DIABETES MELLITUS_Dipiro_Pharmacotherapy prinsip n praktis

diposting oleh erlian-ff07 pada 14 October 2011 di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 1 komentar 40 DIABETES MELLITUS Christopher L. Cook, John T. Johnson, and William E.Wade LEARNING OBJECTIVES 1. Diskusikan kejadian dan dampak ekonomi diabetes. 2. Daftar skrining dan kriteria diagnostik untuk diabetes. 3. Membedakan perbedaan klinis dalam tipe 1, tipe 2, dan diabetes mellitus gestasional. 4. Diskusikan tujuan terapi untuk glukosa darah, tekanan darah, dan lipid untuk pasien dengan diabetes. 5. Merekomendasikan terapi nonpharmacologic, termasuk perencanaan makan dan aktivitas fisik, untuk pasien dengan diabetes. 6. Bandingkan agen oral yang digunakan pada diabetes merawat oleh mekanisme aksi mereka, waktu tindakan efek samping, kontraindikasi, dan efektivitas. 7. Pilih terapi insulin sesuai berdasarkan onset, puncak, dan durasi tindakan. 8. Mengembangkan rencana komprehensif pemantauan pasien terapi untuk pasien dengan diabetes didasarkan pada pasien-faktor tertentu

KONSEP UTAMA Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok metabolik kronis gangguan yang ditandai dengan hiperglikemia dan berhubungan dengan jangka panjang mikrovaskuler, makrovaskular, dan komplikasi neuropatik. kontrol Glikemik tetap tujuan utama dalam mengelola diabetes dan komplikasinya. Tipe 2 DM adalah bentuk paling umum dari diabetes dan menyumbang sekitar 90% sampai 95% dari semua didiagnosis kasus. DM tipe 2 biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering didahului oleh pra-diabetes. naik darah kadar glukosa hasil dari resistensi insulin meningkat dan sekresi insulin terganggu mengarah ke situasi relatif defisiensi insulin. Walaupun DM tipe 1 dapat muncul pada semua usia, itu ditemui paling sering pada individu yang lebih muda dari 30 tahun usia. DM tipe 1 ditandai oleh kekurangan mutlak dalam insulin yang dihasilkan dari sel- pankreas kehancuran. Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui kombinasi pemantauan

diri glukosa darah data dan pengujian hemoglobin HbA1c. Beberapa kelas agen oral yang tersedia untuk mengobati pasien dengan DM tipe 2 yang tidak mampu untuk mencapai kontrol glikemik melalui diet dan olahraga. Insulin adalah pengobatan esensial untuk pasien dengan tipe 1 DM dan bisa mengatasi resistensi insulin pada pasien dengan DM tipe 2. Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok kronis gangguan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia yang mungkin Hasil jangka panjang mikrovaskuler, makrovaskular, dan neuropatik komplikasi. Komplikasi ini berkontribusi pada diabetes menjadi penyebab utama (1) kasus baru kebutaan antara orang dewasa, (2) stadium akhir penyakit ginjal, dan (3) non-traumatik amputasi tungkai bawah. Selain itu, peningkatan kardiovaskular risiko yang terkait dengan DM berkontribusi itu menjadi yang keenam penyebab kematian di Amerika Serikat. Keuangan dampak DM pada tahun 2002 adalah sekitar $ 132.000.000.000, atau 1 dari setiap 10 dolar yang dihabiskan pada perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Ini rata-rata untuk biaya perawatan kesehatan tahunan $ 13.243 untuk pasien dengan diabetes dibandingkan $ 2560 untuk mereka yang tidak diabetes.1 Sementara pencegahan dan pengobatan DM tetap tantangan, beberapa studi tengara telah menunjukkan bahwa komplikasi terkait dengan DM dapat ditunda atau dicegah melalui yang tepat glukosa darah management. demikian, kontrol glikemik tetap tujuan utama dalam manajemen diabetes. EPIDEMIOLOGI DAN Etiologi DM ditandai oleh kurangnya insulin, atau resistensi insulin. Ini menyebabkan cacat pada ketidakmampuan untuk benar menggunakan glukosa untuk energi. DM mempengaruhi suatu diperkirakan 20,8 juta orang di Amerika Serikat, atau 7% dari populasi. Sementara 14,6 juta orang diperkirakan telah didiagnosa, lain 6,2 juta orang yang memiliki DM tidak menyadari mereka memiliki penyakit. Di seluruh dunia, jumlah penderita DM diperkirakan meningkat sampai 35% oleh tahun 2025. Peningkatan prevalensi DM adalah karena sebagian untuk tiga pengaruh: gaya hidup, etnis, dan usia. Gaya hidup ditambah dengan konsumsi yang lebih besar dari makanan tinggi lemak dan lebih besar ukuran porsi telah mengakibatkan meningkatnya tingkat orang yang kelebihan berat badan atau obesitas. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa 65% dari Amerika Serikat populasi kelebihan berat badan dan% 30 adalah obesitas. Kegemukan didefinisikan sebagai indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 25 kg/m2, sedangkan BMI lebih besar dari 30 kg/m2 merupakan obesitas. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) memperkirakan bahwa 25% sampai 33% orang Amerika tidak terlibat dalam jumlah yang cukup activity. harian Persenyawaan ini trend gaya hidup, kelompok etnis tertentu pada proporsional DM berisiko tinggi. Individu dari penduduk asli Amerika dan Alaska asli, Afrika-Amerika, dan Hispanik / LatinoAmerika. keturunan memiliki risiko 1,7-2,2 kali lebih besar terkena DM dibandingkan dengan non-Hispanik whites.1 Selain itu, Afrika- Populasi Amerika dan Hispanik / Latino-Amerika tumbuh pada tingkat yang lebih cepat daripada populasi umum Amerika Serikat. Yang ketiga adalah faktor usia meningkat. Para Prevalensi DM meningkat dengan usia kira-kira 2% individu 20-39 tahun untuk 20,9% dari individu lebih tua dari 60 tahun age.1 Sebagai

penduduk usia, insiden DM diperkirakan akan meningkat. DM Tipe 2, sebelumnya disebut sebagai onset dewasa atau noninsulin- DM bergantung, adalah bentuk paling umum penyakit dan menyumbang sekitar 90% sampai 95% dari semua didiagnosis cases.1 DM tipe 2 ditandai oleh kekurangan insulin relatif dan resistensi insulin. DM tipe 2 biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering didahului oleh pradiabetes. Pembangunan pra-diabetes tempat individu beresiko tinggi akhirnya diabetes. Saat ini diperkirakan 41 juta orang di Amerika Serikat memiliki pra-diabetes. Pra-diabetes didefinisikan sebagai memiliki baik puasa dan / atau darah postprandial kadar glukosa lebih tinggi dari normal tetapi tidak cukup tinggi untuk diklasifikasikan sebagai DM. Karena perkembangan dari pradiabetes diabetes tidak terelakkan, intervensi selama pra-diabetes mendapatkan popularitas. Faktor risiko untuk diabetes tipe 2 meliputi: Pertama-tingkat sejarah keluarga DM (yaitu, orang tua atau saudara kandung) Kegemukan atau obesitas ketidakaktifan fisik Kebiasaan Ras atau etnis (asli Amerika, Latin / Hispanik-Amerika, Asia-Amerika, Afrika-Amerika, dan Kepulauan Pasifik) Pra-diabetes (yaitu, yang sebelumnya diidentifikasi dengan glukosa terganggu toleransi atau glukosa puasa terganggu) Hipertensi (Lebih besar dari atau sama dengan 140/90 mm Hg) High-density lipoprotein (HDL) kurang dari 35 mg / dL (0,91 mmol / L) dan / atau tingkat trigliserida lebih besar dari 250 mg / dL (2,83 mmol / L) Sejarah diabetes gestational atau penyerahan bayi dengan berat lebih besar dari 9 pon (4,09 kg) Riwayat penyakit pembuluh darah Sejarah penyakit ovarium polikistik Kondisi lain yang berhubungan dengan resistensi insulin (misalnya, acanthosis nigricans) DM tipe 1, sebelumnya disebut sebagai insulin-dependent atau remaja-onset DM, merupakan 5% sampai 10% dari semua kasus didiagnosa DM. DM tipe 1 biasanya didiagnosis pada anakanak dan orang dewasa lebih muda dari 30 tahun usia, walaupun penyakit ini dapat hadir di segala usia. Bentuk penyakit ini ditandai dengan mutlak defisiensi insulin yang dihasilkan dari pankreas b-sel kehancuran. Laten autoimun diabetes pada orang dewasa (LADA), lambat-onset tipe 1 atau tipe 1,5 DM, adalah bentuk autoimun tipe 1 diabetes yang terjadi pada individu lebih tua dari usia onset biasanya. Pasien sering keliru berpikir untuk memiliki tipe 2 diabetes karena orang itu tua dan dapat merespon awalnya untuk pengobatan dengan agen hipoglikemik oral yang. Namun, pasien ini tidak memiliki resistensi insulin, namun antibodi yang hadir dalam darah yang dikenal untuk menghancurkan sel-sel pankreas -. Ia telah mengemukakan bahwa cara termudah untuk membedakan antara tipe 1 dan tipe 2 DM adalah dengan mengukur kadar C-peptida. Penderita diabetes tipe 1 memiliki C-peptida tingkat di bawah 1 ng / mL (0,33 nmol /L), sedangkan orangorang dengan tipe 2 penyakit akan memiliki nilai lebih besar dari 1 ng / mL (0,33 nmol / L). Intoleransi glukosa didiagnosis pada wanita selama kehamilan disebut diabetes mellitus gestasional (GDM) dan terjadi pada sekitar 7% dari semua pregnancies.Women yang memiliki GDM memiliki kesempatan 20% sampai 50% dari diabetes dalam waktu 5 sampai 10 tahun.

Faktor risiko untuk GDM meliputi obesitas, glikosuria, keluarga yang kuat riwayat DM, usia lebih dari 35 tahun, pra-diabetes terdeteksi sebelum kehamilan, persalinan sebelumnya bayi dengan berat badan lahir lebih dari 9 pon (4,09 kg), dan etnis (Afrika-Amerika, Hispanik / Latino-Amerika, atau Amerika asli). Klinis deteksi dan terapi untuk GDM penting karena kontrol gula darah yang signifikan menghasilkan pengurangan morbiditas dan mortalitas perinatal. Bentuk yang jarang dari DM telah dilaporkan dan account untuk 1% untuk 5% dari semua kasus didiagnosa. Penyebab bentuk yang jarang dari DM mencakup kondisi genetik tertentu, operasi, obat-obatan, kekurangan gizi, infeksi, dan penyakit lainnya. While glikemik penggunaan obat ini tidak dikontraindikasikan pada orang dengan DM, hati dan kesadaran efek pada glukosa darah harus diperhitungkan ketika mengelola perawatan pasien. PATHOPHYSIOLOGY Metabolisme Karbohidrat normal Sumber energi utama tubuh adalah metabolisme glukosa. Sel memetabolisme glukosa sepenuhnya melalui glikolisis dan siklus Kreb air, memproduksi dan karbon dioksida sebagai limbah produk. Glukosa tidak segera dibutuhkan untuk energi adalah disimpan di hati dan otot sebagai glikogen. Kemudian, ketika energi diperlukan, glikogenolisis mengubah glikogen yang disimpan kembali ke glukosa. Kelebihan glukosa juga dapat dikonversi ke trigliserida dan disimpan dalam sel lemak. Trigliserida kemudian menjalani lipolisis, menghasilkan gliserol dan asam lemak bebas. Sementara biasanya disediakan untuk fungsi lain, protein juga dapat dikonversi ke glukosa melalui proses yang disebut glukoneogenesis. Normal homeostasis dicapai melalui keseimbangan metabolisme glukosa, asam lemak bebas, dan asam amino untuk menjaga darah glukosa yang cukup untuk menyediakan pasokan terganggu tingkat glukosa ke brain. Insulin dan glukagon diproduksi di pankreas oleh sel dikenal sebagai pulau Langerhans. -Sel membentuk 70% sampai 90% dari pulau dan memproduksi insulin, sedangkan -sel memproduksi glukagon. Fungsi utama insulin adalah untuk menurunkan glukosa darah tingkat, sedangkan glukagon, bersama dengan counterregulatory lainnya hormon, seperti faktor pertumbuhan, kortisol, dan epinefrin, meningkatkan kadar glukosa darah levels.While glukosa bervariasi, menentang tindakan insulin dan glukagon, bersama dengan counterregulatory yang hormon, memelihara nilai-nilai antara 70 dan 120 mg / dL (3,89 dan 6,66 mmol / L). Type 1 Diabetes Cacat utama dalam DM tipe 1 adalah defisiensi insulin absolut dihasilkan dari pankreas b-sel kehancuran. -your kehancuran adalah paling umum hasil dari suatu proses autoimun biasanya dipicu melalui kerentanan genetik dan / atau lingkungan pemicu. Penanda genetik tertentu dapat diukur untuk menentukan apakah seseorang beresiko diabetes. Kehadiran antigen leukosit manusia (HLAs), khususnya HLA-DR, adalah sangat terkait dengan pengembangan diabetes tipe 1. Lebih dari 95% orang dengan DM tipe 1 memiliki HLA-DR3 dan HLADR4 hadir. Selain itu, orang dengan DM sering mengembangkan isletcell antibodi, autoantibodi insulin, atau dekarboksilase asam glutamat autoantibodies. More dari 90% dari orang dengan tipe 1 DM memiliki setidaknya satu terkait diabetes present. As antibodi lebih -sel yang rusak, metabolisme glukosa menjadi terganggu

karena pelepasan insulin berkurang setelah beban glukosa. Pada saat diagnosis, kebanyakan pasien mengalami kerugian 90% dari - fungsi sel. 10% sisanya dari -fungsi sel di diagnosis menciptakan "masa bulan madu" selama glukosa darah tingkat lebih mudah untuk mengontrol dan lebih kecil jumlah insulin diperlukan. Setelah fungsi sel sisa hilang, pasien menjadi benar-benar kekurangan insulin dan memerlukan lebih eksogen insulin. Type 2 Diabetes DM tipe 2 ditandai dengan onset yang lambat, bertahap dari hiperglikemia yang sering asimtomatik. Para metabolik yang mendasari disfungsi berkontribusi terhadap penyakit ini dianggap kombinasi dari kedua faktor genetik dan lingkungan. Meningkatnya kadar glukosa darah akibat dari resistensi insulin meningkat dan gangguan sekresi insulin menyebabkan kekurangan insulin relatif. Sebelum menggambarkan dua cacat insulin, perlu untuk memahami tindakan insulin normal dan perannya dalamkontrol glukosa. Insulin normal Aksi Selama periode puasa, glukosa beredar kebanyakan diproduksi dalam hati oleh glikogenolisis. Ini produksi endogen dari glukosa berfungsi untuk memastikan otak pasokan glukosa yang konstan. Sekresi insulin selama periode puasa adalah basal, yang rendah stabil tingkat 0,5 sampai 1 units/hour. Pada makan, kadar glukosa darah meningkat, dan respon insulin sekresi terjadi dalam dua tahap. Sebuah meledak awal, dikenal sebagai respon insulin fase pertama, berlangsung sekitar 10 menit dan berfungsi untuk menekan produksi glukosa hepatik. Ini bolus insulin meminimalkan hiperglikemia selama makan dan selama periode postprandial (setelah makan). Hilangnya ini dulu fase respon insulin merupakan acara awal dalam perkembangan dari intoleransi glukosa DM. Tahap kedua dari respons insulin ditandai dengan peningkatan secara bertahap dalam sekresi insulin, yang menstimulasi pengambilan glukosa oleh perifer insulin-dependent jaringan. Sekitar 80% sampai 85% dari metabolisme glukosa selama waktu ini terjadi di otot. Pelepasan insulin lebih lambat memungkinkan tubuh untuk merespon glukosa baru yang masuk dari pencernaan sambil mempertahankan kadar glukosa darah. Gangguan sekresi Insulin Sebuah pankreas dengan normal -fungsi sel mampu menyesuaikan produksi insulin untuk menjaga kadar glukosa darah normal. Hyperinsulinemia, atau tingkat insulin darah tinggi, adalah sebuah awal menemukan dalam pengembangan DM tipe 2. Lebih banyak insulin disekresikan untuk mempertahankan tingkat glukosa darah normal sampai akhirnya pankreas tidak bisa lagi menghasilkan insulin yang cukup. Para hiperglikemia yang dihasilkan ditingkatkan dengan sangat tinggi resistensi insulin, pankreas kelelahan di mana -sel kehilangan fungsional kapasitas, atau keduanya. Pasien dengan DM tipe 2 biasanya memiliki sekitar 40% -fungsi sel di diagnosa. Penurunan fungsi sel -juga memberikan hasil yang mengurangi kemampuan untuk menghasilkan respons insulin fase pertama cukup untuk sinyal hati untuk berhenti memproduksi glukosa selama keadaan makan. Sebagai DMvberlangsung, besar jumlah pasien dengan tipe 2 penyakit pada akhirnyavkehilangan semua fungsi -sel dan membutuhkan insulin eksogen untuk mempertahankan kontrol glukosa darah.

Insulin Resistance Resistensi insulin merupakan faktor utama yang membedakan tipe 2 DM dari bentuk-bentuk lain diabetes. Resistensi insulin mungkin hadir hingga 10 tahun sebelum diagnosis DM dan dapat terus untuk kemajuan sepanjang perjalanan penyakit. Resistensi terhadap insulin terjadi paling signifikan di otot rangka dan hati. Resistensi insulin di hati menimbulkan ganda ancaman karena hati menjadi tidak responsif terhadap insulin untuk glukosa serapan, dan hati produksi glukosa selama makan negara tidak berhenti. Hiperglikemia hasil karena tertelan glukosa dan produksi glukosa hepatik terus menggabungkan untuk meningkatkan kadar glukosa darah. Sindrom Metabolik Resistensi insulin telah dikaitkan dengan sejumlah lainnya kardiovaskular risiko, termasuk obesitas perut, hipertensi, dislipidemia, hypercoagulation, dan hiperinsulinemia. Para pengelompokan faktor-faktor risiko telah disebut sindrom metabolik. Diperkirakan bahwa 50% dari populasi Amerika Serikat lebih tua dari 60 tahun memiliki sindrom metabolik. Yang paling kriteria yang banyak digunakan untuk mendefinisikan sindrom metabolik didirikan oleh Program Pendidikan Dewasa Kolesterol Nasional Pengobatan Panel III Pedoman. Pasien yang memiliki faktor konvergensi ini telah ditemukan untuk berada pada risiko kardiovaskular lebih tinggi daripada akan diharapkan dari masing-masing komponen dari sindrom. Oleh karena itu, penting untuk menganggap pengobatan yang lebih agresif rencana untuk masing-masing komponen yang abnormal individu. Sejak pra-diabetes dan DM adalah salah satu faktor risiko komponen dalam kriteria diagnostik, pasien dengan pra-diabetes atau DM memiliki konvergensi faktor dapat diperlakukan lebih agresif daripada pasien yang memiliki pra-diabetes atau DM saja.

CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS Screening Saat ini, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan rutin untuk skrining DM tipe 2 setiap 3 tahun di semua orang dewasa mulai usia 45 tahun. Awal dan lebih sering skrining harus disediakan untuk pasien yang lebih tinggi risiko. ADA tidak merekomendasikan skrining untuk tipe 1 diabetes karena kejadian akut rendah dan presentasi untuk pedoman skrining lengkap. gestational Diabetes Penilaian risiko untuk GDM harus dilakukan di awal kehamilan dengan tes glukosa acak. Jika diagnostik yang normal ambang batas untuk diabetes terlampaui selama uji pertama dan dikonfirmasi pada hari berikutnya, diagnosis GDM dapat dibuat. Jika tidak, semua wanita harus disaring dengan lisan uji toleransi glukosa (OGTT) antara minggu 24 dan 28 kehamilan kecuali mereka berada dalam kategori berisiko rendah. Diagnostik kriteria untuk OGTT .Women dianggap risiko rendah termasuk mereka yang berat badannya normal sebelum kehamilan; lebih muda dari 25 tahun; tanpa keluarga tingkat pertama diabetes; non-Hispanik, Afrika-Amerika,

atau penduduk asli Amerika etnisitas; dan tidak ada riwayat intoleransi glukosa atau miskin obstetrik outcome. Setiap wanita didiagnosis dengan GDM harus diuji ulang pada 6 minggu pascamelahirkan. Jika glukosa plasma puasa (FPG) tingkat normal, maka penilaian ulang untuk DM harus terjadi setiap 3 tahun. Keluarga berencana untuk kehamilan berikutnya harus dibahas, dan pemantauan untuk pengembangan gejala DM harus dilakukan. Kriteria diagnostik Diagnosis DM termasuk hasil glikemik melebihi ambang batas nilai-nilai dengan salah satu dari tiga pilihan pengujian. Konfirmasi nilai-nilai abnormal harus dilakukan pada hari berikutnya untuk diagnosis kecuali gejala hiperglikemia tegas ada, seperti polidipsia, poliuria, dan polifagia. ADA merekomendasikan penentuan FPG saat Kepala Sekolah alat untuk diagnosis DM pada orang dewasa tidak hamil karena kemudahan penggunaan, penerimaan kepada pasien, dan lebih rendah cost. Sementara OGTT lebih sensitif dan sederhana lebih spesifik daripada FPG tekad, sulit untuk mereproduksi hasil danjarang dilakukan dalam praktek saat ini. ADA mengkategorikan pasien menunjukkan gangguan glukosa puasa (IFG) atau toleransi glukosa terganggu (IGT) sebagai memiliki pra-diabetes. Ambang batas kategorisasi glukosa Status untuk penentuan FPG dan OGTT. Kedua kondisi ini dapat hidup berdampingan atau mungkin diidentifikasi secara independen. FPG mewakili tingkat glukosa hepatik produksi selama keadaan puasa, sedangkan glukosa postprandial tingkat di OGTT dapat mencerminkan penyerapan glukosa di perifer jaringan, sensitivitas insulin, atau insulin fase pertama menurun respon. TREATMENT Goals of Therapy (tujuan terapi) Tujuan pengobatan DM termasuk mengurangi jangka panjang mikrovaskuler dan macrovascular komplikasi, mencegah komplikasi akut dari tingkat glukosa darah tinggi, meminimalkan hipoglikemik, dan memelihara secara keseluruhan kualitas hidup pasien. Untuk mencapai tujuan tersebut, hampir normal darah kadar glukosa mendasar. Dua tengara percobaan, Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial2 dan Amerika Kerajaan Diabetes Studi Calon, 3 menunjukkan bahwa menurunkan kadar glukosa darah menurunkan risiko pengembangan kronis komplikasi. Sebuah mendekati normal kadar glukosa darah dapat dicapai dengan pendidikan pasien yang tepat. Perawatan yang tepat DM membutuhkan penetapan tujuan dan penilaian untuk kontrol glikemik, pemantauan diri tingkat glukosa darah (SMBG), pemantauan tekanan darah dan level lipid, pemantauan rutin untuk pengembangan komplikasi, gaya hidup pola makan dan olahraga modifikasi, dan penggunaan obat yang tepat. Kompleksitas DM yang tepat prinsipprinsip perawatan diri memiliki dampak yang dramatis pada gaya hidup pasien dan membutuhkan sangat disiplin dan berdedikasi seseorang untuk mempertahankan kontrol jangka panjang. Menetapkan dan Menilai Target Glikemik Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui kombinasi pemantauan diri glukosa darah data dan A1C hemoglobin (HbA1c) tes. Self-monitoring glukosa darah memungkinkan pasien untuk mendapatkan darah mereka saat ini tingkat glukosa setiap saat dengan mudah dan relatif murah. Tes HbA1c memberikan tingkat rata-rata glukosa darah dari 3 bulan sebelumnya.

Self-Monitoring Glukosa Darah Diri-pemantauan glukosa darah adalah metode standar untuk secara rutin memeriksa kadar glukosa darah. Membaca masing-masing memberikan point-in-time evaluasi kendali glukosa yang dapat sangat bervariasi tergantung pada berbagai faktor, termasuk makanan, olahraga, stres, dan waktu hari. Dengan memeriksa beberapa poin individu data, pola kontrol dapat didirikan. Terapi dapat dievaluasi dari pola-pola ini, dan penyesuaian dapat dibuat untuk meningkatkan kontrol glukosa darah secara keseluruhan. ADA pra-makan tujuan glukosa plasma 90-130 mg / dL (5-7,22 mmol / L), dan tujuan plasma puncak glukosa postprandial kurang dari 180 mg / dL (10 mmol / L) .5 The American Association of Clinical Ahli endokrin (AACE) mendukung kontrol SMBG ketat, dengan pra-makan tujuan kurang dari 110 mg / dL (6.11 mmol / L) d pasca-makan tujuan kurang dari 140 mg / dL (7,77 mmol / L) . Untuk pasien dengan DM tipe 1, ADA merekomendasikan SMBG bahwa dilakukan setidaknya tiga kali sehari. Frekuensi pengujian pada pasien dengan DM tipe 2 masih kontroversial. Para ADA merekomendasikan pengujian cukup sering untuk mendapatkan dan mempertahankan glukosa darah control.While mayoritas praktisi merekomendasikan SMBG kepada pasien mereka dengan DM tipe 1, peran SMBG dalam meningkatkan kontrol glukosa tipe 2 DM unproven. Biasanya, dalam SMBG, setetes darah ditempatkan pada tes strip yang kemudian dibaca oleh sebuah glucometer. Teknologi terbaru kemajuan telah menurunkan ukuran sampel darah diperlukan sebagai kecil sebagai 0,3 mikroliter, asalkan kemampuan alternatif pengujian situs, dan memberikan pembacaan dalam sedikitnya 5 detik. Banyak perangkat SMBG dapat men-download atau transfer informasi untuk sebuah program komputer yang dapat meringkas dan menghasilkan grafik dari data. Mengidentifikasi pola-pola dalam darah pasien Data glukosa dapat membantu praktisi dalam memodifikasi pengobatan untuk kontrol glukosa lebih baik. Penyesuaian terapi spesifik dapat dibuat untuk pola yang ditemukan pada waktu tertentu dalam sehari, pada hari-hari tertentu, atau dengan besar seharihari varians. Sementara sebagian pengujian terjadi dengan lancing ujung jari untuk menghasilkan darah tetesan, alternatif-situs pengujian telah disetujui untuk pengujian telapak, lengan, kaki, dan perut. Alternatif-situs pengujian dikembangkan sebagai alat untuk mengurangi rasa sakit yang dihadapi dengan fingersticks diulang dengan menggunakan lokasi tubuh yang memiliki rendah konsentrasi ujung saraf. Dalam memilih meter glukosa untuk pasien, beberapa tambahan faktor dapat membantu dalam pilihan terbaik bagi pasien. Tampilan yang lebih besar daerah atau unit dengan instruksi suara dan hasilnya mungkin lebih cocok untuk orang yang lebih tua dan mereka tunanetra. Pasien dengan artritis atau kondisi lainnya bahwa penurunan ketangkasan dapat memilih meter lebih besar dengan sedikit atau tidak ada penanganan strip glukosa. Muda pasien atau profesional yang sibuk, di sisi lain, mungkin lebih suka yang lebih kecil meter dengan fitur seperti hasil yang lebih cepat, kenangan yang lebih besar, pengingat alarm, dan kemampuan download yang memfasilitasi individu memeriksa kadar glukosa darah mereka. Hemoglobin A1C Hemoglobin A1C (HbA1c) adalah "standar emas" untuk mengevaluasi jangka panjang glisemik control.11 Glukosa berinteraksi secara spontan dengan hemoglobin dalam sel darah merah untuk membentuk glikosilasi derivatif. Turunan yang paling umum adalah HbA1c. Jumlah yang lebih besar dari glikosilasi terjadi ketika glukosa darah tingkat meningkat. Karena hemoglobin memiliki rentang hidup sekitar 120 hari, kadar HbA1c mencerminkan memberikan penanda

kadar glukosa rata-rata selama jangka waktu ini. ADA Tujuannya untuk orang dengan DM adalah kurang dari 7%, sedangkan AACE mendukung tujuan kurang dari 6,5%. Pengujian kadar HbA1c harus terjadi setidaknya dua kali setahun untuk pasien yang pertemuan tujuan pengobatan dan empat kali per tahun untuk pasien tidak memenuhi tujuan atau mereka yang memiliki perubahan terbaru dalam therapy. Tekanan Darah, Lipid, dan Monitoring untuk Komplikasi ADA standar alamat perawatan medis banyak yang umum kondisi komorbiditas, serta komplikasi yang menghasilkan dari perkembangan DM. Tabel 40-7 menyajikan tujuan untuk pengukuran tekanan darah, nilai lipid, dan pemantauan parameter untuk komplikasi yang terkait dengan diabetes.

Pendekatan Umum Terapi DM tipe 1 Pengobatan DM tipe 1 membutuhkan insulin eksogen untuk menyediakan menggantikan hilangnya insulin endogen dari non-fungsional pankreas. Terapi insulin yang ideal meniru fisiologi insulin normal.Bottom of Form Pendekatan basal-bolus upaya untuk mereproduksi insulin basal respon melalui penggunaan menengah atau panjang-acting insulin, sedangkan insulin pendek atau cepat-acting ulangan bolus pelepasan insulin fisiologis terlihat di sekitar makan di nondiabetics. Sejumlah rejimen yang berbeda telah digunakan selama bertahun-tahun untuk lebih dekat mengikuti pola insulin alami. Sebagai aturan umum, insulin basal membuat sampai sekitar 50% dari dosis harian total. Tersisa setengahnya disediakan dengan dosis bolus sekitar tiga makan sehari-hari. Dosis yang tepat adalah individual kepada pasien dan jumlah makanan yang dikonsumsi. Tipe 1 pasien DM sering dimulai pada sekitar 0,6 unit / kg per hari, dan kemudian dititrasi sampai dosis yang glikemik tujuan yang tercapai. Kebanyakan pasien DM tipe 1 menggunakan antara 0,6 dan 1 unit / kg per hari. Saat ini, bentuk paling maju dari terapi insulin adalah pompa insulin, juga disebut sebagai subkutan terus menerus insulin infus (CSII). Menggunakan pendek atau cepat-acting insulin saja, pompa ini diprogram untuk menyediakan lambat pelepasan sejumlah kecil insulin sebagai bagian basal terapi, dan kemudian dosis bolus yang lebih besar yang disuntikkan oleh pasien untuk memperhitungkan konsumsi makanan. DM tipe 2 Pengobatan DM tipe 2 telah berubah secara dramatis selama dekade lalu dengan penambahan sejumlah obat baru dan ADA rekomendasi untuk mempertahankan kontrol glikemik lebih ketat. Lifestyle modifikasi, termasuk pendidikan, gizi, dan olahraga, adalah hal yang terpenting untuk mengelola penyakit berhasil. Banyak pasien menganggap bahwa sekali terapi farmakologis dimulai, modifikasi gaya hidup tidak lagi diperlukan. Praktisi harus mendidik pasien tentang kesalahpahaman ini. Karena diabetes tipe 2 adalah penyakit darah, progresif

kadar glukosa akhirnya akan meningkatkan membuat terapi insulin dan gaya hidup modifikasi terapi diperlukan akhirnya. Gestational Diabetes Rencana individual makan yang terdiri dari tiga makan dan tiga snack per hari sangat dianjurkan umumnya pada GDM. Mencegah ketosis, meningkatkan pertumbuhan janin yang memadai, mempertahankan kadar glukosa darah yang memuaskan, dan mencegah mual dan lainnya yang tidak diinginkan efek samping gastrointestinal tujuan yang diinginkan pada pasien ini. Mengontrol kadar gula darah penting untuk mencegah kerusakan pada bayi. Kelimpahan glukosa menyebabkan produksi insulin yang berlebihan oleh janin, yang, jika dibiarkan tidak terkontrol, dapat menyebabkan pengembangan normal besar janin. Bayi hipoglikemia saat melahirkan, hiperbilirubinemia, dan komplikasi yang terkait dengan pengiriman seorang bayi besar juga dapat terjadi ketika kadar glukosa tidak dikendalikan secara memadai. Insulin harus digunakan bila kadar glukosa darah tidak terjaga dengan baik pada tingkat target dengan diet dan fisik kegiatan. Hanya insulin manusia harus digunakan untuk mengobati GDM untuk mencegah transfer antibodi anti-insulin. Lisan agen penurun glukosa tidak dianjurkan selama kehamilan. Selain itu, wanita dengan pra-kehamilan hipertensi dan dislipidemia harus memiliki obat mereka dievaluasi ulang pada saat pembuahan. Nonpharmacologic Terapi Diet Meskipun gagasan populer, tidak ada "diet diabetes." Para Diet yang disarankan untuk pasien dengan diabetes adalah rencana makan rendah lemak, tinggi serat, rendah kalori sampai sedang, dan mencapai keseimbangan dari berbagai komponen dan nutrisi needed. terapi nutrisi medis (MNT) dianggap sebagai terpisahkan komponen manajemen diabetes dan diabetes manajemen diri pendidikan. Orang dengan DM harus menerima MNT individual, sebaiknya oleh ahli diet terdaftar. Sebagai bagian dari rencana manajemen diabetes, MNT tidak tunggal kunjungan ke ahli gizi melainkan dialog terus berkelanjutan untuk membantu pasien untuk mengintegrasikan pilihan sehat ke dalam nya gaya hidup sehari-hari keputusan. Dengan demikian, MNT harus disesuaikan untuk memperhitungkan budaya, gaya hidup, dan pertimbangan keuangan. Rencana MNT harus mengintegrasikan berbagai makanan yang pasien dan memungkinkan untuk menikmati fleksibilitas untuk mendorong pasien pemberdayaan dan meningkatkan kepatuhan pasien. Selama sesi pendidikan dan perencanaan MNT, pasien menerima instruksi tentang pemilihan makanan yang tepat, persiapan, dan kontrol porsi yang tepat. Fokus utama dari MNT untuk pasien dengan DM tipe 1 adalah pencocokan yang optimal insulin dosis untuk konsumsi karbohidrat. Pada DM tipe 2, fokus utama adalah pengurangan kalori untuk mencapai penurunan berat badan. ADA tidak merekomendasikan diet rendah karbohidrat di manajemen diabetes. Meskipun karbohidrat adalah utama kontributor sesudah makan kadar glukosa, mereka juga merupakan penting sumber energi, airlarut vitamin, mineral, dan serat. Jadi, ADA merekomendasikan karbohidrat yang asupan terdiri dari 45% hingga 65% dari total kalori. Manajemen berat Penurunan berat badan sedang telah terbukti mengurangi risiko kardiovaskular, serta menunda atau mencegah timbulnya DM pada mereka dengan pra-diabetes. Pendekatan utama dianjurkan

untuk penurunan berat badan adalah terapi perubahan gaya hidup (KLT), yang mengintegrasikan yang 500 sampai 1000 kkal / hari pengurangan asupan kalori dan peningkatan activity.12 fisik Sebuah lambat tetapi progresif berat badan 1 sampai 2 lb (0,45-0,91 kg) per minggu lebih disukai. Sementara tujuan sasaran individu kalori harus ditetapkan, umum aturan untuk penurunan berat badan diet adalah bahwa mereka harus menyediakan setidaknya 1000-1200 kkal / hari untuk wanita dan 1200-1600 kkal / hari untuk pria. Sejak 80% pasien dengan diabetes tipe 2 kelebihan berat badan, strategi ini yang terbaik bagi pasien ini. Aktivitas Fisik Aktivitas fisik juga merupakan komponen penting dari komprehensif DM manajemen program. Aktivitas fisik secara teratur telah ditunjukkan untuk meningkatkan kontrol glukosa darah dan mengurangi faktor risiko kardiovaskular, seperti hipertensi dan peningkatan serum lipid level. Aktivitas fisik juga merupakan faktor utama berhubungan dengan perawatan jangka panjang penurunan berat badan dan mengendalikan berat badan secara keseluruhan. Aktivitas fisik secara teratur juga dapat mencegah onset DM tipe 2 berisiko tinggi orang. Sebelum memulai program aktivitas fisik, beberapa pertimbangan harus dibuat. Pasien harus menjalani detail pemeriksaan fisik, termasuk skrining untuk mikrovaskuler atau macrovascular komplikasi yang mungkin diperparah oleh kegiatan tertentu. Inisiasi kegiatan fisik dalam sebuah individu dengan riwayat gaya hidup harus dimulai dengan sedikit peningkatan aktivitas. Berjalan, berenang, dan bersepeda adalah contoh latihan dampak rendah yang bisa didorong. Pada saat yang sama, berkebun dan biasa tugas pembersih rumah adalah latihan yang baik juga. Jangka panjang Tujuannya adalah untuk melakukan setidaknya 30 menit aktivitas aerobik banyak hari seminggu sebagai possible. Mencegah Diabetes Program Pencegahan Diabetes studi 3-tahun yang menunjukkan bahwa perubahan gaya hidup, termasuk olahraga (30 menit / hari, 5 hari / minggu) dan moderat (5% -10%) berat kerugian, mengurangi kemungkinan DM berkembang dengan 58% di pasien dengan pra-diabetes. Hasil dari studi ini menunjukkan bahwa diet, olahraga, dan modifikasi perilaku efektif dalam mencegah DM tipe 2 berisiko tinggi patients.14 Penilaian Psikologis dan Perawatan Kesehatan mental dan negara sosial telah terbukti memiliki berdampak pada kemampuan pasien untuk melakukan pengelolaan DM tugas perawatan. Sekitar satu dari empat pasien dengan pengalaman DM episode depresi utama. Oleh karena itu, dokter harus memasukkan penilaian psikologis dan pengobatan dalam perawatan rutin. Pedoman ADA merekomendasikan psikologis skrining, yang meliputi menentukan pasien sikap tentang DM, harapan manajemen medis dan hasil, dan mempengaruhi suasana hati, umum dan diabetesrelated kualitas hidup, dan keuangan, sosial, dan emosional sumber daya. Pasien menunjukkan ketidakpatuhan, depresi, gangguan makan, dan / atau fungsi kognitif yang merusak keputusan yang harus dirujuk ke spesialis kesehatan mental akrab dengan DM Imunisasi Influenza dan pneumonia yang menular dapat dicegah umum penyakit yang meningkatkan mortalitas dan morbiditas pada orang dengan kronis penyakit termasuk DM.5 vaksinasi influenza Tahunan, suntikan flu biasa disebut, yang direkomendasikan

untuk pasien dengan DM. Vaksinasi pneumokokus juga direkomendasikan untuk pasien dengan DM sebagai vaksinasi satu kali untuk sebagian besar pasien. Terapi farmakologis Sejumlah kemajuan terapi dan pilihan baru untuk mengelola pasien dengan DM telah tersedia selama dekade lalu, termasuk -glukosidase inhibitor, Biguanides, nonsulfonylurea secretagogues, dan thiazolidinediones (TZD) .15 Dalam Selain itu, sejumlah formulasi insulin baru telah ditambahkan ke armamentarium, termasuk cepat-acting insulin, Kombinasi campuran, dan basal insulins.16 Akhirnya, nomor muncul terapi telah disetujui baru-baru ini, termasuk pramlintide, exanatide insulin, dihirup dan dipeptidyl peptidase-4 (DPP-IV) inhibitor. Bagian berikut menggambarkan agen lisan saat ini tersedia untuk mengobati DM tipe 2. Kemudian dalam bagian ini, insulin dan obat suntik lainnya untuk tipe 1 dan tipe 2 DM akan addressed. agen oral yang tersedia saat ini diindikasikan pada pasien DM tipe-2 yang tidak mampu untuk mencapai kontrol glikemik melalui diet dan olahraga. Oral agen umum digunakan dalam pengelolaan DM tipe 2 biasanya diklasifikasikan menurut mekanisme aksi mereka. Secretagogues insulin termasuk sulfonilurea dan non-sulfonilurea secretagogues. Agen ini merangsang dan meningkatkan pelepasan insulin endogen. Insulin sensitizer termasuk thiazolidinediones yang menurunkan resistensi insulin di pinggiran. Penurunan glukosa hepatik Biguanides output dan DPP-IV inhibitor meningkatkan sistem incretin. Setiap agen ini dapat digunakan sebagai monoterapi (Tabel 40-8) atau dalam kombinasi dengan obat lain untuk efek sinergis. Sulfonilurea Sulfonilurea mewakili kelas pertama antidiabetes oral yang agen disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. Obat ini diklasifikasikan sebagai baik agen pertama atau generasi kedua. Kedua kelas sulfonilurea sama-sama efektif bila diberikan pada equipotent dosis. Hari ini, sebagian besar pasien yang menerima sulfonilurea diresepkan agen generasi kedua. Sulfonilurea meningkatkan sekresi insulin oleh memblokir ATPsensitive kalium saluran dalam membran sel pankreas -sel. Hal ini menyebabkan depolarisasi membran tindakan dalam, memungkinkan masuknya kalsium menyebabkan translokasi butiran sekresi insulin ke permukaan sel, dan meningkatkan sekresi insulin. Luasnya tergantung pada sekresi insulin glukosa insulin darah level.More dilepaskan sebagai respon terhadap lebih tinggi tingkat glukosa darah, sedangkan insulin tambahan sekresi dari sulfonilurea kurang pada mendekati normal kadar glukosa. Insulin kemudian diangkut melalui vena portal ke hati, glukosa hepatik menekan production.6 Semua sulfonilurea mengalami biotransformasi hati, dengan agen yang paling yang dimetabolisme oleh sitokrom P-450 2C9 jalur. Pertama-sulfonilurea generasi lebih mungkin untuk menyebabkan interaksi obat dari generasi kedua agen. Semua sulfonilurea kecuali tolbutamida memerlukan penyesuaian dosis atau tidak dianjurkan pada gangguan ginjal. Pada lansia pasien atau orang-orang dengan fungsi ginjal atau hati terganggu, dosis awal yang lebih rendah diperlukan. Monoterapi dengan sulfonilurea umumnya menghasilkan 1,5% menurun 2% pada konsentrasi HbA1c dan 60 hingga 70 mg / dL (3,33-3,89 mmol / L) penurunan tingkat GDP. Kegagalan sekunder dengan obat-obatan terjadi pada tingkat 5% sampai 7% per tahun sebagai hasil dari

terus -sel pankreas kehancuran. Salah satu keterbatasan terapi sulfonilurea adalah ketidakmampuan untuk produk ini merangsang pelepasan insulin dari sel -glukosa sangat tinggi di tingkat, fenomena yang disebut toksisitas glukosa. Non-sulfonilurea Secretagogues Sementara menghasilkan efek yang sama dengan sulfonilurea, nonsulfonylurea secretagogues, juga disebut sebagai meglitinides, memiliki onset lebih pendek dan durasi tindakan. Nonsulfonylurea secretagogues juga menghasilkan farmakologis efek dengan berinteraksi dengan ATP-sensitif saluran kalium pada -sel, namun, ini adalah untuk mengikat reseptor yang berdekatan kepada mereka yang mengikat sulfonilurea. Manfaat utama dari non-sulfonilurea secretagogues adalah dalam mengurangi sesudah makan kadar glukosa oleh sekitar 40 mg / dL (2,22 mmol / L). Agen ini telah menunjukkan penurunan HbA1c tingkat antara 0,6% dan 1%. Karena onset yang cepat dan pendek durasi aksi agen ini, non-sulfonilurea secretagogues harus diambil dalam waktu 15 menit dari makanan. Mereka juga dapat digunakan dalam terapi kombinasi dengan obat lain untuk mencapai efek sinergis. Menggabungkan non-sulfonilurea secretagogue dengan sulfonilurea biasanya meningkatkan kontrol glukosa. Biguanides Para biguanide hanya disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) dan saat ini tersedia di Amerika Serikat adalah metformin. Metformin telah disetujui di Amerika Amerika pada tahun 1995, meskipun telah digunakan secara ekstensif di Kanada dan Eropa sejak tahun 1959. Agen ini diperkirakan untuk menurunkan darah glukosa dengan meningkatkan sensitivitas insulin di kedua hati dan jaringan otot perifer, namun mekanisme yang tepat dari tindakan tetap unknown.Metformin telah terbukti mengurangi HbA1c tingkat dengan 1,5% sampai 2% dan tingkat FPG oleh 60 sampai 80 mg / dL (3,33-4,44 mmol / L) bila digunakan sebagai monoterapi. Tanggapan dengan metformin dapat bervariasi sesuai dengan titik awal dari pasien. Efek lebih besar dapat terlihat pada pasien dengan awal yang lebih tinggi Tingkat HbA1c (misalnya, lebih dari 10%) dibandingkan pada pasien yang awalnya terapi dengan nilai yang relatif rendah (misalnya, kurang dari 8%). Ini efektif dalam mengurangi puasa maupun pascamakan glukosa darah tingkat. Metformin tidak mempengaruhi pelepasan insulin dari sel pankreas, sehingga hipoglikemia bukan efek samping yang umum. Sementara onset kerja dimulai dalam beberapa hari, maksimum efek terapi dari agen ini tidak dapat diamati sampai setelah 2 minggu terapi. Metformin juga telah terbukti untuk menghasilkan efek menguntungkan pada tingkat lipid dalam darah dan dengan demikian telah menjadi agen pertama-line untuk pasien DM tipe 2 dengan sindrom metabolik. Trigliserida dan low-density lipoprotein (LDL) kadar kolesterol seringkali dikurangi dengan 8% sampai 15%, sedangkan high density lipoprotein (HDL) meningkatkan kolesterol sekitar 2%. Sebuah berat badan sederhana kehilangan 2 sampai 3 kg (4,4-6,6 lb) juga telah dilaporkan dengan metformin therapy.Metformin sering digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea atau thiazolidinedione untuk efek sinergis. Metformin tidak mengalami mengikat protein yang signifikan dan dieliminasi dari tubuh tidak berubah dalam urin. Lansia pasien dengan bersihan kreatinin kurang dihitung dari 70 sampai 80 mL / menit seharusnya tidak menerima produk ini. Hal ini kontraindikasi pada pasien dengan tingkat kreatinin serum lebih besar dari atau sama dengan 1,4 mg / dL (124 umol / L) pada wanita dan 1,5 mg / dL (133 umol / L) pada pria. Selain itu, terapi dengan

metformin harus dipotong pada pasien yang menjalani radiografi prosedur di mana pewarna nefrotoksik digunakan. Terapi harus dipotong hari prosedur, serta sebagai untuk 2 sampai 3 hari berikutnya. Efek samping utama yang terkait dengan terapi metformin gastrointestinal di alam, termasuk menurun, mual nafsu makan, dan diare. Efek samping ini dapat diminimalkan melalui lambat titrasi dosis dan sering hilang dalam 2 minggu. Penghentian karena efek samping terjadi hanya 3% sampai 5% pasien. Biguanides seperti metformin dianggap menghambat mitokondria oksidasi asam laktat, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadi asidosis laktik. Untungnya, kejadian asidosis laktat dalam praktek klinis jarang terjadi. Pasien paling besar risiko untuk mengembangkan asidosis laktat termasuk orangorang dengan penyakit hati atau menggunakan alkohol berat, infeksi yang parah, gagal jantung, dan shock. Jadi, adalah praktek umum untuk mengevaluasi fungsi hati sebelum inisiasi metformin. Thiazolidinediones Sering disebut sebagai TZDs atau glitazones, thiazolidinediones telah membentuk peran penting dalam terapi DM tipe 2. Sebagai monoterapi, baik rosiglitazone dan pioglitazone mengurangi FPG tingkat dengan 30 sampai 50 mg / dL (1,67-2,78 mmol / L), dan efek keseluruhan pada HbA1c adalah pengurangan 1% sampai 1,5%. Onset tindakan untuk thiazolidinediones tertunda selama beberapa minggu dan mungkin membutuhkan sampai 12 minggu sebelum efek maksimal diamati. Menggabungkan sulfonilurea, sulfonilurea non-secretagogue, metformin, atau insulin dengan thiazolidinedione dapat meningkatkan pengurangan HbA1c hingga 2% sampai 2,5%. Efek tambahan dari thiazolidinediones terlihat dalam lipid profil. Kedua pioglitazone dan rosiglitazone meningkatkan HDL kolesterol oleh 3 sampai 9 mg / dL (0,08-0,23 mmol / L). Pioglitazone telah telah terbukti menurunkan serum trigliserida sebesar 10% sampai 20%, sedangkan tidak ada efek yang substansial diamati dengan rosiglitazone. Konsentrasi kolesterol LDL meningkat sebesar 5% sampai 15% dengan rosiglitazone, sedangkan tidak ada peningkatan signifikan telah dilaporkan untuk pioglitazone. Thiazolidinediones dikenal untuk meningkatkan sensitivitas insulin dengan merangsang Peroksisom proliferator-diaktifkan reseptor gamma (PPAR-). Stimulasi PPAR- hasil dalam sejumlah intraseluler dan ekstraseluler perubahan, termasuk peningkatan jumlah reseptor insulin, meningkatkan sensitivitas insulin reseptor, penurunan kadar asam lemak plasma, dan peningkatan host protein signaling intraseluler yang meningkatkan penyerapan glukosa. Thiazolidinediones dapat menghasilkan retensi cairan dan edema; Namun, mekanisme yang terjadi ini tidak sepenuhnya dipahami. Hal ini diketahui bahwa volume darah meningkat sekitar 10% dengan agen ini, mengakibatkan sekitar 6% dari pasien mengembangkan edema. Dengan demikian, obat ini dikontraindikasikan dalam situasi di mana cairan meningkat volume merugikan, seperti gagal jantung. Retensi cairan tampaknya berhubungan dengan dosis dan meningkat ketika dikombinasikan dengan terapi insulin. Beberapa kasus hepatotoksisitas telah dilaporkan dengan rosiglitazone dan pioglitazone, tetapi tidak ada komplikasi yang serius telah dilaporkan, dan gejala biasanya reverse dalam beberapa minggu penghentian terapi. Oleh karena itu, periodik tes fungsi hati harus dilakukan pada awal dan selama thiazolidinedione terapi. Pasien dengan alanin dasar aminotransferase (ALT) tingkat lebih besar dari 2,5 kali atas batas normal seharusnya tidak menerima suatu TZD. Jika tingkat

ALT naik ke lebih besar dari 3 kali batas atas normal pada pasien menerima sebuah TZD, obat harus dihentikan. Inhibitor -glukosidase Acarbose dan miglitol adalah -glukosidase inhibitor saat ini disetujui di Amerika Serikat. Sebagai monoterapi, glukosidase - inhibitor mengurangi konsentrasi FPG oleh antara 40 dan 50 mg / dL (2,22-2,78 mmol / L), namun, HbA1c pengurangan rentang hanya dari 0,3% menjadi 1%. Sementara agen ini telah populer di Eropa dan bagian lain dunia, mereka telah gagal untuk mendapatkan luas digunakan di Amerika Serikat. Tinggi insiden pencernaan efek samping, termasuk perut kembung (41,5%), perut ketidaknyamanan (11,7%), dan diare (28,7%), memiliki keterbatasan mereka gunakan. Dosis awal yang rendah diikuti oleh titrasi bertahap dapat meminimalkan efek samping gastrointestinal. -glukosidase adalah enzim sepanjang perbatasan sikat usus sel-sel yang memecah karbohidrat kompleks menjadi sederhana gula, sehingga penyerapan. -glukosidase inhibitor bekerja dengan menunda penyerapan karbohidrat dari usus saluran, yang mengurangi kenaikan glukosa darah postprandial konsentrasi. Efek samping gastrointestinal terjadi sebagai hasil bakteri usus dalam usus distal metabolisme yang tidak tercerna karbohidrat dan memproduksi karbon dioksida dan metana gas. -glukosidase inhibitor dikontraindikasikan pada pasien dengan sindrom usus pendek atau penyakit inflamasi usus. Dalam Selain itu, baik obat dalam kelas ini direkomendasikan untuk pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 25 mL / menit. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor Kelas terapi terbaru agen oral untuk DM dipeptidyl yang peptidase-4 (DPP-IV) inhibitor. Sitagliptin adalah yang pertama dan satunya agen di kelas ini harus disetujui FDA, tetapi Vildagliptin dan saxagliptin saat ini dalam uji klinis dan akan segera bergabung dengan kelas sebagai pilihan terapi. Sitagliptin diindikasikan untuk pasien DM tipe-2 sebagai monoterapi atau terapi kombinasi dengan metformin atau thiazolidinedione suatu. DPP-IV inhibitor memperlambat inaktivasi hormon incretin dalam usus. Para hormon incretin dilepaskan sepanjang hari oleh usus dan tingkat peningkatan yang dihasilkan sebagai respons terhadap makanan. Normal atau meningkat incretin hormon, termasuk glukagon seperti peptida-1 (GLP-1) dan glukosa yang tergantung insulinotropic polipeptida (GIP), meningkatkan produksi insulin dan pelepasan oleh sel-sel beta pankreas. Selain itu, GLP-1 telah terbukti untuk penurunan sekresi glukagon dari sel alfa pankreas yang mengarah ke penurunan produksi glukosa hepatik. Sejak DPP-IV inhibitor meningkatkan dan memperpanjang hanya incretin aktif tingkat, hasil peningkatan pelepasan insulin dan glukagon Penurunan berlangsung secara glukosa tergantung. Penurunan HbA1c sebesar 0,7% -0,8% ditemukan dalam klinis ayat percobaan plasebo di kedua monoterapi dan kombinasi Terapi menggunakan dosis yang dianjurkan 100 mg sitagliptin diambil setiap hari dengan atau tanpa makanan. Dosis penyesuaian sampai 50 mg dan 25 mg per hari direkomendasikan untuk pasien dengan sedang Pasien Encounter, Bagian 4: oral untuk Terapi Insulin Beberapa tahun telah berlalu sejak Anda telah mengikuti MF itu terapi. Berat badannya turun menjadi 230 lb (104,6 kg), dan ia mencoba untuk mempertahankan diet dan olahraga. Nya terakhir HbA1c tingkat telah meningkat hingga 8,4% dari 7,2% meskipun kombinasi terapi

dengan sulfonilurea dan metformin. Dokter percaya bahwa sudah waktunya untuk memulai terapi insulin untuk MF dan meminta Anda untuk memulai terapi dan mengikuti rejimennya. Apa terapi insulin akan Anda pilih untuk MF? Bagaimana Anda transisi MF terhadap insulin? (CrCl lebih besar dari atau sama dengan 30 sampai kurang dari 50 mL / menit) dan parah (CrCl kurang dari 30 mL / menit) gangguan ginjal masing-masing. Pemantauan fungsi ginjal dianjurkan sebelum inisiasi dan berkala sesudahnya. Kejadian buruk dalam uji klinis termasuk nasopharyngitis (5,2%), saluran pernapasan atas Infeksi saluran (6,3%), dan sakit kepala (5,1%).

Saat ini, tidak ada interaksi obat yang signifikan dikenal. Insulin Insulin adalah salah satu agen yang dapat digunakan dalam semua bentuk DM untuk gula darah kontrol. Insulin adalah penting untuk pengobatan pasien dengan DM tipe 1 dan dapat mengatasi resistensi insulin pada pasien DM tipe-2. Insulin tersedia secara komersial dalam berbagai formulasi yang sangat bervariasi dalam hal onset dan durasi tindakan dan sumber dari mana suatu produk diperoleh. Insulin dapat dibagi menjadi empat kelas terpisah berdasarkan mereka panjang formulasi action.Most tersedia sebagai U-100, menunjukkan konsentrasi dari 100 unit / mL. Insulin biasanya didinginkan, dan botol yang paling baik selama 28 hari pada suhu kamar. Rincian spesifik dari produk insulin adalah tercantum dalam Tabel 40-9. Rute yang paling umum dari administrasi untuk insulin injeksi subkutan menggunakan perangkat jarum suntik atau pena. Insulin jarum suntik dibedakan menurut kapasitas jarum suntik, tanda jarum suntik, jarum dan mengukur dan panjang. Yang paling kapasitas insulin jarum suntik umum adalah 30, 50, dan 100 unit. The 30 - dan 50 unit jarum suntik yang ditandai pada 1-unit bertahap, sedangkan jarum suntik 100-unit ditandai pada 2 unit interval. Jarum suntik berkisar 28-31 mengukur dan 5/16- untuk 1/2-in panjang. Pena insulin mandiri sistem insulin pengiriman. Keuntungan utama dari sistem pena adalah bahwa pasien tidak harus menyusun dosis dari botol insulin. Regular Insulin Regular insulin insulin dimodifikasi kristal umum disebut sebagai insulin alami. Ini adalah solusi yang jelas yang memiliki relatif cepat onset dan durasi pendek tindakan. Pada subkutan injeksi, insulin reguler bentuk agregat kecil yang disebut hexamers yang mengalami konversi ke dimer diikuti oleh monomer sebelum penyerapan sistemik dapat terjadi. Oleh karena itu, pasien harus konseling untuk menyuntikkan insulin reguler subkutan 30 menit sebelum mengkonsumsi makanan. Reguler insulin adalah insulin hanya yang dapat diberikan secara intravena. Bertindak cepat-Insulin Tiga cepat-acting insulin telah disetujui di Amerika Negara: lispro, ASPART, dan glulisine. Pergantian dari satu atau dua asam amino dalam hasil insulin reguler di farmakokinetik yang unik karakteristik dari agen-agen properti. Onset aksi yang cepat-acting insulin bervariasi dari 15

sampai 30 menit, dengan puncak efek yang terjadi 1 sampai 2 jam setelah pemberian. Menengah-Durasi Insulin Hagedorn protamine netral, lebih dikenal sebagai insulin NPH, adalah disiapkan oleh sebuah proses di mana protamine yang terkonjugasi dengan rutin insulin, render produk dengan onset tertunda tetapi diperpanjang durasi action.With munculnya long-acting insulin, menggunakan insulin NPH telah menurun akibat: (1) ketidakmampuan untuk memprediksi secara akurat ketika efek puncak terjadi, dan (2) durasi aksi kurang dari 24 hours.Additionally, protamine adalah asing protein yang dapat meningkatkan kemungkinan reaksi alergi. NPH insulin dapat dicampur dengan insulin reguler dan digunakan segera atau disimpan untuk masa depan menggunakan hingga 1 bulan di kamar suhu atau 3 bulan dalam pendingin. Insulin NPH dapat dicampur dengan baik ASPART atau insulin lispro, tetapi harus disuntikkan segera setelah pencampuran. Setiap kali pencampuran insulin dengan insulin NPH produk, insulin harus bertindak lebih pendek- ditarik ke dalam alat suntik yang pertama. Long-Duration Insulin Dua lama-lama persiapan insulin yang disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat. Glargine dan detemir dirancang sebagai sekali sehari-dosis insulin basal. Glargine insulin berbeda dari rutin insulin oleh tiga asam amino, sehingga kelarutan yang rendah pada pH fisiologis. Solusi jelas adalah diberikan pada pH dari 4, yang presipitat pada subkutan administrasi. Mengingat properti ini, glargine tidak dapat diberikan secara intravena atau dicampur dengan produk insulin lainnya. Kedua glargine dan detemir tidak menghasilkan konsentrasi serum puncak dan dapat diberikan terlepas dari makan atau waktu. Kombinasi Insulin Produk Sejumlah produk kombinasi insulin yang tersedia secara komersial. NPH tersedia dalam kombinasi 70/30 dan 50/50 dengan insulin reguler. Dua campuran insulin short-acting analog juga tersedia. Humalog Mix mengandung insulin 75/25 75% lispro protamine suspensi dan insulin lispro 25%. Novolog 70/30 campuran mengandung insulin suspensi 70% ASPART protamine dan ASPART 30% insulin. Para protamine lispro dan ASPART insulin suspensi dikembangkan khusus untuk campuran ini produk dan tidak akan tersedia secara komersial secara terpisah. Insulin inhalasi oral Produk insulin inhalasi pertama disetujui pada awal 2006. Exubera, rekombinan insulin manusia, adalah sebuah alternatif untuk makan tersedia di Amerika Serikat suntik insulin. Ini memiliki onset kerja antara 10 sampai 20 menit, yang mirip dengan cepat-acting insulin, dan durasi dari aksi sekitar 6 jam, yang mirip dengan insulin reguler. Insulin terhirup akan tidak sepenuhnya menggantikan insulin suntik karena long-acting insulin suntikan yang diperlukan untuk kontrol basal. Produk ini tersedia dalam 1 dan 3 bungkus mg blister, yang setara dengan sekitar 3 sampai 8 unit insulin suntik. Beberapa pasien mungkin perlu beberapa penarikan untuk mencapai dosis makan mereka. Exubra tidak direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit paru-paru kronis seperti asma atau penyakit paru obstruktif kronik, pasien yang merokok, atau pasien yang telah berhenti merokok dalam masa 6 bulan. Pemantauan fungsi paru-paru harus dilakukan pada awal dan inisiasi pasca 6 bulan terapi. Pompa Insulin Terapi Terapi pompa insulin terdiri dari infus diprogram

perangkat yang memungkinkan untuk infus basal insulin 24 jam sehari, sebagaimana serta meals.As administrasi berikut bolus dilihat pada Gambar. 40-3, pompa insulin terdiri dari infus diprogram perangkat dengan reservoir insulin. Pompa ini terpasang ke infus set dengan jarum kecil yang dimasukkan ke dalam subkutan jaringan dalam perut pasien, paha, atau lengan. Kebanyakan pasien lebih suka penyisipan dalam jaringan perut karena situs ini menyediakan penyerapan insulin yang optimal. Pasien harus menghindari penyisipan lokasi di sepanjang garis ikat pinggang atau di daerah lain di mana pakaian dapat menyebabkan iritasi yang tidak semestinya. Set infus harus diubah setiap 2 sampai 3 hari untuk mengurangi kemungkinan infeksi. Pasien menggunakan rasio karbohidrat-ke-insulin untuk menentukan berapa unit insulin yang diperlukan. Untuk menentukan individu rasio, aturan 450 digunakan untuk pasien yang menggunakan rutin insulin, sedangkan aturan 500 digunakan untuk pompa lispro atau ASPART pengguna. Untuk menghitung rasio menggunakan aturan 500, pasien akan membagi 500 dengan nya atau dosis total sehari-hari insulin. Untuk Misalnya, jika pasien yang menggunakan 25 unit insulin setiap hari, nya atau karbohidrat-ke-rasio insulin-nya akan 500:25, atau 20:1. Rasio ini secara teoritis berarti bahwa unit 1 dari lispro atau ASPART insulin harus mencakup 20 g karbohidrat. Jika kadar gula darah berada di bawah atau di atas glukosa darah yang diinginkan target, jumlah insulin dapat disesuaikan. Setelah rasio ini ditentukan, pasien bisa makan lebih banyak karbohidrat atau lebih sedikit pada yang diberikan makan dan menyesuaikan sesuai dosis bolus. Terapi pompa insulin dapat digunakan untuk menurunkan glukosa darah tingkatan dalam setiap jenis DM, namun pasien dengan tipe 1 DM kandidat yang paling mungkin untuk bentuk pengobatan. Penggunaan pompa insulin dapat memperbaiki kendali glukosa darah, mengurangi luas fluktuasi kadar glukosa darah, dan memungkinkan individu untuk memiliki fleksibilitas lebih dalam waktu dan isi dari makanan dan olahraga jadwal. Meskipun demikian, terapi pompa insulin bukan untuk semua orang. Kompleksitas yang terkait dengan penggunaan, biaya, peningkatan kebutuhan untuk pemantauan glukosa darah, dan faktor psikologis dapat mencegah individu dari menggunakan teknologi ini secara optimal. Incretin mimetics Mimetics Incretin adalah agen dengan aktivitas biologis yang mirip dengan hormon incretin tetapi memiliki jangka waktu yang lebih lama tindakan. Hormon incretin adalah zat yang diproduksi oleh pencernaan saluran dalam menanggapi makanan yang bertindak untuk merangsang insulin sekresi. Obesitas, resisten insulin pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki tingkat hormon incretin. Exanatide adalah yang pertama mimesis incretin disetujui oleh FDA dan diindikasikan sebagai tambahan terapi pada DM tipe 2 di mana glukosa darah yang memadai kontrol belum dicapai dengan sulfonilurea, metformin, atau baik (Tabel 4-10). HbA1c pengurangan berkisar dari 0,5% menjadi 1%

telah diamati dengan agen ini, sedangkan FPG konsentrasi penurunan sebesar 8 sampai 10 mg / dL (0,44-0,56 mmol / L). Setelah makan siang nilai glukosa menurun 60 sampai 70 mg / dL (3,33-3,89 mmol / L). Exanatide menurunkan kadar glukosa darah dengan memproduksi glucosedependent sekresi insulin, mengurangi sesudah makan glukagon sekresi, yang menurun pasca-makan keluaran glukosa; meningkatkan rasa kenyang, yang mengurangi asupan makanan, dan mengatur pengosongan lambung, yang memungkinkan nutrisi untuk diserap ke dalam sirkulasi lebih lancar. Serum puncak sekitar 2 jam setelah subkutan administrasi. Exanatide dihilangkan renally dan tidak dianjurkan pada pasien dengan bersihan kreatinin kurang dari 30 mL / menit. Peningkatan risiko hipoglikemia terjadi ketika exanatide digunakan dalam kombinasi dengan sulfonilurea, namun, ini adalah tidak ditemui dalam monoterapi exanatide atau dalam hubungannya GAMBAR 40-3 pompa insulin. Instruksi dosis yang dimasukkan ke komputer kecil pompa dan jumlah yang tepat insulin kemudian disuntikkan ke dalam tubuh dalam dihitung, dikendalikan cara Pompa insulin Kulit Kateter Lemak Insulin dengan metformin dan / atau terapi thiazolidinedione. Efek samping termasuk mual (44%), muntah (13%), dan diare (13%). Tidak ada interaksi obat utama telah ditemukan dengan exanatide. Tingkat dan laju penyerapan oral obat dapat dipengaruhi dengan penggunaan seiring exanatide; Namun, tidak ada signifikansi klinis telah didirikan untuk saat ini. Exanatide tersedia dalam 5 dan 10 mcg suntik sekali pakai prefilled pena. Terapi awal adalah 5 mcg dua kali sehari, disuntikkan sebelum dua terbesar makanan hari. Makanan harus dipisahkan dengan setidaknya 5 sampai 6 jam. Dosis kemudian meningkat setelah bulan untuk 10 mcg jika glukosa darah pasien adalah meningkatkan dan mual terbatas. Exanatide dapat diberikan hingga 60 menit sebelum makan, namun penggunaan praktis menunjukkan bahwa hanya injeksi sebelum makan dapat penurunan mual. Kerugian rata-rata berat 3 ke 5 pon (1,36-2,27 kg) biasanya terjadi dengan dosis 5 mcg, sedangkan berat badan 5 sampai 10 pound (2,27-4,55 kg) diamati dengan 10 mcg dosis. Amylin Asetat pramlintide telah disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat Maret 2005 (Tabel 4-10). Agen ini adalah analog sintetis dari amylin manusia, yang merupakan neuroendokrin alami peptida yang adalah co-disekresikan oleh sel -pankreas dalam menanggapi makanan. Sekresi amylin benar-benar atau relatif kekurangan pada pasien dengan diabetes. Pramlintide adalah

diberikan dengan suntikan subkutan sebelum makan untuk menurunkan postprandial peningkatan glukosa darah. Namun, tidak seperti insulin, tidak menyebabkan kenaikan berat badan. Penggunaan pramlintide benar-benar hasil dalam penurunan berat badan rata-rata 2,2-4,4 lb (1-2 kg). Pramlintide diindikasikan sebagai terapi kombinasi dengan insulin pada pasien dengan tipe 1 atau 2 DM. Ini telah terbukti menurunkan HbA1c 0,4% dengan tambahan untuk 0,5%. Pramlintide memperlambat lambung pengosongan tanpa mengubah penyerapan nutrisi, menekan sekresi glukagon, dan mengarah ke pengurangan asupan makanan dengan meningkatkan rasa kenyang. Dengan memperlambat pengosongan lambung, awal yang normal pasca-makan lonjakan glukosa darah berkurang. Hipoglikemia, mual, dan muntah adalah yang paling umum efek samping dengan terapi pramlintide ditemui, meskipun pramlintide sendiri tidak menghasilkan hipoglikemia. Untuk mengurangi risiko hipoglikemia, dosis bertindak pendek, cepat-acting, atau dicampur insulin harus dikurangi sebesar 50% sebelum pramlintide dimulai. Pramlintide dimetabolisme terutama oleh ginjal, tapi dosis penyesuaian dalam hati atau kerusakan ginjal tidak diperlukan. Pramlintide memiliki potensi untuk menunda penyerapan obat oral. Ketika penyerapan yang cepat diperlukan untuk kemanjuran agen, pramlintide harus diberikan 2 jam sebelum atau 1 jam setelah obat ini. Pramlintide harus tidak digunakan pada pasien yang menerima obat yang mengubah pencernaan motilitas, seperti agen antikolinergik, atau obat yang memperlambat penyerapan nutrisi, seperti -glukosidase inhibitor.