PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE HUMERUS 1/3 TENGAH SINISTRA

oleh: Diwiasti Firdausi Yasmin G99131034

Pembimbing: dr. Udi Herunefi, Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

STATUS PASIEN A. ANAMNESIS 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk RS Tanggal Pemeriksaan 2. KELUHAN UTAMA Nyeri lengan atas setelah kecelakaan lalu lintas. 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 10 jam SMRS ketika pasien mengendarai sepeda motor, bertabrakan dengan sepeda motor lain. Pingsan (+), muntah (-), kejang (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri lengan atas kiri dan wajah kiri. Oleh penolong dibawa ke RS. Widodo Ngawi. Pasien mendapatkan infus, injeksi obat-obatan, dan rontgen. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RS. Kustati. Karena pasien menggunakan jamkesmas, pasien dirujuk ke RSDM dengan CF Humeri Sinistra. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat mondok Riwayat jatuh sebelumnya 5. : disangkal : disangkal : disangkal : jatuh ringan 2 bulan yang lalu : Sdr. AH : 23 tahun : Laki-laki : Islam : Ngawi, Jawa Tengah : 13 September 2013 : 17 September 2013

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit jantung Riwayat hipertensi : disangkal : disangkal

Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi B. ANAMNESIS SISTEMIK Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Respirasi Kardiovaskular Gastrointestinal Genitourinaria Muskuloskeletal : pusing (-)

: disangkal : disangkal : disangkal

: pandangan kabur (-/-), pandangan dobel (-/-) : epistaksis (-), hidung tersumbat (-) : pendengaran berkurang (-), otorhea (-), tinitus (-) : gusi berdarah (-), gigi patah (-), gigi tanggal (-) : nyeri telan (-), suara serak (-) : sesak (-), batuk darah (-) : nyeri dada (-) : mual (-), muntah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) : nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri di regio humerus sinistra, nyeri di sekitar luka

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. a. b. Primary Survey Airway Breathing : Clear : Pernapasan spontan, thoracoabdominal

20x/menit, pengembangan dada kanan = kiri, krepitasi (-/-), sonor/sonor, SDV (+/+), ST (-/-) c. d. e. 2. a. normal. Circulation : N: 98x/menit, TD: 130/80 mmHg Disability isokor (3mm/3mm) Exposure Secondary Survey Keadaan umum : baik, kesadaran komposmentis, gizi : suhu 36.6oC, kelainan lihat status lokalis : GCS: E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil

b.

Mata : hematom periorbita (-/+), visus (n/n), gerak bola mata (n/n), diplopia (-/-) pupil isokor (3mm/ 3mm), reflek cahaya (+/+),

c. d. e. f. g. h. Jantung

Telinga Hidung Mulut

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), : gusi berdarah (-), gigi patah (-), gigi

mastoid(-/-), nyeri tragus (-/-) sekret (-/-), keluar darah (-/-) tanggal (-), gigi goyang (-) Tenggorok : uvula di tengah, tonsil T1-T1 Leher Thoraks : KGB membesar (-), thyroid membesar (-), : deviasi trakea (-), JVP tidak meningkat.

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi Perkusi Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : fremitus raba kanan = kiri Perkusi : sonor // sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) i. Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi j. k. Ekstremitas Superior Sn Inferior Dx Abdomen : distended (-) : bising usus (+) normal : pekak hepar (+), timpani : nyeri tekan suprapubik (-), defence muscular (-) : nyeri (+) pada lengan kiri : : akral dingin (-), edema (+) : jejas (-), akral dingin (-), edema (-) : ictus cordis tidak kuat angkat : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Muskuloskeletal

Superior Dx : akral dingin (-), edema (-)

Inferior Sn

: jejas (+), akral dingin (-), edema (-)

D.

STATUS LOKALIS Regio Humerus 1/3 Tengah Sinistra Look : oedem (+), angulasi (+) lateral, kulit intak, warna sama dengan kulit sekitar, vulnus (-), eritem (-), bone exposed (-), deformitas (-) Feel Movement : NVD (-), CRT < 2 detik, nyeri tekan (+), suhu sama dengan daerah sekitarnya : ROM shoulder terbatas karena nyeri, ROM wirst dan thumb dalam batas normal.

E.

ASSESMENT I Close Fraktur Humerus 1/3 Tengah Sinistra

F.

PLANNING DIAGNOSTIK I IVFD RL 20 tpm Injeksi Piracetam 3 gr / 8 jam Injeksi Metamizol 1 gr/ 12 jam Injeksi Ranitidine 50 gr/12 jam Rontgen humerus sinistra AP/ Lat Cek laboratorium Rawat luka dan konsul bedah orthopaedi

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium Hb Hct AE AL AT Gol. Darah : 14 g/dl : 40 % : 4,85 juta/ul : 11,8 ribu/ul : 183 ribu/ul :B

HbsAg PT APTT

: Nonreactive : 16,3 s : 24,4 s

Foto rontgen humerus sinistra

H. ASSESMENT II Close Fraktur Humerus 1/3 Tengah Sinistra I. PLAN II

MRS bangsal Immobilisasi dengan U-Slab Pro ORIF elektif