inflamasi (IL-6, TNF-alfa, IL-8, IL-12, dll), sedangkan yang kedua adalah MyD88 independent (menggunakan TRAM-TRIF dan digunakan oleh TLR-3, TLR-4, TLR-7 & TLR-9) dan aktivasi

IRF-3 (IFN Response Factor-3) menyebabkan produksi IFNs tipe I. Penelitian terakhir menunjukkan sitokin Th2, seperti IL-4, juga diproduksi akibat dari aktivasi TLR4 oleh LPS. Namun produksi IL4 tidak secepat sitokin Th1. Tampaknya perlu kedua jalur, MyD88 dependant dan MyD88 independent di waktu yang sama, dibandingkan sitokin Th1 yang hanya memerlukan salah satunya untuk bisa diproduksi. Ligan endogen TLR4 Gagasan membedakan antara inti dan bukan inti selalu menjadi hal dasar dalam imunologi, yang maknanya sistem imun hanya dapat teraktivasi oleh molekul eksogen sedangkan di sisi lain, molekul endogen tidak mampu memicu terjadinya aktivasi. Namun hal ini tidak dapat menerangkan semua respon imun dan homeostasis imun pada kondisi tertentu. Maka kemudian dihipotesakan bahwa beberapa molekul endogen tertentu juga berinteraksi dengan sistem imun dan faktanya mereka juga dapat mengaktivasi. Jadi tahun 1994 Matzinger mengusulkan danger model dimana sistem imun tidak terstimulasi oleh bukan inti tapi oleh danger signals tertentu sehingga memperkenalkan istilah DAMP. DAMP (Danger Associated Molecular Patterns) merupakan sinyal yang mampu mengaktifkan sistem imun inang. Kelompok molekul ini termasuk alarmins, yang merupakan danger signal dari selsel yang rusak, dan PAMPs yang merupakan molekul eksogen yang dapat dikenali sistem imun. Mengingat TLR dapat diaktivasi oleh DAMPs endogen, hal ini memungkinkan bahwa molekul-molekul tersebut, diantara molekul lainnya, mempunyai peran dalam kejadian sepsis. HMGB-1 adalah protein intraseluler yang dilepaskan di ekstraseluler setelah sel mati atau rusak namun tidak setelah terjadi apoptosis.

Selanjutnya, molekul ini juga dilepaskan oleh sel imunokompeten. Telah disebutkan bahwa efek dari HMGB-1 pada kerusakan, kondisi peradangan dan sepsis diinduksi dari interaksinya dengan TLR-2, TLR4 atau keduanya. Sinyal melalui TLR2 dan 4 memperbesar respon inflamasi dengan induksi produksi sitokin dan menyebabkan kerusakan organ yang semakin berat. Peran potensial HMGB-1 pada patogenesis sepsis didukung dengan adanya penelitian yang menunjukkan bahwa mutasi gen HMGB-1 berhubungan dengan menurunnya angka survival rate pasien sepsis. Meskipun HMGB-1 selalu ada pada kondisi sepsis, kadarnya dalam plasma tidak selalu berhubungan dengan makna klinis yang ditimbulkan maupun kemampuan survivalnya. TLR4 merupakan bagian dari lingkaran setan yang mendesak respon inflamasi dalam mengenali DAMP, MIP2, dan netrofil elastase juga merupakan komponen dari lingkaran setan tersebut. Intinya, selama sepsis netrofil tertarik ke paru-paru dan liver oleh kemokin tertentu, dimana mereka mensekresi elastase. Netrofil elastase menyebabkan kerusakan jaringan tapi selain itu, netrofil elastase berikatan dengan TLR4 dan ikut serta dalam aktivasi, yang mengarah pada meningkatnya inflamasi melalui produksi kemokin. Inilah yang kemudian menutup lingkaran setan. Hal ini menunjukkan salah satu mekanisme dari kerusakan jaringan dan MODS (Multi Organ Dysfunction Syndrome) pada sepsis. Tampaknya juga terdapat interaksi antara TLR-4 dan sistem komplemen. Beberapa sitokin yang diproduksi melalui aktivasi TLR menyebabkan regulasi meningkat pada ekspresi c5aR dan C3aR, semen tara komponen c5a dari sistem komplemen justru menyebabkan regulasi menurun pada respon TLR-4 mediated. Prospek klinis Melihat TLR4 sebagai penunjuk komponen yang sangat penting dalam

patogenesis sepsis gram negatif, maka hal ini cukup bermakna untuk mempergunakannya dalam pertimbangan diagnosis dan atau prognosis dari sepsis. Sayangnya penelitian terbaru mengalami data yang tidak sesuai. Beberapa penelitian ada yang menyebutkan ekspresi TLR4 mengalami peningkatan pada sepsis, sementara penelitian lain menyebutkan ekspresi TLR4 tidak mengalami perbedaan antara yang sehat dan pasien sepsis. Selama ekspresi CD14, kebanyakan peneliti setuju bahwa CD14 mengalami peningkatan pada sepsis. Beberapa peneliti berpendapat bahwa yang meningkat adalah CD14 yang cair, sedangkan membran CD14 mengalami penurunan. Keberfungsian TLR4/CD14 selama sepsis menjadi penanda yang manarik, beberapa penelitian menunjukkan bahwa selama ekspresi TLR4/CD14 meningkat pada pasien sepsis, penurunan kadar molekulmolekul ini menandakan makna klinis. Begitu pula dengan kadar ekspresi gen dari reseptor TLR pada monosit menunjukkan korelasi dengan kondisi sepsis. Ekspresi terendah terjadi pada shock sepsis, diikuti dengan sepsis berat. Artinya, ekspresi protein TLR dapat dihubungkan dengan tingkat keparahan sepsis. Kemudian, tampaknya pasien sepsis dengan kadar TLR4/CD14 rendah dapat dikhawatirkan terjadinya kematian akibat sepsis. Dari seluruh penjelasan tersebut, kadar ekspresi TLR4/CD14 dapat memberikan prognosis dan atau diagnosis sepsis, setelah efek mekanisme patogenesis pada sepsis dijelaskan. TERAPI UMUM Sepsis harus dilihat secara seimbang antara faktor pro-inflamasi dan faktor anti inflamasi. Terapi tidaklah sama pada semua pasien, sepsis memiliki komplikasi yang berbeda beda pada masing masing personal. Limpa pada pasien yang

meninggal akibat sepsis menunjukkan penurunan jumlah B dan CD4+ limfosit T. Pada sebagian pasien dengan sepsis meninggal selama CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome), stadium akhir dari sepsis, selanjutnya menjadi SIRS dan diidentifikasikan dengan Th2 respon inflamasi dan imunoparalisis. Oleh karena itu, sebuah terapi imunomodulating pada pasien pasien tersebut sangatlah membantu. Pengukuran sitokin plasma pada pasien pasien sepsis dapat digunakan untuk estimasi status imun pada setiap pasien. Seorang pasien CARS bisa memperoleh manfaat dari penguatan status imunnya, hal ini ditunjukkan dari beberapa studi dimana administrasi IFN- menjadi meningkat. Di sisi lain, ketika respon Th1, di mana berespons terhadap kerusakan jaringan dan kegagalan organ , predominat, terapi yang dapat diterima salah satunya adalah imunosupresif. Perbedaan profil imunokompeten dari setiap pasien tidak hanya bergantung pada stage penyakitnya- SIRS ataukah CARS tetapi juga bergantung pada latar belakang genetik. Selanjutnya, pada beberapa pasien sepsis proinflamasi berat, responnya adalah predominan ketika anti inflamasi yang lain digunakan. Fakta ini dapat menjelaskan perbedaan hasil terapi pasien sepsis dengan stage penyakit yang sama dan diterapi dengan cara yang sama pula. Target terapi Analog PRR Manfaat terapi adalah menuju target dan memblok LPS yang sebelum terapi tersebut mengaktifkan respon immun innate. Hal ini dapat diterima menggunakan analog LBP yang tidak mempunyai kemampuan untuk mempresentasikan LPS kepada CD14 pada

permukaan sel, mencegah aktivasi TLR4 dan produksi sitokin. Ada prospek baru yang ditawarkan oleh CD14 rekombinan molekul cair yang meningkatkan kemampuan survive tikus percobaan. Ada juga, sejak reaksi diantara CD14 dan LPS memungkinkan pemberian sinyal intraselular dan produksi sitokin inflamasi, ini dihambat pada stadium dini dari kaskade inflamasi dapat memungkinkan digunakan sebagai terapi. Dalam sebuah model, penyebab syok septik primer menggunakan endotoksin, anti CD14mAbs mencegah hipotensi, mengurangi level sitokin plasma dan permeabilitas dari epitel paru-paru. Meskipun terbukti penghambatan dari CD14 menguntungkan, namun tidak ada data mengenai efek dari reaksi antara CD14 dan bakteri. Di samping itu, ada penelitian yang menyarankan bahwa HDL dapat bereaksi sebagai deposit untuk LCS, namun tidak dapat mengaktivasi TLR 4. Ada banyak mekanisme alami yang merupakan modifikasi ekspresi TLR untuk mencegah aktivasi berlebihan yang dapat memungkinkan detrimental. Seperti mekanisme pengikatan RP105, sebuah molekul yang menyajikan beberapa struktur yang mirip dengan TLRs, pertama kali dideteksi pada limfosit B tikus rodent. Tidak seperti TLRs, RP105 tidak memiliki bagian intraselular. Pada bagian ekstraselular yang terikat dengan TLR4, memungkinkan penghambatan alami dari reseptor ini. Bentuk kompleks dari RP 105 dan MD1 berinteraksi dengan TLR4 menyebabkan pengurangan kapasitasnya untuk berikatan dengan LPS. Kompleks ini, berkaitan dengan mekanisme lain yang memungkinkan pada manusia, dapat digunakan untuk mencegah salah satu dari mekanisme sepsis primer, aktivasi

berlebihan dari TLR4. Molekul TLR4 yang padat dapat jjuga membantu dalam kondisi sepsis. TLR padat sudah dapat dideteksi pada tikus percobaan, memungkinkan bekerja sebagai mekanisme proteksi natural lain terhadap hipreaktivasi ikatan membran TLR4 dan berhubungan langsung dengan produksi sitokin proinflamasi, faktor dominan dari sepsis. Target terapi PRR Antibodi Monoclonal Hal penting lainnya adalah penggunaan antibodi yang bertentangan dengan TLR4. Suatu pernyataan bahwa penghambatan TLR4 dengan sebuah antibodi berdasarkan pada penelitian bahwa TLR4 -/- pada tikus menjadi resisten terhadap syok septik yang disebabkan oleh E. Coli dalam lingkungan pertarungan dibandingkan dengan tikus liar. Sama halnya dnegan beberapa penelitian, anti TLR4 mAbs dapat mungkkin digunakan sebagai profilaksis dan untuk pengobatan sepsis dengan baik. Penelitian menunjukkan bahwa jika ingin mendapatkan terapi yang efektif, mAbs harus diadministrasikan dari 1h menuju 4h atau setiap 13h sesudah injeksi LPS, bergantung pada jumlah bakeri. Anti TLR4 mAbs bisa menjadi sangat berguna pada pasien terapi sepsis, pada tikus, terjadi penghambatan respon immune innate sel yang dipaparkan pada LPS in vitro dan in vivo. Antibodi melindungi tikus dari paparan E. Coli secara langsung. Kemungkinan lain yang ditawarkan adalah mAbs bertentangan dengan CD14 atau bertentangan terhadap kompleks MD2/LR-4, yang terlihat kurang efektif jika diadministrasikan sesudah infeksi. MyD88 juga mempresentasikan sebuah terapi yang memungkinkan untuk target. Sehingga, sebuah heptapeptida dinamakan

ST2825 dirancang untuk menghambat My288 dimerisasi dan mencegah aktivasi pancaran molekul dari kaskade menuju nukleus. TLR4 menunjukkan cara yang memungkinkan poin poin bervariasi. TLR4 Antagonis Terapi yang paling menjanjikan termasuk TLR4 Antagonis seperi Eritoran dan TAK242. Meskipun kemungkinan efek yang disukai dari TLR4 antagonis sudah dipikirkan, beberapa penelitian terbaru menunjukkan paradox yang demikian, minimal beberapa kasus sepsis, TLR4 antagonis dapat menjadi lebih efisien. Eritoran (E5564) adalah LPS sintetik antagonis yang terikat dengan kompleks MD-2/TLR4 dan analognya pada lipid A dari Rhodobacter capsulatus. Eritoran (E5564) dan E5531 (analog lipid A yang lain dengan fungsi yang serupa dengan Eritoran) terikat dengan TLR-4 yang kemudian mencegah aktivasinya melalui LPS. Eritoran mengurangi aktivitas agonistik pada TLR-4. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan analog analog tersebut menghambat produksi semua sitokin di mana aktivasi TLR-4 oleh LPS adalah responsibel. Kenyataannya, Eritoran terlihat mem-blok produksi sitokin secara invitro dengan LPS atau bakteri Gram (-) dalam darah manusia. Pada hewan percobaan ini menunjukkan bahwa dosis minimal 1mg/kgBB adalah mencukupi untuk mem-blok secara lengkap LPS termasuk aktivasi TLR4, meskipun pada manusia diestimasikan bahwa dosis 100g untuk pasien dengan BB 70 kg dapat memberikan efek yang sama. Eritoran (E5564) saat ini sedang dalam studi percobaan fase III.

TAK-242 adalah molekul lain yang dirancang untuk menghambat produksi TLR-4. TAK-242 adalah sebuah derivat cyclohexena yang mem-blok tanda transduksi melalui LR-4 dan mencegah kematiannya dalam model eksperimental dari LPS septik syok atau sepsis pada tikus rodents. Nyatanya, TAK-242 tidak antagonis terhadap TLR4 tetapi inhibitor mengikat domain intraselular dari TLR4 dan spesifik terhadap Cys747. Setelah berikatan dengan sisi tersebut, akhirnya mem-blok transduksi sinyal dari jalur keduanya MyD-88 yang dependen dan independen. TAK-242 juga diterima untuk memblok signal pancaran rendah TLR4 yang diinduksi oleh ligan endogen, seperti HMGB1. TAK-242 sudah diuji pada uji klinik fase III, hasilnya tidak ada penurunan yang signifikan dalam produksi sitokin dibandingkan dengan terapi plasebo. Meskipun hasilnya baik sejauh ini, ini harus diingat bahwa bloking TLR, dalam beberapa stadium dapat menjadi double sword, sebuah blokade yang ekstrim yang dapat menghasilkan imun yang mampu melawan infeksi. KESIMPULAN Sepsis adalah situasi kritis yang mempengaruhi angka kematian yang tinggi dari 25% sampai lebih dari 50% pada pasien syok septik. Pada kasus - kasus sepsis, minimal dalam permulaan, respon inflamasi ekstrim sudah diobservasi. Aktivasi PRR bertanggungjawab terhadap produksi inflamasi sitokin elama infeksi, sebagaimana regulasi sepsis biasanya terjadi.

Kompleks CD14/TLR4 memainkan aturan kritis dalam patogenesis sepsis yang disebabkan bakteri gram (-). Downregulasi pada ekspresi PRR pada pasien sepsis mungkin erat berhubungan dengan mortalitas yang lebih tinggi. Blok PRR (analog, antibodi monoklonal, antagonis, dll) mungkin menguntungkan elama pengobatan sepsis. Dalam beberapa kasus, penghambatan jalur PRR lebih detrimental daripada manfaatnya. Pertanyaan yang belum bisa dijawab Apakah PRR masih belum diketahui fungsinya dalam patogenesis sepsis, kecuali untuk ekspresi mediator inflamasi? Dapatkah pengukuran ekspresi PRR menjadi efisien digunakan untuk memprediksikan outcome sepsis atau pada pasien yang terinfeksi kemudian berpeluang menjadi sepsis? Abreviasi PRRs (Pattern Recognition Reseptors), PAMPs (Pathogen Associated Molecular Patterns), LPS (Lipopolysaccharide), TLRs (Toll Like Receptors), RLRs (RIG-I Retinoid induced gene I Like Receptors), NLRs (NOD Nucleotide Oligomerisation Domain Like Receptors), LBP (LPS Binding Protein), Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), HMGB-1 (High Mobility Group Box-1), TIRAP (TIR domain-containing Adaptor Protein), TRIF (TIR-domain containing Adaptor Inducing IFN- ), TRAM (TRIFRelated Adaptor Molecular Patterns), MODS (MultiOrgan Dysfunction Syndrome), CARS (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome).