LAPORAN KASUS POLIP NASI DEXTRA

Pembimbing :

Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun : Rozma Connica Bertha Ompusunggu 11 2012 201

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 7 OKTOBER 2013 9 NOVEMBER 2013 RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUS Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Status perkawinan Pekerjaan No. RM : Tn.N : 48 tahun : Laki-laki : Nguresnsiti RT 04/03, Wedarijaksa, Kudus : Islam : SMP : Menikah : Buruh Tani : 35-89-60

B. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Auto-anamnesis dilakukan pada hari Senin, 21 September, Pukul 12.30 WIB.

Keluhan Utama : Hidung tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan rongga hidung kanan tersumbat, dimana hidung kanan tesumbat total selama kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hidung tersumbat total dirasakan hanya sebelah kanan dan tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi atau cuaca. Os mengatakan adanya benjolan berwarna keabu-abuan yang keluar dari lubang hidung kanan. Benjolan tersebut tidak sakit dan tidak mudah berdarah. Keluhan hidung tersumbat dan benjolan ini sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, tidak hilang-timbul, terasa semakin hari semakin memberat dan disertai dengan keluar ingus kental berwarna kuning kehijauan. Ia juga mengeluhkan adanya gangguan penciuman yang semakin lama semakin bertambah parah. Terkadang os merasa ada cairan yang turun ke tenggorokan terutama pada malam hari saat tiduran disertai dengan batuk. Os mengatakan sering sulit tidur karena hanya dapat bernapas menggunakan hidung sebelah kiri, sehingga saat beraktivitas siang os sering mengantuk. Os memiliki riwayat hidung terasa gatal, sering bersin-bersin, keluar ingus encer yang tidak berbau, terutama ketika penderita ikut membersihkan gudang, dan riwayat mimisan sejak 1 tahun ini. Sedangkan riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Ia mengatakan tidak ada demam, tidak ada riwayat kemasukan benda asing dan trauma pada hidung.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi diakui Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit gigi disangkal Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat stress emosional disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi diakui ibu (+) Riwayat kencing manis disangkal Riwatar darah tinggi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat keluarga dengan penyakit serupa disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi : Os adalah seorang buruh tani. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan ekonomi : cukup.

C. PEMERIKSAAN OBJEKTIF Status presens Keadaan umum Kesadaran Status gizi Vital sign Kepala dan leher Kepala : Normocephal Tekanan darah Nadi RR Suhu : 130/70 mmHg : 84 x/menit : 22 x/menit : 36,40C : baik : compos mentis : Cukup

Wajah Leher anterior Leher posterior Lain-lain

: Simetris : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar : Tidak ada

Status Lokalis 1. Hidung Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Dextra Bentuk luar hidung Sekret cavum nasi Normal Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Mukosa cavum nasi: Konka : Media Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Inferior Meatus : Media Inferior Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Septum cavum nasi Massa cavum nasi Terdapat massa yang menutupi cavum nasi berwarna putih keabu-abuan, permukaan tidak rata dan mengkilat, konsistensi lunak, dapat digerakan, tidak nyeri Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), membesar (-) Mukopurulen Sinistra

Deviasi (-) (-)

dan tidak mudah berdarah, mengisi seluruh cavum nasi Sinus paranasal Infraorbita Supraorbita Glabella Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) (-) terang (-) terang

Diafonoskopi

Kesan: Terdapat massa yang menutupi cavum nasi berwarna putih keabu-abuan, permukaan tidak rata dan mengkilat, konsistensi lunak, dapat digerakan, tidak nyeri dan tidak mudah berdarah, mengisi seluruh cavum nasi. Kecurigaan sinusitis maxilla dapat disingkirkan

Dextra

Sinistra

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung Tes Aplikasi Efedrin 1 % sinistra; tidak dilakukan

Hasil : dextra; negatif

Kesan : terdapat massa di cavum nasi

Tes pengembunan sinistra :6/6

Hasil : dextra : 0 Palatal Phenomen

Kesan : Terdapat obstruksi total di cavum nasi dextra

Hasil : Rongga hidung sinistra : (+) Rongga hidung dextra : tidak dapat dilakukan

Kesan :tampak ada massa yang signifikan di cavum nasi dextra total

2. Telinga Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Dextra Auricula Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-) Preauricula Retroauricula Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) CAE Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), alienum (-) Membran Timpani : - Perforasi - Warna - Reflek (-) Putih keabu-abuan (-) Putih keabu-abuan corpus Sinistra Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-) Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

cahaya - Bentuk

(+) pada arah jam 5 Cekung

(+) pada arah jam 7 Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga Tidak dilakukan, karena tidak ada indikasi

3. Tenggorok Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Oral Mukosa bucal Gingiva Gigi geligi : Mudah dibuka : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar : Warna merah muda, sama dengan daerah sekitar : Lengkap, caries (-), gangrene (-)

Lidah 2/3 anterior : Warna merah mudah diseluruh permukaan lidah Palatum durum Palatum molle Tonsil Tonsil Ukuran Kripta Permukaan Warna Detritus Fixative Peritonsil T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (+) Abcess (-) Dextra T1 Tidak melebar Rata Merah muda (-) (+) Abcess (-) Sinistra : Warna merah muda : Warna merah muda

Arkus faring Dinding posterior orofaring

: Simetris, warna merah muda : Granulasi (-), post nasal drip (-)

D. CATATAN LAIN (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rhinitis alergi 1. Pemeriksaan laboratorium darah (eosinofil sistemik) 2. Tes Alergi (Prick test; Scratch test) 3. IgE spesifik Sinusitis 1. X-foto polos sinus paranasal posisi Waters dan Cald well 2. CT-scan / MRI hidung dan sinus paranasal 3. Pemeriksaan endoskopi THT : nasoendoscopy dan sinuscopy Pemeriksaan PA

F. RESUME Pemeriksaan Subjektif 1. Keluhan utama : kongesti total nasal dextra 2. RPS : Sejak 1 bulan ini :

Kongesti nasal total dextra persisten, anosmia (+), rhinorea mukopurulen (+), post nasal drip (+), gangguan tidur (+), penurunan kualitas hidup (+), massa yang keluar dari cavum dextra Keluhan yang hilang-timbul sejak 1 tahun ini: Rhinorea serosmukos (+), tidak berbau, itching nose (+), sneezing (+). Epistkasis (+), traumatic nasi (-), corpus alienum (-), febris (-), snoring (-), emotional stress (-) infraorbita pain dextra (-). 3. RPD : riwayat alergi (+), riwayat ISPA (+), riwayat hipertensi (-) 4. RPK : Riwayat alergi (+) ibu Riwayat hipertensi (-) Riwayat sakit serupa (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan: ekonomi cukup

Pemeriksaan Objektif 1. Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher Dalam batas normal 2. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga Dalam batas normal 3. Pemeriksaan Rutin Umum Hidung Dextra Bentuk luar hidung Sekret cavum nasi Normal Tidak dapat dinilai karena Mukopurulen Sinistra

tertutup massa Mukosa cavum nasi: Konka : Media Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Inferior Meatus : Media Inferior Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Tidak dapat dinilai karena tertutup massa Septum cavum nasi Massa cavum nasi Terdapat massa yang menutupi cavum nasi berwarna putih keabu-abuan, permukaan tidak rata dan mengkilat, konsistensi lunak, dapat digerakan, tidak nyeri dan tidak mudah berdarah, mengisi seluruh cavum nasi Sinus paranasal Infraorbita Supraorbita Glabella Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) (-) terang (-) terang Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), membesar (-) Hiperemis (-), membesar (-)

Deviasi (-) (-)

Diafonoskopi

4. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung Tes Aplikasi Efedrin 1 % Kesan : terdapat massa di cavum nasi

Tes pengembunan Kesan : Terdapat obstruksi total di cavum nasi dextra

Palatal Phenomen Kesan :tampak ada massa yang signifikan di cavum nasi dextra total

5. Pemeriksaan sinus paranasal Dalam batas normal 6. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Dalam batas normal

G. DIAGNOSA BANDING 1. 2. 3. Polip nasi dextra grade III Inverted papiloma nasi dextra Adenofibroma hidung

H. DIAGNOSA SEMENTARA Polip nasi dextra grade III

I. DIAGNOSA PASTI (-)

J. PROGNOSA Dubia ad bonam

K. PENATALAKSANAAN 1. Operatif : o CWL + polipektomi itranasal atau; o FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery) 2. Medikamentosa : Antibiotic adekuat Antiinflamasi Dekongestan Anhistamin

3. Mengatasi rhinitis alergica : Avoidance (menghindari faktor allergen) Hiposensitisasi allergen

L. KOMPLIKASI 1. Sinusitis maxilaris dextra 2. Orbita : selulitis orbita, abses peritonsil, abses orbita 3. Sleep apnea syndrom