BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas pasien Nama Usia No.RM Alamat Jenis Kelamin Agama Suku Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Menikah Lama menikah Kehamilan Riwayat KB HPHT Tanggal MRS : Ny. R : 27 tahun : 1315802 : Jl. Peltu Sujono GG Dahlia 8 RT 10/5 Sukun : Perempuan : Islam : Jawa : Indonesia : SMU : Guru SD : Tn. AD : 24 tahun : SD : Karyawan swasta : 1 kali : 1 tahun : G1 P0000 Ab000 gr 37-38 mg T/H + PROM : (-) : 1-09-2012 ~ 37-38 minggu : 24-05-2013 pukul 10.35

11

3.2 Anamnesa Keluhan utama: keluar cairan jernih dari jalan lahir. Tanggal 24-05-2013 pukul 02.00 pasien merasa keluar cairan dari jalan lahir tetapi pasien tetap di rumah. Tanggal 24-05-2013 pukul 05.00 pasien merasa keluar cairan semakin banyak ( 1 gelas air mineral) sehingga pasien pergi ke bidan. Karena pembukaan masih 1 cm, pasien dirujuk ke RSSA. Riwayat keputihan (+) sejak usia kehamilan 8 bulan, kental, gatal (+), berbau (+). Riwayat anyang-anyang (-), coitus (-), trauma (-), pijat oyok (-), demam (-) ANC dilakukan sebanyak 5x di bidan. Kontrol terakhir 20 Mei 2013. Ini kehamilan pertama pasien

3.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan Tensi Nadi RR Suhu rectal Suhu axilla Kepala dan leher : baik : compos mentis : 148 cm : 53 kg : 110/70 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,8 C : 36,6 C : anemis / , icterus / pembesaran kelenjar leher / Thorax : C/ S1S2 tunggal, regular, Iktus palpable ICS V, MCL sinistra - - ,,,, Wh - - - - -

: / Simetris, suara paru vesikular, Rh 12

Abdomen o o o o o

: : 30 cm : letak bujur U : 152x/menit : 2790 gram : (+) jarang : Dalam batas normal : Aliran ketuban (+) :

Tinggi Fundus Uteri (TFU) Letak janin Bunyi Jantung Anak (DJJ) Taksiran Berat Janin (TBJ) His

Ekstremitas Genital Eksterna Inspekulo o o o

Aliran ketuban dari OUE (+) Genangan ketuban di fornix posterior (+) Pemeriksaan kertas lakmus : didapatkan perubahan warna kertas menjadi warna biru

VT o o o o o o o

: Pembukaan 1 cm Effacement 50% Hodge I Presentasi kepala Denominator sde Ketuban (+), jernih, bau (-), UPD~dbn

3.4 Diagnosis Banding G1 P0000 Ab000 gr 37-38 mg T/H + PROM

13

3.5 Planning Diagnosis Non Stressed Test Cardiotocography (CTG) o o o o o Baseline rate 150 bpm Variability 5 10 bpm Acceleration : (+) Decceleration : (-) Hasil - kesimpulan: normal CTG

USG Fetomaternal Hasil: o o o o o o o Tampak janin intrauterine T/H Letak bujur: kepala di bawah Bipariental Diameter : 88,7 (35w6d) Abdominal Circumference: 309 (34w6d) Femur Length: 58,8 (30w5d) Estimated Fetal Weight : 2340 Amniotic Fluid Index : 8,2

Laboratorium : DL, FH Hasil Laboratorium Darah Lengkap tanggal 24-Mei-2013 Darah Lengkap Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Nilai 12,00 3,79 5,69 35,20 136 92,90 31,70 34,10 Satuan g/dL 106/mm3 103/mm3 % 103/mm3 fL Pg gr% Nilai Rujukan 11,4-15,1 4-5 4,7-11,3 38 - 42 142 424 80 93 27 31 32 36 Kesan Normal Rendah Normal Rendah Rendah Normal Normal Normal

14

RDW Hitung Jenis : Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Lain-lain

14,50

11,5 - 14,5

Normal

0,4 0,0 70,3 25,8 3,5 -

% % % % %

04 01 51 67 25 33 25

Normal Normal Meningkat Normal Normal

Hasil Laboratorium Faal Hemostasis tanggal 24-Mei-2013 PPT : 9,7 detik (kontrol: 11,0 detik)

APTT : 27,9 detik (kontrol: 25,0detik) *kesimpulan: PPT dan APTT dalam batas normal

3.6 Diagnosis Kerja G1 P0000 Ab000 gr 37-38 mg T/H + PROM

3.7 Planning Treatment Evaluasi 12 jam setelah ketuban pecah ( pukul 14.00) Bila inpartu pro exp pervaginam Bila tidak inpartu atau terdapat tanda-tanda IIU, usul OD 5 IU dalam 500 cc RL mulai 8 tpm dinaikkan 4 tpm/15 menit s/d his adekuat atau maksimal 40 tpm

3.8 Planning Monitoring Vital Signs, keluhan subyektif, his, DJJ Tanda-tanda infeksi intrauterine

15

Tanda-tanda inpartu

16

Follow Up Tanggal 24/05/2013 Pk 11.30 Subjektif (-) Objektif KU : baik, CM T : 110/70 N : 92x/menit RR : 20x/menit T rec : 36.8oC T ax : 36.6oC K/L : an -/-, ict -/Thorak :c/ dbn p/ dbn Abd : TFU 30 cm, letak bujur U , DJJ : 152x, TBJ = 2790 g, HIS (+) jarang VT : : 1cm, eff 50%, H I, ketuban (-), jernih, presentasi kepala, denominator sde, UPD ~dbn PS : 6 Lakmus (+) USG : AC 309 (34w6d), FL 58,8 (30w5d), AFI 8,2, EFW 2340 gram NST : normal BL : 150x/menit Assessment G1 P0000 Ab000 gravida 3738mgg T/H + PROM Planning PDx USG PTx: Injeksi Gentamicin 80mg (iv) IVFD RL 500 cc 28 tpm Evaluasi 12 jam setelah ketuban pecah (14.00) Bila inpartu pro exp per vaginam Bila tidak inpartu atau IIU (+) usul OD 5 IU P Mo: - Vital sign, His, DJJ - Keluhan subjektif - Tanda-tanda infeksi intrauterine - Tanda-tanda inpartu Ped : KIE

17

Var : 5-10x/ menit Acc : + Dec : -

18

Tanggal 24/05/2013 Pk 14.00

Subjektif Kencang -kencang Teratur

Objektif KU : baik, CM T : 110/70 N : 92x/menit RR : 20x/menit T rec : 36.8oC T ax : 36.6oC K/L : an -/-, ict -/Thorak :c/ dbn p/ dbn Abd : TFU 30 cm, letak bujur U , DJJ : 152x, TBJ = 2790 g, HIS 10.3.30/S VT : 4 cm, eff 100%, H I, ketuban (-), jernih, presentasi kepala, denominator uuk jam 03.00, UPD ~dbn

Assessment G1 P0000 Ab000

Planning PDx : PTx :

parturient 37- - Evaluasi 2 jam lagi (16.00) 38 mgg T/H + kala I fase aktif + riwayat PROM - Pro expectative pervaginam P Mo: - Vital signs, keluhan subyektif, his, DJJ, kemajuan persalinan. P Ed : KIE

19

Tanggal 24/05/2013 Pk 16.00

Subjektif Kencang -kencang teratur adekuat

Objektif KU : baik, CM T : 110/70 N : 92x/menit RR : 20x/menit T rec : 36.8oC T ax : 36.6oC K/L : an -/-, ict -/Thorak :c/ dbn p/ dbn Abd : TFU 30 cm, letak bujur U , DJJ : 148x, TBJ = 2790 g, HIS 10.3.45/S VT : 8 cm, eff 100%, H III , ketuban (-), jernih, presentasi kepala, denominator UUK jam 01.00, UPD ~dbn

Assessment G1 P0000 Ab000

Planning PDx PTx:

parturient 37- - Evaluasi 2 jam lagi (18.00) 38 mgg T/H + kala I fase aktif + riwayat PROM - Pro ekspektatif pervaginam P Mo: Vital sign, His, DJJ Keluhan subjektif Kemajuan Persalinan

P Ed : KIE

20

Tanggal 24/05/2013 Pk 16.35

Subjektif Ibu ingin mengejan Kencang -kencang teratur adekuat

Objektif KU : baik, CM T : 120/80 N : 88x/menit RR : 20x/menit T rec : 36.7oC T ax : 36.4 oC K/L : an -/-, ict -/Thorak :c/ dbn p/ dbn Abd : TFU 30 cm, letak bujur U , DJJ : 152x, TBJ = 2740 g, HIS 10.3.45/K VT : lengkap, eff -, H IV, ketuban (-), jernih, presentasi kepala, denominator UUK jam 12.00, UPD ~dbn

Assessment G1 P0000 Ab000

Planning PDx PTx:

parturient 37- Ibu dipimpin persalinan 38 mgg T/H + kala II + riwayat PROM Pro ekspektatif pervaginam P Mo: Vital Sign, His, DJJ Keluhan subjektif Kemajuan Persalinan

P Ed : KIE

24/05/2013 Lahir bayi laki-laki / 2720 gram / 49 cm / AS 7-9 / Spt B Pk 16.40

21

Laporan Tindakan Persalinan Kala II Tindakan Spontan Belakang Kepala, tanggal 24 Mei 2013 jam 16.40 WIB DPO : G1 P0000 Ab000 gr 37-38 mgg T/H +kala II + riwayat PROM 1. Ibu ingin mengejan 2. Dilakukan VT, pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK jam 01.00 H IV 3. Penderita ditidurkan dengan posisi litotomi 4. Bersamaan dengan his, ibu dipimpin mengejan, pada saat kepala meregang vulva, dilakukan episiotomi mediolateral 5. Dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri menjaga defleksi kepala dan dengan subocciput dibawah simfisis sebagai hipomochlion, berturut-turut lahirlah UUB, dahi, mulut, dagu dan akhirnya lahirlah seluruh kepala. Kepala mengadakan putar paksi luar. Mulut dan hidung bayi dibersihkan. 6. Kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian dielevasikan ke atas sampai bahu belakang lahir, lalu ditarik sesuai arah sumbu panggul, lahirlah bayi laki-laki, BB 2720 gram, PB 49 cm, hidup, AS 7/9, jam 16.40 WIB. 7. Tali pusat diklem di dua tempat (5cm dan 10cm diatas abd bayi), dipotong ditengah-tengahnya, bayi dirawat. 8. Plasenta dilahirkan secara peregangan tali pusat terkendali, berat 500 g, ukuran diameter 20 cm, tebal 2 cm, panjang tali pusat 50 cm. 9. Eksplorasi jalan lahir, SBR, servix, vagina didapatkan luka episiotomi 10. Dilakukan penjahitan luka episiotomi

DDO :G1 P0000 Ab000 gr 37-38 mgg T/H + kala II + riwayat PROM

22

Kala III :

Tanggal 24/05/2013 pukul 16.45 plasenta dilahirkan secara spontan dengan peregangan tali pusat terkendali, berat 500 gram, diameter 20 cm, tebal 2 cm, kalsifikasi (-), infark (-), panjang tali pusat 50 cm

Kala IV :

2 jam post partum: 24/05/2013 pukul 18.40 TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, T: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, perdarahan 50 cc, Pindah ke Rawat Gabung.

23