FORMULIR PENDAFTARAN Green Competition 2013

Energibersih dan terbarukanuntuk Indonesia: AksiLokaluntukDampakGlobal INFORMASI PRIBADI

Mohondiisidenganlengkapdanbenar NamaLengkap JenisKelamin Tempat/TanggalLahir Alamat Rumah No. KTP/Kartu Pelajar Status Pekerjaan AlamatE-mail: No. Telepon : : : : ANANG ABDURROCHMAN LAKI-LAKI PONOROGO/28 AGUSTUS 1997 JALAN MENUR GANG 1 RONOWIJAYAN PONOROGO JAWA TIMUR

: : : anangarmyx@ymail.com : -

HP: 085708372120

Turutmelampirkanhasil scan atau fotokopiKartuIdentitasDiri yang sah Andadapatmengirimkanmaksimal 3 (tiga) karyauntukmasing-masingkategori kompetisi.

INFORMASI TERKAIT KARYA YANG DILOMBAKAN

KATEGORI KOMPETISI *pilihsalahsatu Feature Writing Photo Story

Campaign-kit Design

Subtema yang dipilihkhusus feature writing dan photo story: *pilihsalahsatu keterangandapat dilihat di bawah (Temakhusus)

Temakhusus: 1. Green energypengunaanenergiterbarukanolehmasyarakat Indonesia danapadampak yang terlihat di tingkatrumahtangga 2. Green micro-financingaksesterhadapkreditataupembiayaanakanprodukenergiterbarukan (misal: pembiayaanataukredituntukpengadaan biogas rumah) 3. Green productivity menggambarkandampakekonomidaripemanfaatanenergiterbarukan (misalnyadalamhal biogas, pemanfaatan biogas danampasnyasebagaipupukorganik); kegiatanproduktifdenganmenggunakanmemanfaatkanhasildarienergiterbarukan (penjualanpupuk, usahawarungmakandengan biogas, dll)

Judul karya: *khusus untuk peserta kompetisi Feature Writing dan Photo Story

Sayamenyatakanbahwainformasi yang diatasadalahbenardansah.Jikakaryasayamenjadifinalis/pemenang, hakkepadaProgarm Biogas Rumah

tertulis sayamemberikan (YayasanRumahEnergi)

untukmenggunakanhasilkaryasayatanpakompensasiapapun di dalammaterikomunikasiProgram Biogas Rumahdenganmencantumkannamasayasebagaipemilikkaryaintelektual. (nama kota), (tanggal, nama bulan) 2013

(tanda tangan)

(nama lengkap)