LAPORAN KASUS

...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. Tanggal ................................

Oleh : _________________________ NIM ...............................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INSAN UNGGUL SURABAYA TA. 2013

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 23-9-13 Ruang/kelas : kelas III Pengkajian tanggal : 26-9-13

Jam masuk Jam pengkajian

: 10.30 wib : 19.00wib

I. IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan

: : : : : : : :

Ny. N D 21 thn madura/ina islam SD penjaga toko jaddung, tragah kawin 1 kali

Nama suami Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

Tn. A 23 th madura/ina islam SD Swasta Jaddung,tragah

II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Obstetri A. Riwayat Menstruasi Menarche : umur12 th Banyaknya : banyak HPHT : klien lupa Anak ke
No.

Siklus Lamanya Keluhan

: teratur ( ) tidak ( ) : 5 hari : tidakada Anak

Jenis BB PJ

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu Kehamilan Persalinan

Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit

Komplikasi nifas
Infeksi Perdarahan

Tahun

Laserasi

2013

9 bln

eklams sc i

dokter

ada

Tdk ada

Tdk ada

ada

Laki 2, laki 25 kg

4 5 c m

C. Genogram

P x

Keluhan Utama : Px mengatakan pusing P : saat beraktifitas Q : cekot-cekot R : kepala bagian depan S : skala 8 T : saat beraktifitas

D. Post Partum Sekarang Dx G1 P0 A0 H0 Eklamsia Riwayat persalinan sekarang : TFU 1 jari bawah pusat Tipe persalinan : bantuan SC

Lama persalinan : Kala I : ..................... jam Kala III : ..................... jam Kala II : ..................... jam Kala IV : ..................... jam E. Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care : tidak ada Perineal care : tidak ada Nutrisi : tidak ada Senam nifas : tidak ada KB : tidak ada. Menyusui : tidak ada 2. Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak ada Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada Masalah yang terjadi : tidak ada 3. Riwayat Kesehatan Pengobatan yang pernah dialami ibu : tidak ada Pengobatan yang didapat : tidak ada Riwayat penyakit keluarga ( - ) Diabetes mellitus ( - ) Penyakit jantung ( + ) Hipertensi ( + ) Penyakit lainnya : sebutkan Demam 38,1 C 4. Riwayat Lingkungan Kebersihan : Kebersihan tempat tinggal kx bersih Bahaya : tidak ada Lainnya, sebutkan : tidak ada 5. Aspek Psikososial a. Persepsi ibu setelah bersalin : kx mengharapkan anaknya selamat dan bayinya laki laki b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? ya Bila ya bagaimana kx khawatir bila persalinan melalui operasi c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : dapat merawat bayinya tanpa rasa khawatir karena dengan jalan operasi ibunya takut jebol d. Ibu tinggal dengan siapa : ibu kandung dan suami e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami dan ibunya f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : sangat mendukung g. Kesiapan mental untuk menjadi seorang ibu : ( ) ya ( ) tidak 6. Kebutuhan Dasar Khusus A. Pola nutrisi 1) Frekwensi makan : 3x/hari frekuensi sedang ( Saat pengkajian px puasa ) 2) Nafsu makan : Baik 3) Jenis makanan rumah : nasi, lauk pauk kadang susu 4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : Kx setelah operasi masi takut makan makanan apapun karna belum mengerti makanan apa yang dapat dimakan B. Pola eliminasi 1) BAK Frekwensi : 600cc/6jam kali

C.

D.

E.

F.

Warna : kuning muda Keluhan : tidak ada 2) BAB Frekwensi : belum BAB selama post op, sebelum op 1 x/2hr Warna : kuning Bau : khas Konsistensi : lembek Keluhan : tidak ada Pola personal hygiene 1) Mandi Frekwensi : 2 /hari , post op hanya di seka 2 x/hr Sabun : ( ) ya ( ) tidak 2) Oral hygiene Frekwensi : 2 /hari ( saat pengkajian px belum melakukan kebersihan mulut ) Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan 3) Cuci rambut Frekwensi : 2 /minggu , selama d RS tidak cuci rambut Shampoo : ( ) ya ( ) tidak Pola istirahat tidur 1) Lama tidur : 8 jam/hr karena nyeri bekas operasi dan pusing 2) Kebiasaan sebelum tidur : Minum air mineral 3) Keluhan : Kx takut untuk bergerak karena bekas operasi Pola aktifitas dan latihan 1) Kegiatan dalam pekerjaan : memasuki trimester III kx cuti jaga toko kx hanya bisa membantu bersih2 dirumah 2) Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam 3) Olahraga : ( ) ya ( ) tidak Jenisnya : jalan pagi Frekwensi : Setiap pagi 4) Kegiatan waktu luang : Maen ketetangga 5) Keluhan dalam aktifitas : tidak ada Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan 1) Merokok : tidak ada 2) Minuman keras : tidak ada. 3) Ketergantungan obat : tidak ada.

7. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Baik Tekanan darah : 170/110 mmHG Respirasi : 22x/mnt Berat badan : 57,5 kg Kesadaran : Compos mentis Nadi : 96 /menit Suhu : 38,1 C Tinggi badan : 158

Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan : Kepala : Bentuk simetris Keluhan sakit kepala. Mata : Kelopak mata : tidak ada oedem pada kelopak mata Gerakan mata : Normal Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak icterik Pupil : isokor Akomodasi : baik Lainnya, sebutkan : Penglihatan berkunang kunang Hidung : Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi Sinus : tidak ada sinus Lainnya, sebutkan : tidak ada secret Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi : tidak ada karies gigi , tidak memakai gigi palsu Kesulitan menelan : tidak ada Lainnya, sebutkan : tidak ada pembesaran kel tyroid Dada dan axilla : Mammae : Bentuk simetris, tidak ada lesi Areolla mammae : warna coklat kehitaman ( hiperpegmentasi ) Papilla mammae : kedua papilla mamae menonjol Colostrum : Belum keluar payudara keras dan sakit Pernafasan : Jalan nafas : Bersih Suara nafas : Vesikuler Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak menggunakan alat bantu pernafasan Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... Sirkulasi jantung : Kecepatan denyut apical : 86 /menit Irama : Teratur Kelainan bunyi jantung : S1S2 Tunggal Sakit dada : Tidak Ada Timbul : tidak ada Lainnya, sebutkan : Kx sering pusing Abdomen : Mengecil : ya Linea & striae : terdapat linea dan striae gravidarum Luka bekas operasi : Ada 10-15 cm TFU : 1 jari bawah pusat Kontraksi : Baik Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... Genitourinary : Perineum : tidak ada bekas jahitan, tidak ada luka Lokhea : Lubra Vesika urinaria : terpasang dower chateter frekuensi 600cc/6jam Lainnya, sebutkan : ............................................................................................................... Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal)

Turgor kulit : Elastis CRT > 2 dtk Warna kulit : kuning kecoklatan Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak ada kontraktur. Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan Lainnya, sebutkan : Kedua ekstremitas bawah oedem

III. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium : Ada 2. USG : tidak ada. 3. Rontgen : tidak ada 4. Terapi yang didapat : Alinamin F 3 x 1 amp , mg so4 4gr 20% IM, Nifedipine 5g 2 x 1 tab,inf. RL 14 tts/mnt ( tgl 26-9-13) IV. DATA TAMBAHAN HB 13,4 gr Leukosit 14,1 . 10 g/dl PLT 169.10 g/dl PCV 0,39 % Kalium 3,41 meq/l Natrium 136 meq/l SGOT 43 u/l SGPT 16 u/l BUN 10 mg/dl Creatinin 11 mg/dl

ANALISA DATA Nama klien Umur No. : Ny. N D : 21 thn Data (Symptom) Ruangan/kamar : .............................................. No. RM : 54654 Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

S; Peningkatan tekanannyeri pada Nyeri Kx akut mengatakan vaskuler serebral akibat ( sakit kepala) kepala depan, mata hipertensi berkunang kunang O: K/u cukup TD 170/110 mmHG N 96x/mnt S 38,1 0C Rr 22x/mnt Skala nyeri 8 Flatus (-) Kx tampak gelisah

RENCANA KEPERAWATAN No. 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ( sakit kepala) b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral akibat hipertensi Tujuan Dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan askep selama 1 x 24 jam nyeri kepala dapat berkurang dg KH : Kx tidak mengeluh sakit kepala Ekspresi wajah kx tenang TD 120/80 mmHg N 60-100 x/mnt S 37 o C Rr 16-20x/mnt Flatus (+) Intervensi Kaji observasi tanda tanda vital kx Kaji tingkat nyeri deng an skala 1 10 Ajarkan klien ttg metode yg pali ng efektif u/mengura-ngi nyeri & ajarkan kli en tehnik mengurangi/ menghilangkan nyeri spt : tehnik relaksasi, posisi,pola pernapasan lingkungan yg tenang & nyaman. Pertahankan tirah baring selama fase akut Bantu px untuk memenuhi kebutuhan aktifitasnya Minimalkan gangguan lingkungan atau rangsangan Berikan analgesik sesu ai program. Ajarkan px untuk kompres dingin dan pijat punggung Kolaborasi dg tim medis lain mengenai penyembuhan selanjutnya Bentuk kolaborasi meng atasi nyeri melalui terapi pengobatan(analgesik). Mencegah kram otot dan jaringan baru terbentuk Bentuk kolaborasi meng atasi nyeri melalui terapi pengobatan(analgesik). Menurunkan tekanan vaskuler Rasional Mengetahui perkembangan kesehatan klien Menentukan sampai se-jauh mana tingkat nyeri klien. Kerjasam dng klien dpt membantu memecahkan masalah scr efektif & te pat serta cara mengalih kan/menghilangkan nyeri. Posisi yg tepat dapat menemanilisir nyeri

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN No. Waktu Tgl/jam Tindakan Mengkaji observasi tanda tanda vital kx Mengkaji tingkat nyeri deng an skala 1 10 Mengajarkan klien ttg metode yg pali ng efektif u/mengura-ngi nyeri & ajarkan kli en tehnik mengurangi/ menghilangkan nyeri spt : tehnik relaksasi, posisi,pola pernapasan lingkungan yg tenang & nyaman. Mempertahankan tirah baring selama fase akut Membantu px untuk memenuhi kebutuhan aktifitasnya Meminimalkan gangguan lingkungan atau rangsangan Memberikan analgesik sesu ai program. Mengjarkan px untuk kompres dingin dan pijat punggung Kolaborasi dg tim medis lain mengenai penyembuhan selanjutnya TT Waktu Tgl/jam Catatan Perkembangan (SOAP) S : Px mengatakan nyeri kepala berkurang O : K/u cukup TD 170/110 mmHG N 96x/mnt S 38,1 0C Rr 22x/mnt Skala nyeri 5 Flatus (-) Kx tampak Tenang A : Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,4,6,7 dan 9 TT