I.

PENDAHULUAN
Purpura Trombositopenik Idiopatik (PTI) adalah suatu kelainan yang mempunyai ciri khas bcrupa : trombositopenia, jumlah megakariosit normal atau meningkat, dan tidak ditemui keadaan-keadaan yang mungkin merupakan pcnycbab seperti reaksi obat, infeksi aktif, DI , splenomegali dan penyakit-penyakit jaringan ikat ! "ejak Paul #ottlieb $erlhof melukiskan gambaran penyakit PTI ini dan menamakannya %orbus %aculous, penelitian mengenai penyebab yang spesifik masih terus berlanjut! Dalam tiga dekade terakhir ini telah dapat diketahui bah&a penyebab-nya berkaitan erat dengan proses imun dalam tubuh dan sekarang ini Purpura Trombositopenik Idiopatik telah suing disebut sebagai Purpura Trombositopenik Immun Penyakit PTI mempunyai ' bentuk, yang akut dan kronik! (entuk akut lebih sering terjadi pada anak, dan biasanya pada usia ') tahun, atau rata-rata di ba&ah *+ tahun Perbandingan anak laki-laki dan anak perempuan adalah *:* ,ira-kira -+. bentuk akut mengalami remisi spontan setclah /) minggu perjalanan penyakit! (eberapa kasus remisi dalam ) bulan, dan sisanya setelah )*' bulan, bahkan ada yang berulang atau tidak pemah mengalami remisi sama sekali, sehingga menjadi kronik (entuk kronik lebih sering terjadi pada orang de&asa, sedangkan pada anak bisa merupakan lanjutan dari bentuk akut0 ditemukan secara kebetulan berupa purpura dan epistaksis, umumnya ditemui pada usia lebih dari *+ tahun! Insidens penyakit ini belum dikctahui dan di Indonesia laporan mengenai PTI masih jarang sekali! "plenektomi masih mcrupakan cara pengobatan terpilih PTI kronik anak meskipun prosedur pclaksanaannya memerlu-kan banyak pertimbangan seperti adanya

indikasi-kontra dan penyulit yang mungkin terjadi! Ternyata 1 *2'+. penderita pasca splenektomi masih tetap dalam keadaan trombositopenia Penelitian mengenai penyebab yang spesifik serta mekanisme terjadinya trombositopenia pada PTI masih belum berakhir, dan sekarang ini telah diperoleh satu cara pengobatan PTI kronik anak dengan mcnggunakan Immunoglobulin dosis tinggi Penggunaan Immunoglobulin dosis tinggi telah merupakan suatu altematif lain di samping splenektomi! Dalam tulisan ini akan diuraikan bcberapa hal sehubungan dengan splcncktomi dan pcnggunaan Immunoglobulin dosis tinggi pada penanganan PTI kronik anak! *,'

II.

ISI

II.1 SKENARIO
"eorang anak perempuan *+ usia *+ tahun di ba&a oleh ibunya ke puskesmas dengan keluhan bintik-bintik dan bercak-bercak merah gelap pada sekujur tubuhnya yang muncul sejak * hari yang lalu! Ia tidak dema, masih aktif dan nafsu makan baik! Tapi ibunya mengatakan bah&a anaknya menderita batuk dan pilek ' minggu yang lalu! Pemeriksaan fisik yang penting menunjukkan : (erat (adan 3 '* kg Tanda 4ital : T35),- 663''78menit 963:+78menit (P3:+8)+mmhg ,eadaan umum : baik dan anak tampak aktif %ultiple petechiae dan purpur diseluruh tubuh! ,onjungti;a tidak anemis, (-) limfadenopati, (-)9epatosplenomegali Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan 9( 3*58g8dl, 9ematokrit35+. <eukosit 3-2++8ul, Trombosit3/-!+++8ul

'

II.2.

PEMERIKSAAN

II!'!* =namnesis

Anamnesis

=! Identitas pasien : Tanggal &a&ancara, >ama, umur, jenis kelamin, suku 8 bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perka&inan, alamat! (! 6i&ayat penyakit pasien :

Trombositopenia terjadi *-5 minggu setelah infeksi bakteri atau ;irus (infeksi saluran nafas atas atau saluran cerna), misalnya 6ubella, 6ubeola, hicken Po7 atau ;aksinasi dengan ;irus hidup! 6i&ayat perdarahan, gejala dan tipe perdarahan, lama perdarahan, ri&ayat sebelum perdarahan! 6i&ayat pemberian obat-obat, misalnya heparin, sulfonamid,

quinidine/quinine, aspirin!

6i&ayat ibu menderita 9I4, ri&ayat keluarga yang menderita trombositopenia atau kelainan hematologi!

II!'!'! ?isik *! Inspeksi "erupa dengan ri&ayat medis, fokus pemeriksaan fisik pada

(*) temuan yang menunjukkan penyakit lain yang merupakan komplikasi trombositopenia (') tanda-tanda fisik yang menunjukkan pendarahan internal yang serius!

@mum kesehatan Purpura Immune trombositopenik (ITP) adalah penyakit utama terjadi

pada orang yang sehat! Tanda-tanda penyakit kronis, infeksi, &asting, atau giAi buruk

menunjukkan bah&a pasien menderita penyakit lainnya! Tanda-tanda ;ital B: 9ipertensi dan bradikardia mungkin tanda-tanda

tekanan intrakranial meningkat dan bukti adanya perdarahan intracranial terdiagnosis!

,ulit dan selaput lendir "ebuah kesan a&al keparahan trombositopenik kekebalan purpura (ITP) dibentuk dengan memeriksa kulit dan selaput lendir! Petechiae luas dan ekimosis, mengalir dari sebuah situs ;enipuncture, perdarahan gingi;a, dan bullae hemoragik menunjukkan bah&a pasien pada risiko komplikasi perdarahan yang serius! Cika tekanan darah pasien diambil baru-baru ini, petechiae dapat diamati di ba&ah dan distal ke daerah mana manset ditempatkan dan meningkat! elektrokardiograf "uction-jenis (D,#) mengarah sama dapat menyebabkan petechiae! Trombositopenia ringan dan resiko yang relatif rendah untuk perdarahan komplikasi serius dapat bermanifestasi sebagai petechiae di atas pergelangan kaki pada pasien yang ra&at jalan atau di belakang pada pasien yang terbaring di tempat tidur! =bdomen Pada anak-anak dengan kekebalan akut trombositopenik purpura (ITP), kehadiran limpa teraba mudah tidak khas! /

 Pada

orang

de&asa,

hepatosplenomegali splenomegaly

juga

atipikal

untuk

purpura kekebalan

trombositopenik kekebalan (ITP) dan mungkin menunjukkan hati kronis dan penyakit lainnya! (ahkan, termasuk diagnosis trombositopenik purpura (ITP)! 5

II!'!5! Penunjang Pemeriksaan <aboratorium 9itung darah lengkap dan jumlah trombosit menunjukkan penurunan hemoglobin, hematokrit, trombosit (trombosit di ba&ah '+ ribu 8 mm5)! =nemia normositik: bila lama berjenis mikrositik hipokrom! <eukosit biasanya normal: bila terjadi perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis! o 6ingan pada keadaan lama: limfositosis relati;e dan leucopenia ringan! "um-sum tulang biasanya normal, tetapI megakariosit muda dapat bertambah dengan maturation arrest pada stadium megakariosit! Cika terindikasi menunjukkan seri granulosit dan eritrosit yang normal dan sering kali ada eosinofilia ringan! %asa perdarahan memanjang, masa pembekuan normal, retraksi pembekuan abnormal, prothrombin consumption memendek, test 6< (E)!/,2

II.3 DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS

Penegakan

diagnosis

@ntuk

menentukan

diagnosis

maka

perlu

dilakukan

anamnesis( mengenai gejala, ri&ayat penyakit, ada tidaknya trauma, obat yang diminum dll), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang !,husus dalam hal ini adalah pemeriksaan untuk mengetahui fungsi hemostasis ! Pemeriksaan tersebut antara lain 9itung darah dan pemeriksaan hapus darah, @ji skrining pembekuan darah (masa protrombin(protrombin time, PT), masa tromboplastin parsial akti;asi, masa trombin(TT) ), Pemeriksaan khusus faktor pembekuan (metode kimia&i, kromogenik, dan imunologik, serta uji kelarutan bekuan dalam urea khusus untuk mengetahui akti;itas faktor FIII), @ji fungsi trombosit serta uji terhadap fibrinolisis! @mumnya pasien diba&a berobat dengan keluhan bercak-bercak perdarahan pada kulit anggota gerak berupa petekia, ekimosis atau memar! ,adang-kadang berupa epistaksis, dan perdarahan gusi atau saluran pencernaan dan saluran kemih! Pada bentuk akut biasanya didahului oleh infeksi ;irus *-) minggu sebelumnya sedangkan pada bentuk kronik bisa merupakan lanjutan bentuk akut, atau ditemukan secara kebetulan se&aktu datang berobat dengan keluhan lain (Tabel 1)!

=da dua bentuk ITP : ITP akut , sering terjadi pada anak-anak ( '-- thn), sembuh dalam ) bulan0 ITP kronik, sering pada orang de&asa, trombositopenik menetap lebih dari ) bulan, sebagian besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit! ITP kronik adalah sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya Ig#) menyebabkan disingkirkannya trombosit secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa! Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein IIb-IIIa atau kompleks Ib! %asa hidup normal untuk trombosit adalah sekitar G hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek menjadi beberapa jam!

%assa megakariosit total dan perputaran (turno;er) trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal! ITP akut paling sering terjadi anak! Pada sekitar G2. pasien, episode tersebut terjadi setelah ;aksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa! "ebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan respon imun non spesisfik! 6emisi spontan laAim terjadi tetapi 2-*+. kasus tersebut menjadi kronis (berlangsung H ) bulan)!@ntungnya, angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut sangat rendah! Pada kasus ditemukan ri&ayat penyakit sebelumnya, yaitu panas disertai pilek dan diberikan penatalakasanaan amo7yllin! Dari daftar obat yang sering menyebabkan ITP sebagaimana telah penulis lampirkan pada tinjauan pustaka ditemukan penicilin dan turunannya! 9al ini mengindikasikan bah&a anak tersebut kemungkinan menderita ITP yang diinduksi obat! @ntuk penegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan lab antara lain 9itung trombosit ( I*+++++8mm5), sediaan hapus darah tepi ( megatrombosit sering ditemukan ), &aktu perdarahan (memanjang), &aktu pembekuan (normal), aspirasi sumsum tulang ( peningkatan megakaryosit dan agranuler 8 tidak mengandung trombosit ), pemeriksaan Imunoglobulin ( P=Ig# )!*,'!

II.4.
*! DD?I>I"I

DIAGNOSIS BANDING

Hemofilia adalah kelainan pembekuan darah yang diturunkan secara F-linked resesi;e! Jleh karena itu kebanyakan penderitanya adalah laki K laki, sedangkan &anita merupakan karier atau pemba&a sifat! "ekitar 5+. dari kasus hemofilia tidak mempunyai ri&ayat keluarga, hal ini terjadi akibat mutasi spontan ,elainan pembekuan darah akibat defisiensi salah satu faktor pembekuan darah ( faktor 4III atau IF )! ' tipe : LM9emofilia = (klasik), akibat defisiensi faktor 4III LM9emofilia ( (penyakit hristmas), akibat defisiensi faktor IF LM9emofilia , akibat defisiensi faktor IF yang diturunkan secara autosomal

resesif pada kromosom /N5'N52 (erdasar manifestasi klinis : ,adar normal faktor pembekuan normal sekitar +,2 K *,2 @8dl (2+-*2+.) LM(erat : kadar faktor pembekuan I *. LM"edang : kadar faktor pembekuan *-2. LM6ingan : kadar faktor pembekuan 2-5+.

DTIJ<J#I LM9erediter : F linked resesif LM,erusakan 8 mutasi gen ('+.-5+.)

#DC=<= ,<I>I" LMPerdarahan sulit berhenti LM<ebam-lebam LM9emartrosis (lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, tangan) nyeri otot 8 sendi LM9ematom subkutan 8 intramuscular (betis, panggul, lengan ba&ah) LMPerdarahn mukosa mulut LMPerdarahan intrakranial LMPerdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal gangguan napas LMDpistaksis LM9ematuria! )

'! DD?I>I"I Anemia aplastik adalah suatu kelainan yang ditandai oleh pansitopenia pada darah tepi dan penurunan selularitas sumsum tulang!

DTIJ<J#I ,urang lebih G+. penderita anemia aplastik mempunyai penyebab yang tidak jelas, dinamakan idiopatik! Defek sel induk yang didapat (acNuired) diduga disebabkan oleh obat-obat: busulfan, kloramfenikol, asetaminofen, klorpromaAina, benAenebenAol, metildopa, penisilin, streptomisin, sulfonamid dan lain-lain! Pengaruh obat-obat pada sumsum tulang diduga sebagai berikut : Penekanan bergantung dosis obat, re;ersible dan dapat diduga sebelumnya (obat-

obat anti tumor) Penekanan bergantung dosis, re;ersible, tetapi tidak dapat diduga sebelumnya! Penekanan tidak bergantung dosis obat (idiosinkrasi)

Microenvironment : ,elainan microenvironmet memegang peranan terjadinya anemia aplastik! =kibat radiasi, pemakaian kemoterapi yang lama atau dosis tinggi, dapat menyebabkan microarchitecture mengalami sembab yang fibrinus dan infiltrasi sel! ?aktor humoral misalnya eritropoitin, ternyata tidak mengalami penurunan! Cell Inhibitors : Pada beberapa penderita anemia aplastik, dapat dibuktikan adanya T-limfosit yang menghambat pertumbuhan sel-sel sumsum tulang pada biakan!

*+

#DC=<= ,<I>I" #ejala-gejala timbul sebagai akibat dari : =nemia : pucat, lemah, mudah lelah, dan berdebar-debar! <eukopenia ataupun granulositopenia : infeksi bakteri, ;irus, jamur, dan kuman patogen lain! Trombositopenia : perdarahan seperti petekia, ekimosa, epistaksis, perdarahan gusi dan lain-lain!G 5! DD?I>I"I Disseminated Intra;ascular oagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-

bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan!

PD>OD(=( ,eadaan ini dia&ali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang oleh suatu Aat racun di dalam darah! ,arena jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan!

Jrang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DI : $anita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu Aat yang komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah menyebabkan terjadinya akti;asi pembekuan) **

 Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat!

Jrang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DI : Penderita cedera kepala yang hebat Pria yang telah menjalani pembedahan prostat Terkena gigitan ular berbisa!

#DC=<= DI biasanya muncul tiba-tiba dan bisa bersifat sangat berat! Cika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka permukaan sayatan atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan hebat dan tidak terkendali! Perdarahan bisa menetap di daerah tempat penyuntikan atau tusukan0 perdarahan masif bisa terjadi di dalam otak, saluran pencernaan, kulit! Jtot dan rongga tubuh! (ekuan darah di dalam pembuluh darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya menetap) sehingga tidak terbentuk air kemih!/! DD?I>I"I Demam (erdarah Dengue (D(D) atau Dengue 9aemorrhagic ?e;er (D9?) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh ;irus Dengue ?amili ?la;i;iridae,dengan genusnya adalah fla;i;irus! 4irus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DD>-*, DD>-', DD>-5 dan DD>-/! "elama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe ;irus Dengue! %orbiditas penyakit D(D menyebar di negara-negara Tropis dan "ubtropis! Disetiap negara penyakit D(D mempunyai

*'

DTIJ<J#I 4irus dengue tergolong dalam famili8suku8grup fla;i;iridae dan dikenal ada / serotipe! Dengue * dan ' ditemukan di Irian ketika berlangsungnya perang dunia ke-III, sedangkan dengue 5 dan / ditemukan pada saat &abah di ?ilipina tahun *:25 K *:2/! 4irus dengue berbentuk batang, bersifat termolabil, sensitif terhadap inakti;asi oleh dietileter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu G++ yang paling banyak beredar! ! Dengue merupakan serotipe

#DC=<= ,<I>I" #ambaran ,linis Demam yang akut, selama ' hingga G hari, dengan ' atau lebih gejala #ejalanya adalah sebai berikut : nyeri kepala, , nyeri otot, nyeri persendian, leukopenia!dan manifestasi pendarahan yaitu *)@ji tourniNuet positif ')Petekia, purpura, ekimosis 5)Dpistaksis, perdarahan gusi /)9ematemesis, melena! ,riteria @ntuk Diagnosa <aboratorium "atu atau lebih dari hal-hal berikut : Isolasi ;irus dengue dari serum, plasma, leukosit ataupun otopsi!

Ditemukannya anti bodi Ig# ataupun =g% yang meningkatkan tinggi titernya mencapai empat kali lipat terhadap satu atau lebih antigen dengue dalam spesimen serta *5

berpadangan! Dibuktikan adanya ;irus dengue dari jaringan otopsi dengan cara immunokimia&i atau dengan cara immuno-flouresens, ataupun didalam spesimen serum dengan uji D<I"= Dibuktikan dengan keberadaan gambaran genomic sekuen ;irus dari jaringan otopsi, sediaan serum atau cairan serebro spinal ( ""), dengan uji Polymerase ( P 6)! : 2! DD?I>I"I Penyakit 4on $illebrand adalah suatu kekurangan atau kelainan pada faktor von Willebrand di dalam darah yang sifatnya diturunkan! ?aktor ;on $illebrand adalah suatu protein yang mempengaruhi fungsi trombosit! %erupakan kelainan trombosit herediter (keturunan) yang paling sering ditemukan! ?aktor ;on $illebrand ditemukan di dalam plasma, trombosit dan dinding pembuluh darah! Cika faktor ini hilang atau jumlahnya kurang, maka tidak akan terjadi penyumbatan pembuluh darah yang terluka (proses melekatnya trombosit ke dinding pembuluh yang mengalami cedera)! "ebagai akibatnya, perdarahan tidak akan segera terhenti sebagaimana mestinya, meskipun pada akhirnya biasanya akan berhenti! Pemeriksaan laboratorium bisa menunjukkan bah&a jumlah trombosit normal tetapi &aktu perdarahan menjadi lama! (isa dilakukan pemeriksaan untuk mengukur jumlah faktor ;on $illebrand di dalam darah! ?aktor ;on $illebrand adalah protein yang memba&a faktor 4II, karena itu kadar faktor 4II juga bisa menurun! Cika terjadi perdarahan hebat, diberikan transfusi faktor pembekuan darah yang mengandung faktor ;on $illebrand! Pada penyakit yang ringan, diberikan desmopressin untuk meningkatkan jumlah faktor ;on $illebrand, sehingga penderita bisa menjalani pembedahan atau prosedur gigi tanpa transfusi! hain 6eaction

*/

DTIJ<J#I =danya masalah 4on $illebrand ?actor (4$?)! Ini adalah protein dalam darah yang diperlukan untuk pembekuan darah! #en yang membuat 4$? bekerja pada dua jenis sel yaitu : "el endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan trombosit

Cika tidak terdapat cukup 4$? dalam darah, atau tidak bekerja dengan baik, maka dalam proses pembekuan darah memerlukan &aktu lebih lama!

#DC=<= ,<I>I" Tanda-tanda dan gejala penyakit ;on $illebrand (4$D) tergantung pada jenis dan tingkat keparahan gangguan ini! (anyak orang mengalami gejala ringan seperti bah&a mereka tidak tahu bah&a mereka memiliki gangguan ini! Cika =nda memiliki tipe * atau tipe ' 4$D, =nda mungkin memiliki gejala sebagai berikut pendarahan ringan sampai sedang: *! ?reNuent, memar besar dari benjolan kecil atau cedera '! "ering atau sulit menghentikan mimisan 5! D7tended pendarahan dari gusi setelah prosedur gigi /! (erat atau diperpanjang menstruasi pada &anita 2! Darah dalam kotoran =nda dari perdarahan di usus atau perut )! Darah di air kencing =nda dari perdarahan di ginjal atau kandung kemih G! (erat pendarahan setelah dipotong atau kecelakaan lainnya -! (erat pendarahan setelah operasi

*2

Jrang yang memiliki tipe 5 mungkin 4$D semua gejala yang tercantum di atas, serta pendarahan parah tanpa alasan! Ini episode perdarahan bisa mematikan jika tidak ditangani segera! Jrang yang memiliki 5 jenis 4$D juga mungkin mengalami pendarahan ke dalam jaringan lunak atau persendian, menyebabkan sakit parah dan bengkak! Perdarahan menstruasi berat sering gejala utama 4$D pada &anita! Dokter panggilan ini menoragia (orang-o-6=-je-a)! %ereka mendefinisikannya sebagai: *! Perdarahan dengan gumpalan lebih besar dari sekitar * inci dengan diameter '! =nemia atau besi darah rendah 5! ,ebutuhan untuk mengubah pembalut atau tampon lebih dari satu jam setiap >amun, hanya karena seorang &anita memiliki perdarahan menstruasi berat bukan berarti dia telah 4$D!2 )! Drug Induced Trombocytopenia (DIT)! Pasien akibat DIT akan merasakan sensasi obat selama sekitar * minggu atau berselang-seling selama jangka &aktu lama sebelum didahului dengan peteki dan ekimosis yang mana merupakan indikasi trombositopenia! ,adang-kadang, gejala timbul dalam *-' hari setelah benar-benar jelas adanya pengaruh pertama pada obat! DTIJ<J#I Daftar Jbat "ebagai Pemicu pada Drug Induced Trombocytopenia ,ategori Jbat 9eparin @nfractionated heparin, 9eparin berat molekul rendah inchona alkaloids ,uinin, ,uinidin

*)

Platelet inhibitor =bci7imab, eptifibatida, tirofiban =gen antirematik #aram emas D-penicillamine =gen antimikrobial <ineAolid, rifampin, sulfonamide, ;aricomycin =gen antikon;ulsan dan sedati;e arbamaAepine, phenytoin, ;alproic acid DiaAepam =ntagonis reseptor-heparin imetidine 6anitidine =gen analgesik =cetaminophen, diclofenak, napro7en Ibuprofen =gen diuretik ,lorotiaAida 9idroklorotiaAida Imunosupresan dan kemoterapi ?ludarabine, o7aliplatin "iklosporin, ritu7imab

*G

#DC=<= "eperti mengigau, dingin, demam, sakit kepala dan muntah sering mendahului gejala perdarahan! Pada pasien berat mempunyai purpura dan perdarahan dari hidung, gusi, dan gastrointestinal! DIT kadang-kadang digambarkan dengan disseminated intra;ascular coagulation (DI ) atau kegagalan ginjal dan indikasi lain pada hemolytic-uremic syndrome (9@") atau thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)! *+

II.5.

ETIOLOGI

a! Penyebab pasti belum diketahui (idiopatik)! b! Tetapi kemungkinan akibat dari: o 9ipersplenisme! o Infeksi ;irus! : pada kira G+. kasus ada penyakit yang mendahului seperti rubella, rubeola, atau infeksi saluran napas ;irus! Carak &aktu antara infeksi dan a&itan purpura rata-rata ' minggu! o Intoksikasi makanan 8 obat (asetosal para amino salisilat (P=")! ?enil butaAon, diamokkina, sedormid)! o (ahan kimia! o Pengaruh fisik (radiasi, panas)! o ,ekurangan factor pematangan (malnutrisi)! o ,oagulasi intra ;ascular diseminata ,ID! *-

o =utoimmun!/

II.6.

EPIDEMIOLOGI

Insiden PTI pada anak antara /,+-2,5 per *++!+++, PTI akut pada umumnya terjadi Pada anak-anak usia antara '-) tahun! G-'-. anak-anak dengan PTI akut berkembang menjadi kronik *2-'+.! Purpura trombostiopenia idiopatik (PTI) pada anak-anak berkembang menjadi kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI de&asa yang khas! Insidensi PTI kronis pada anak diperkirakan +,/) per *++!+++ anak pertahun! Insidensi PTI kronis de&asa adalah 2--)) kasus baru persatu juta populasi pertahun (2,--),) per *++!+++) di =merika dan serupa yang ditemukan di inggris! Purpura Trombositopenia idiopatik (PTI) kronik pada umumnya terdapat pada orang de&asa dengan median rata-rata usia /+-/2 tahun! 6asio antara perempuan dan laki-laki *:* pada pasien akut sedangkan pada PTI kronik adalah '-5:*!**

II.7 PATOFISIOLOGI
Trombositopenia adalah suatu keadaan jumlah trombosit darah perifer kurang dari normal yang disebabkan oleh menurunnya produksi, distribusi abnormal, destruksi trombosit yang meningkat! Patofisiologi Klasifikasi a! Trombositopenia artifaktual

*:

- Trombosit bergerombol (Platelet clumping) disebabkan oleh anticoagulant-dependent immunoglobulin (Pseudotrombositopenia) - Trombosit satelit (Platelet satellitism) Trombosit menempel pada sel P%> <eukosit yang dapat dilihat pada darah dengan antikoagulan DDT=! Platelet satellism tidak menempel pada limfosit, eosinofil, basofil, monosit! Platelet satellism tidak ditemukan pada indi;idu normal ketika plasma, trombosit, dan sle darah putih dicampur dengan trombosit dan sel darah putih atau trombosit ( arl 6! ,jeldsberg and Cohn s&anson, *:G/)! Trombosit diikat oleh suatu penginduksi (obat, dll!) sebagai antigen sehingga dikenali oleh sel P%> leukosit yang mengandung antibody sehingga terjadi adhesi trombosit pada P%> leukosit! - #iant Trombosit (#iant Platelet) #iant trombosit terdapat pada apusan darah tepi penderita ITP (I %ade (akta, '++))! Trombosit ini berukuran lebih besar dari normal! b! Penurunan Produksi Trombosit - 9ipoplasia megakariosit - Trombopoesis yang tidak efektif - #angguan kontrol trombopoetik - Trombositopenia herediter c! Peningkatan destruksi Trombosit - Proses imunologis P =utoimun, idiopatik sekunder : infeksi, kehamilan, gangguan kolagen ;askuler, gangguan limfoproliferatif! P =lloimun : trombositopenia neonates, purpura pasca-transfusi!

'+

- Proses >onimunologis P Trombosis %ikroangiopati : Disseminated Intra;ascular oagulation (DI ), Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP), 9emolytic-@remic "yndrome (9@")! P ,erusakan trombosit oleh karena abnormalitas permukaan ;askuler: infeksi, tranfusi darah massif, dll! - =bnormalitas distribusi trombosit atau pooling P #angguan pada limpa (lien) P 9ipotermia P Dilusi trombosit dengan transfuse massif ITP adalah salah satu gangguan perdarahan di dapat yang paling umum terjadi! ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal! Penyebab sebenarnya tidak diketahui, meskipun diduga disebabkan oleh agen ;irus yang merusak trombosit! Pada umumnya gangguan ini didahului oleh penyakit dengan demam ringan * K ) minggu sebelum timbul gejala! #angguan ini dapat digolongkan menjadi 5 jenis, yaitu akut, kronik dan kambuhan! Pada anak-anak mula-mula terdapat gejala diantaranya demam, perdarahan, petekie, purpura dengan trombositopenia dan anemia! Trombositopenia pada PTI disebabkan terjadinya kerusakan yang berlebihan dari trombosit sedangkan pembentukannya normal atau meningkat ,erusakan ini mungkin disebabkan oleh faktor yang heterogen, sampai saat ini belum diperoleh kesepakatan mengenai mekanismenya! 9arrington (*:2*) menyimpulkan bah&a kerusakan trombosit disebabkan adanya Humoral antiplatelet factor di dalam tubuh yang saat ini dikenal sebagai P=Ig# atau Platelet Associated IgG ourt dan ka&an-ka&an telah membuktikan bah&a P=Ig# meningkat pada PTI, sedangkan <ightsey dan ka&an-ka&an menemukan P=Ig# lebih tinggi pada PTI akut dibanding bentuk kronik! 9al ini menunjuk-kan bah&a terdapat perbedaan mekanisme kerusakan trombosit pada bentuk akut dan kronik

'*

P=Ig# diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang! ,enaikan produksi P=Ig# adalah akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit dan megakariosit dalam tubuh

(Gambar 2)! Mekanisme ter a!in"a trombositopenia pa!a PTI#

Pada bentuk akut antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi ;irus yang terjadi *-) minggu sebelumnya! =ntigen ini bersama P=Ig# membentuk kompleks antigen-antibodi, dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit! Perlekatan ini menyebabkan trombosit akan mengalami kerusakan akibat lisis atau penghancuran oleh sel-sel makrofag di 6D" yang terdapat di hati, limpa, sumsum tulang dan getah bening ,erusakan yang demikian cepat dan jumlah yang besar menyebabkan terjadinya trombositopenia yang berat diikuti manifestasi perdarahan (entuk PTI kronik bisa merupakan kelanjutan dari bentuk akut! Pada bentuk kronik ini ternyata P=Ig# tetap tinggi &alaupun kompleks antigen-antibodi dikeluarkan dari tubuh, meskipun tidak setinggi pada bentuk akut! ,eadaan demikian diduga ber-hubungan erat dengan konstitusi genetik yang spesifik dari sistim immunologik penderita, dimana peninggian P=Ig# disebabkan adanya autoantigen pada membrana trombosit atau oleh antigen spesifik yang melekat pada permukaan trombosit! *,',**,*',*5!

''

II.8. GEJALA KLINIS

%asa prodormal, keletihan, demam dan nyeri abdomen! (iasanya didahului oleh infeksi bakteri atau ;irus (misalnya rubella, rubeola,;arisela), atau setelah ;aksinasi dengan ;irus hidup *-5 minggu sebelum trombositopenia! 6i&ayat perdarahan! 6i&ayat pemberian obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin8kuinin, aspirin! 6i&ayat ibu menderita 9I4, ri&ayat keluarga yang menderita trombositopenia atau kelainan hematologi! %anifestasi perdarahan (ekimosis multipel, petekie, epistaksis)! =nemia terjadi jika banyak darah yang hilang karena perdarahan! 9ati, limpa dan kelenjar getah bening tidak membesar! Infeksi!/

II.9. PENATALAKSANAAN
%DDI,=%D>TJ"=

a! ITP =kut 6ingan: obser;asi tanpa pengobatan Q sembuh spontan! Cika trombcosit 5+!+++-2+!+++ :berikan prednison atau tidak diterapi!

'5

(ila setelah ' minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan kortikosteroid! (ila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin per I4! (ila keadaan ga&at, maka berikan transfuse suspensi trombosit! Transfusi trombosit , Imunoglobulin intra;ena (*g8kg8hari atau '-5 hari), %etilprednisolon (*g8hari atau 5 hari),

b! ITP %enahun ,ortikosteroid diberikan selama 2 bulan! ontohnya: prednison ' K 2 mg8kg((8hari peroral! (ila tidak berespon terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (I4)! Imunosupressan: ) K merkaptopurin ',2 K 2 mg8kg((8hari peroral! =Aatioprin ' K / mg8kg((8hari per oral! "iklofosfamid ' mg8kg((8hari per oral!

,ontra indikasi: =nak usia sebelum ' tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)! *,5,/! Immunoglobulin Preparat Immunoglobulin yang digunakan mengandung lebih dari :2. gamma-globulin dalam bentuk monomerik! %eskipun kesimpulan akhir mekanisme kerjanya belum terungkap, tetapi ada beberapa pendapat yang telah dikemukakan yaitu : *) %elindungi permukaan trombosit, membungkusnya dengan Immunoglobulin non spesifik, sehingga P=Ig#, antigen spesifik, ataupun antigen-antibodi tidak dapat melekat pada permukaan trombosit '! %enurunkan produksi P=Ig# 5! %emblokade ?c reseptor di 6D"

'/

/! Dapat mengatasi penekanan trombopoetik yang disebabkan oleh kortikosteroid apabila pengobatan konser;atif sebelumnya telah menggunakan preparat ini Indikasi *) PTI kronik atau berulang pada anak (*+,**) ') PTI kronik dengan indikasi-kontra splenektomi! 5) Penderita PTI yang telah menjalani splenektomi, ataupun pengobatan konser;atif dimana remisi sempuma tidak tercapai /) "ebagai persiapan pra bedah terutama bila sebelumnya didapati perdarahan berat! Dalam hal ini diberikan 1 5 minggu sebelum splenektomi dilaksanakan 2) Dapat diberikan pada penderita berobat jalan Di samping indikasi di atas ternyata Immunoglobulin ini juga bermanfaat pada kasus PTI akut dan Isoitnmune !eonatal "hrombo c#topenia Indikasi$kontra sampai saat ini belum diperoleh laporan tentang indikasi-kontra

penggunaan Immunoglobulin! ' >on-%edikamentosa o (erikan informasi tntang ITP! Diskusikan kenyataan bah&a terapi tergantung pada tipe dan beratnya ITP! T@C@=> : memberikan dasar pengetahuan sehingga keluarga 8 pasien dapat membuat pilihan yang tepat! o Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostik! o Celaskan bah&a darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak akan memperburuk ITP! Splenektomi %& 'ekanisme ker(a "eperti telah diketahui, limpa merupakan salah satu organ pembentuk P=Ig#, dan sebaliknya juga merupakan tempat penghancuran P=Ig#

'2

tersebut! Dengan diangkatnya limpa diharapkan pembentukan P=Ig# berkurang, dan penghancuran P=Ig# atau trombosit di limpa tidak ada lagi0 akibatnya trombosit meningkat, dan permeabilitas kapiler mengalami perbaikan )& Indikasi a) PTI kronik yang sedang dan berat b) PTI kronik yang diobati secara konser;atif ternyata gagal mencapai remisi setelah )-*' bulan, atau mengalami relaps '5 kali dalam setahun, atau tidak memberi respons terhadap pengobatan konser;atif *& Indikasi$kontra a) Penderita PTI kronik yang juga menderita penyakit akut atau berat lainnya! b) Penderita PTI kronik disertai penyakit jantung atau hal lain yang merupakan indikasikontra bagi setiap tindakan bedah! c) @sia kurang dari ' tahun, sebab kemungkinan terjadinya infeksi berat atau sepsis sangat besar! +& Pasca splenektomi a) Penilaian terhadap basil splenektomi menurut perbaikan klinis dan hitung trombosit dilakukan )-- minggu kemudian! Dan basil yang diperoleh ternyata 1 -+. mengalami remisi sempurna b) Penyulit pasca splenektomi: Pada masa kurang dari ' minggu berupa sepsis dan perdarahan, sedangkan lebih dari ' minggu berupa penyakit infeksi berat /! ,ia#a splenektomi tergantung pada keadaan setempat! '

Tabel $# : %eberapa kem&ngkinan pengobatan PTI pa!a anak

Dosis inisial +,- g8kg ((, * kali pemberian! Diulang dengan dosis yang sama jika jumlah trombosit I 5+ 7 *+:8l pada hari ke-5 (G' jam setelah infus pertama)! Intra'eno&s imm&noglob&lin (I)IG* Pada perdarahan emergensi: +,- g8kg ((, *-' kali pemberian, bersamasama dengan kortikosteroid dan transfusi trombosit!

')

Pada PTI kronis : +,/ g8kg ((87, setiap '-- minggu! / mg prednison8kg ((8hari8po atau i; selama G hari, kemudian Kortikosteroi! tappering of dalam periode G hari! Pada perdarahan emergensi: --*'!++ mg metilprednisolon8kg ((8i; atau +,2-*,+ mg deksametason8kg ((8i; atau po, bersama-sama dengan I4I# Anti+,(D* antibo!" a+interferon Siklosporin A-atioprin atau transfusi trombosit! *+-'2 lg8kg ((8 hari selama '-2 hari, intra;ena dalam 2+ cc >a l +,:. dan habis dalam 5+ menit! 5 7 *+) unit subkutan, 5 kali per minggu selama / minggu 5-- mg8kg ((8hari dibagi dalam '-5 dosis 2+-5++ mg8m' per os8hari selama H / bulan

II.10. PEN EGAHAN

Idiopatik trombositopeni purpura (ITP) tidak dapat dicegah, tetapi dapat dicegah komplikasinya! %enghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan resiko pendarahan! <indungi dari luka yang dapaet menyebabkan memar atau pendarahan, lakukan terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang! ,onsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam! 9al ini penting bagi pasien de&asa dan anak-anak dengan ITP yang sudah tidak memiliki limfa! **

II.11. KOMPLIKASI
=nemia karena perdarahan hebat Perdarahan otak (intrakranial) setelah anak jatuh (rudapaksa pada kepala) "epsis pasca splenektomi! *,*+!

'G

II.12. PROGNOSIS
ITP mempunyai prognosis amat baik, meskipun tanpa terapi! Dalam 5 bulan G2. penderita sembuh sempurna, sebagian besar dalam - minggu! Pendarahan spontan berat dan pendarahan intrakranial (.) penderita biasanya terbatas pada a&al fase penyakit ini! "esudah fase akut inisial, manifestasi spontan cenderung menurun! ,ira-kira :+. dari anak yang terkena telah mencapai hitung trombosit normal :-*' bulan setelah a&itandan relaps merupakan hal yang tidak biasa! *+

III. PENUTUP
Kesimpulan
Trombositopenia menggambarkan indi;idu yang mengalami atau pada resiko tinggi untuk mengalami insufisiesi trombosit sirkulasi! Penurunan ini dapat disebabkan oleh produksi trombosit yang menurun, distribusi trombosit yang berubah, pengrusakan trombosit atau dilusi ;askuler! #ejala dan tanda pada pasien yang menderita ITP adalah dimana mukosa mengeluarkan darah seperti di hidung, gusi! =da darah pada urin dan feses! (eberapa macam pendarahan yang sukar dihentikan dapat menjadi tanda ITP! Termasuk menstruasi yang berkepanjangan pada &anita! Pendarahn pada otak jarang terjadi dan gejala pendarahan pda otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit! Cumlah platelet

'-

yang rendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi atau gejala yang lain! Tindakan yang utama adalah mencegah dan mengatasi pendarahan yang terjadi!

I!. DAFTAR PUSTAKA

*! Pur&anto Ibnu! purpura trombositopenia idiopatik! (uku =jar Ilmu Penyakit Dalam! Cilid II Ddisi I4! Cakarta: Penerbitan ?,@I! '++G! hal )2:-))/! '! "iregar harles Dar&in! purpura trombositopenik idiopatik khronik anak http:88&&&!kalbe!co!id8files8cdk8files8*'PenggunaanImunoglobin+-)!pdf8*'Peng gunaanImunoglobin+-)!html 'G =pril '+*+ 5! =nonim! Idiopathic thrombocytopenic purpura! (ITP)http:88emedicine!medscape!com8article8'+'*2--o;er;ie& '- =pril '+*+ /! =nonim! purpura trombositopenia idiopatik! http:88&&&!klikdokter!com8illness8detail8:2 'G =pril '+*+ 2! ,osasih D!>, ,osasih =!"! Purpura trombositopenia idiopatik! Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik! Ddisi '! Cakarta0 Penerbit ,harisma: '++-! hal G+-G*! )! anadian 9emophilia "ociety! hemofilia! http:88&&&!hemofilia!or!id8hemofilia!php 'G =pril '+*+ G! Permono (ambang, @grasena ID#, 6at&ita %ia! anemia aplastik!http:88&&&!pediatrik!com8isi+5!phpR page3htmlShkategori3ePDTSdirektori3pdtSfilepdf3+Spdf3Shtml3+G**+NhAe'/*!htm 'G =pril '+*+ -! =nonim!disseminated intra;ascular coagulation!

':

http:88medicastore!com8penyakit8G):8disseminatedTintra;ascularTcoagulation!htm 'G =pril '+*+ :! =nonim! demam berdarah! http:88&&&!infeksi!com8articles!phpRlng3inSpg325 'G =pril '+*+ *+! =ster, 6ichard 90 Daniel $! (ougie! Drug-Induced Immune Thrombocytopenia! > Dngl C %ed '++G0 52G: 2-+-G!

**! orrigan Cames C! kelainan trombosit dan pembuluh darah! Ilmu kesehatan =nak >elson! Ddisi '! Cakarta0 (alai penerbit buku kedokteran D# : '+++! hal *G/G! *'! %ansjoer =rif! purpura trombositopenia idiopatik! ,apita "elekta ,edokteran! Ddisi *! Cilid *! Cakarta0 %edia =esculapius ?,@I: '++*! hal 22)--! *5! Price, "yl;ia =! dan <orraine %! $ilson! Patofisiologi ,onsep ,linis ProsesProses Penyakit edisi )! Cakarta: D# !'++)!

5+