PROFILAKSI OPERASI (Handbook Pharmacotherapy _ dipiro) Indo

diposting oleh erlian-ff07 pada 11 October 2011 di a. Semester 7 : Pharmacotherapy - 1 komentar PROFILAKSI OPERASI DEFINISI Pemberian antibotik sebelum kontaminasi jaringan atau cairan yang sebelumnya tidak terinfeksi dianggap sebagai profilaksi. Tujuan profilaksi adalah mencegah munculnya surgical-site infection, SSI (infeksi di tempat operasi). Pencegahan dan penanganan infeksi non-SSI pasca operasi, seperti infeksi saluran urin terkait penggunaan kateter, terkadang membutuhkan antibiotik, tapi pencegahan infeksi non-SSI bukan tujuan dari profilaksi operasi. Antibiotik yang diberikan ketika ada kemungkinan kuat, tapi belum terbukti, infeksi disebut sebagai antibiotik presumptive (dugaan). Antibiotik terapetik yang diberikan untuk infeksi yang sudah jelas. SSI digolongkan sebagai bekas insisi (memotong) atau melibatkan organ/ruang (seperti pada meningitis). SSI bekas insisi bisa superfisial (kulit atau jaringan subkutan) atau dalam (fascia dan lapisan otot). Kedua tipe terjadi setelah hari ke 30 pasca operasi. Periode ini bisa berlangsung sampai 1 tahun pada kasus infeksi dalam yang dihubungkan dengan penanaman organ buatan. FAKTOR RESIKO UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI Sistem penggolongan tradisional oleh National Research Councinl (NRC) membagi prosedur operasi sehubungan dengan resiko infeksi diberikan pada Tabel 45-1. klasifikasi luka dari NRC untuk prosedur tertentu ditentukan selama operasi. RESIKO INDIVIDUAL UNTUK INFEKSI LUKA OPERASI

The Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC (studi pada efikasi pengendalian infeksi nosokomial) menganalisa >100000 kasus operasi dan tindakan pada abdominal, operasi yang berlangsung >2 jam, komtaminasi atau prosedur yang kotor, dan lebih dari tiga diagnos medis sebagai faktor yang dihubungkan dengan peningkatan insiden SSI. Ketika klasifikasi NRC pada Tabel 45-1 digolongkan oleh jumlah faktor resiko SENIC yang ada, tingkat infeksi bervariasi sebanyak 15 faktor dalam kategori operasi yang sama.

Teknik penilaian resiko SENIC telah dimodifikasi sehingga dimasukkan juga skor penilaian praoperasi dari American Society of Anesthesiologists (ASA) Tabel 45-2). Skor ASA 3 atau lebih menggambarkan meningkatnya resiko SSI.

MENGURANGI RESIKO SSI

Perpanjangan masa tinggal di rumah sakit dihubungkan dengan kolonisasi, dan terkadang infeksi, bakteri nosokomial, yang meningkatkan insiden SSI. Untuk alasan ini, operasi elektif (diminta sendiri oleh pasien) sering ditunda jika pasien masuk rumah sakit untuk masalah medis yang tidak ada hubungannya. Mencukur tempat insisi dengan pencukur sehari sebelum operasi dihubungkan dengan tngkat infeksi lebih tinggi. Lebih disukai memotong pendek tempat insisi sebelum operasi. Pembersihan pre-operasi dengan sabun antiseptik bisa menurunkan tingkat infeksi. Perpanjangan prosedur operasi yang tidak perlu menghasilkan insiden SSI yang lebih tinggi.

Tabel 45-1 Tabel 45-2

MIKROBIOLOGI Bakteri yang terlibat dalam SSI bisa muncul dair flora normal pasien (endogen) atau dari kontaminasi selama prosedur operasi (eksogen). Hilangnya flora pelindung karena antibiotik bisa mengganggu keseimbangan dan menyebabkan bakteri patogen tumbuh dan meningkatkan resiko infeksi. Flora normal bisa menjadi patogen jika pindah ke lokasi yang normalnya merupakan jaringan atau cairan steril selama prosedur operasi. Menurut the National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS), lima patogen yang paling umum dijumpai pada luka operasi adalah Staphylococcus aureus, enterococci, staphylococci koagulase negatif, Eschericia coli, dan Pseudomonas aeruginosa. Gangguan pertahanan inang, kondisi oklusif vaskular, trauma pada jaringan, atau adanya bentukan asing dengan hebat menurunkan jumlah bakteri yang dibutuhkan untuk menyebabkan SSI. MASALAH ANTIBIOTIK

PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIMIKROBA UNTUK PROFILAKSI OPERASI

Antimikroba sebaiknya diberikan ke jaringan sasaran sebelum insisi awal. Pemberiannya sebaiknya dengan anastesi, tepat sebelum insisi awal. Konsentrasi bakterisidal antibiotik di jaringan sebaiknya dijaga selama operasi. Antimiroba dengan waktu paruh serum yang singkat bisa memerlukan dosis tambahan dan pemberian yang sering, terutama jika operasi diperpanjang atau pada kondisi hilangnya banyak darah.

Dibawah kondisi ideal, antibiotik terpilih untuk profilaksis operasi sebaiknya mencapai konsentrasi jaringan tertinggi sewaktu insisi kulit awal pada operasi. Pemberian antibiotik yang terlalu cepat atau setelah insisi kulit mungkin mencapai konsentrasi di bawah optimal sewaktu operasi, sehingga pasein beresiko tinggi untuk infeksi.

PEMILIHAN ANTIMIKROBA

Pemilihan antimikroba profilaksi tergantung pada tipe prosedur operasi, patogen yang mungkin muncul, keamanan dan efikasi dari antimikroba, tingkat kesuksesan berdasar literatur, dan biaya. Antimikroba yang diberikan harus memperhatikan pola kepeaan patogen nosocomial pada institusi tersebut. Umumnya, spektrum yang mencakup gram negatif dimasukkan dalam profilaksi antibiotik, karena organisme seperti S. aureus dan Staphylococcus epidermidis merupakan flora normal kulit. Pemberian antimikroba IV lebih disukai karena bisa diandalkan dalam mencapai konsentrasi jaringan yang sesuai. Cephalosporin generasi pertama (terutama cefazolin) adalah obat terpilih (sama baiknya dengan cephalosporin generasi kedua dan ketiga) untuk kebanyakan prosedur operasi. Meski ada laporan kegagalan dengan cefaxolin pada prosedur kardia yang dihubungkan dengan S. aureus yang peka methicillin, yang lebih menjadi perhatian adalah meningkatnya infeksi methicillin resisten S. aureus (MRSA). Vancomycin menjadi alternatif cefazolin pada institusi dengan tingkat kejadian MRSA yang tinggi atau untuk pasien yang alergi laktam. Pada kasus dimana dibutuhkan spektrum gram negatif lebih luas dan juga spektrum untuk anaerob, penggunaan cephalosporin antianaerob seperti cefoxitin, cefotetan, dan cefmetazole bisa lebih sesuai. REKOMENDASI UNTUK OPERASI TERTENTU

Rekomendasi spesifik dirangkum pada Tabel 45-3 OPERASI GASTRODUODENAL

Resiko infeksi naik dengan kondisi yang meningkatkan pH lambung dan pertumbuhan bakteri seperti obstruksi, hemorrhage, keganasan, atau terapi penekanan asam (bersihterkontaminasi). Dosis tunggal IV cefazolin memberikan profilaksis yang cukup untuk kebanyakan kasus. Antibiotik pasca operasi bisa diindikasikan jika terdeteksi perforasi selama operasi, tergantung apakah infeksi muncul atau tidak.

OPERASI SALURAN EMPEDU

Profilaksis antibiotik telah terbukti bermanfaat untuk operasi yang melibatkan saluran empedu.

Organisme yang paling sering ditemui adalah E. coli, Klebsiella, dan enterococci. Profilaksis dosis tunggal dengan cefazolin saat ini dianjurkan penggunaannya. Untuk pasien resiko rendah yang menjalani laparoscopic cholecystitis elektif, profilaksis antibiotik tidak bermanfaat dan tidak dianjurkan. Beberapa klinisi menggunakan antibiotik presumtif untuk kasus cholecystitis atau cholangitis akut dan menunda operasi sampai pasien afebrile (tidak demam), bertujuan untuk mengurangi tingkat infeksi, tapi tindakan ini menjadi kontroversi. Deteksi infeksi aktif selama operasi (gangrenous [=kematian jaringan, karena infeksi atau obstruksi] gallbladder [kandung kemih], suppurative [bernanah] cholangitis) menjadi indikasi untuk antibiotik pasca operasi.

OPERASI COLORECTAL

Anaerob dan aerob gram negatif mendominasi SSI (lihat Tabel 45-3) meski aerob gram positif juga muncul. Karenanya, resiko SSI cukup tinggi pada absennya regimen profilaktif yang cukup. Mengurangi muatan bakteri melalui regimen preparasi saluran cerna (4 l polietilen glikol oral sehari sebelum operasi) adalah metode terpenting untuk pencegahan SSI.

Tabel 45-3

Kombinasi 1 g neomycin dan 1 g erythromycin base diberikan oral pada 19, 18, dan 9 jam sebelum operasi adlah regimen oral yang paling umum digunakan di AS. Apakah antibiotik parenteral perioperative (selama operasi), sebagai tambahan untuk regimen antibiotik oral sebelum operasi, akan menurunkan tingkat SSI masih menjadi kontroversi. Antibiotik pasca operasi tidak diperlukan pada absennya temuan atau kejadian selama operasi.

APPENDECTOMY

Cephalosporin dengan aktivitas antianaerob seperti cefoxitin atau cefotetan saat in idianjurkan sebagai agen pilihan pertama. Cefotetan bisa lebih superior untuk operias lebih lama karena waktu paruhnya yang panjang. Terapi dosis tunggal bisa mencukupi selama pada appendix tidak terjadi gangrene atau perforasi. Infeksi intra abdominal membutuhkan antibiotik pasca operasi yang sesuai.

PROSEDUR UROLOGIC

Selama urin steril praoperasi, resiko SSI setelah prosedur urologis sangat rendah dan manfaat profilaksi antibiotik pada prosedur ini menjadi kontroversi. E. coli adalah organisme yang paling sering ditemui. Rekomendasi khusus pada Tabel 45-3

Prosedur urologis yang memerlukan penanganan pada abdomen seperti nephrectomy atau cystectomy memerlukan profilaksis yang sesuai untuk prosedur abdominal bersihterkontaminasi.

BEDAH CAESAR

Antibiotik bermanfaat untuk mencegah SSI pada wanita yang menjalani bedah Caesar apapun faktor resikonya. Cefazolin 2 g IV tetap menjadi obat terpilih. Cefoxitin memberikan cakupan spektrum lebih luas terhadap anaerob sedang piperacillin untuk Pseudomonas atau enterococci. Antibiotik sebaiknya diberikan tepat setelah korda umbilik dijepit, menghindari paparan bayi terhadap obat.

HYSTERECTOMY

Hysterectomy vagina dihubungkan dengan tingginya tingkat infeksi pasca operasi ketika dilakukan tanpa profilaksis antibiotik. Cefazolin menjadi obat terpilih. Terapi dosis tunggal semestinya cukup, tapi kebanyakan laporan menggunakan regimen 24 jam. Tingkat SSI abdominal setelah hysterectomy lebih rendah dari tingkat hystrectomy vagina. Tetapi, profilaksis antibiotik masih dianjurkan meski adanya faktor resiko. Cefazolin dan cephalosporin antianaerob (seperti, cefoxitin, cefotetan) telah dipelajari mendalam, dan masih belum jelas kesuperiorannya. Regimen antibiotik sebaiknya tidak melewari 24 jam.

OPERASI LEHER DAN KEPALA

Banyak prosedur leher dan kepala, seperti parotidectomy atau ekstraksi gigi sederhana, yang merupakan prosedur bersih menurut definisi dari NRC dan dihubungkan dengan tingkat SSI sangat rendah. Seperti diharapkan, profilaksis operasi tidak terbukti bermanfaat pada kondisi ini. Prosedur kepala dan leher melibatkan insisi melalui lapisan mukosa (dan karenanya melewati sawar utama imunitas) sehingga beresiko tinggi untuk SSI. Rekomendasi spesifik untuk profilaksis pada Tabel 45-3 Meski dosis cefazolin 2 g tidak efektif untuk infeksi anaerob, dosis ini menghasilkan konsentrasi yang cukup tinggi untuk menginhibisi mikroorganisme. Durasi 24 jam telah digunakan pada kebanyakan studi, tapi terapi dosis tunggal juga bisa efektif.

OPERASI KARDIA

Meski kebanyakan operasi kardia secara teknis merupakan prosedur bersih, profilaksis antibiotik telah terlihat menurunkan tingkat SSI. Patogen yang umum adalah flora kulit (lihat Tabel 45-3) dan, jarang, organisme enterik gram negatif. Cefazolin telah dipelajari mendalam dan saat ini dianggap sebagai obat terpilih.

Durasi profilaksi antibiotik setelah operasi kardia saat ini adalah 48 jam. Tetapi, ada bukti bahwa 24 jam juga cukup. Mungkin diperlukan untuk menggunakan vancomycin di rumah sakit dengan tingkat insiden SSI dengan MRSA yang tinggi atau ketika luka sterna diselidiki untuk kemungkinan mediastinitis (=inflamasi mediastinum dari thorax).

OPERASI NON KARDIA VASKULAR

Profilaksi antibiotik bermanfaat, terutama pada prosedur yang melibatkan aorta abdominal dan ekstremitas bawah. Staphylococci dan enterik gram negatif adalah patogen yang paling mungkin menyerang. Profilaksis 24 jam dengan cefazolin IV sudah mencukupi.

OPERASI ORTOPEDI

Profilaksi antibiotik bermanfaat pada askus yang melibatkan penanaman material buatan (pin, lempeng, sendi buatan). Patogen yang mungkin muncul serupa dengan yang terlibat pada prosedur bersih, termasuk staphylococci dan, jarang, aerob gram negatif. Cefazolin adalah antibiotik yang paling banyak dipelajari dan menjadi obat terpilih. Tingkat SSI setelah penggantian sendi total berkurang dengan profilaksi antibiotik, yang juga terlihat pada operasi patah pinggul. Durasi yang digunakan saat ini selama 24 jam.

OPERASI OTAK

Penggunaan profilaksis antibiotik pada operasi otak menjadi kontroversi. Dosis tunggal cefazolin atau, jika dibutuhkan, vancomycin tampaknya mengurangi resiko SSI setelah craniotomy (=pengangkatan sebagian tengkorak)