Agli Adhitya M. Amri Kautsar M.

Rizki Dwikane

Identitas
Nama : Tn. Ayi Usia : 55 Tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: Buruh Alamat : Karencong Status Nikah : Menikah Agama : Islam Suku : Sunda Dirawat yang ke dua kali Masuk RS tanggal Tanggal Permeriksaan

: 27 Oktober 2013 : 31 Oktober 2013

ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Heteroanamnesis (Istri Pasien) KU : Lemas lengan kanan dan kaki kanan. Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengalami lemas pada lengan atas dan kaki kanan. Lemas muncul secara tiba-tiba ketika pasien sedang duduk. Menurut penuturan istri pasien, keluhan disertai dengan nyeri kepala dan mual tanpa disertai dengan muntah. Mulut pasien menjadi mencong, pasien berbicara menjadi tidak jelas, sulit menelan, sering tersedak, dan sering tidak dapat menahan BAK, Keluhan kejang disangkal oleh pasien. Keluhan pasien tersebut tidak diobati. Menurut penuturan pasien, pasien masih bisa merasakan sentuhan dan masih bisa menggerakan lengan dan kaki kanannya sedikit.

 Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kesulitan bernafas (sesak nafas). Menurut penuturan istri pasien, sesak nafas yang pasien alami semakin hari semakin bertambah parah. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak pada pasien bertambah parah sehingga keluarga pasien memutuskan membawa pasien ke IGD.

 Keluhan ini adalah keluhan yang pernah dirasakan

oleh pasien 9 tahun yang lalu. Saat itu pasien mengalami lemas pada lengan kanan dan kaki kanan ketika sedang beraktivitas/bekerja menangkap ikan. Keluhan terjadi secara tiba tiba dan membuat pasien tidak sadarkan diri. Pasien dirawat selama 2 minggu dirumah sakit, namun keluarga pasien meminta pulang paksa sebelum pasien sembuh total karena faktor biaya. Sejak 9 tahun yang lalu hingga 3 bulan yang lalu, pasien hanya dirawat oleh keluarganya dirumah dan sempat mengalami perbaikan. Pasien dapat kembali berjalan walaupun bagian tubuh sebelah kanan yang lemas tidak sepenuhnya sembuh.

 Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol yang diketahui pasien sejak pasien berusia 46 tahun. Pasien sebelumnya adalah perokok berat, setiap kali merokok 2 bungkus perhari, namun telah berhenti sejak 9 tahun yang lalu. Riwayat penyakit gula darah disangkal, riwayat trauma pada kepala disangkal. Kedua orang tua pasien memiliki hipertensi dan meninggal dunia akibat stroke.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda Vital Nadi : 90x/menit, regular, equal, isi cukup Respirasi : 22x/menit Suhu : 36,7 C Tekanan darah : 160/90 mmHg

Pemeriksaan Spesifik
1. Kulit 2. Otot 3. Tulang 4. Sendi 5. Kepala
Bentuk

: sianosis (-), jaundice (-), ptekiae (-). : Atrofi (-), hipertrofi (-) : Deformitas (-), gibbus (-) : Pembengkakan (-)

: Simetris Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh Wajah : Simetris, flushing (-) CN VII alis mata normal, menyeringai mencong ke kanan, mata menutup sempurna CN XII lidah menjulur agak mencong ke kanan

 Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, konjungtivitis flektinularis (-/-), air mata +/+ Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+ Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret -/-, PCH(-), plica nasolabialis kanan (-) Telinga : Simetris, sekret -/-, membran timpani intak Mulut : mukosa mulut tidak hiperemis, perioral sianosis (-),oral hygine baik Tonsil : T0-T0, tenang Faring : Tidak hiperemis

6. Leher KGB : Tidak ada pembesaran KGB Kelenjar Tiroid: Tidak ada pembesaran JVP : Tidak mengalami peningkatan Retraksi suprasternal (-) Otot sternocleidomastoid kanan lemah

7. Thorax Paru Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal (-) Palpasi : Pergerakan simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-, crackles -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS Perkusi : dbn Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur pada (-)

8. Abdomen Inspeksi: Datar, Massa abdomen (-), retraksi epigastrium (-) Palpasi: Lembut, NT (-) pada daerah epigastrik, ketok CVA (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba pembesaran, Ballotement ginjal tidak teraba pembesaran, bladder tidak membesar. Perkusi: Tympani, Pekak samping (-), pekak pindah (-) Auskultasi: BU (+), normal

Ekstrimitas
Atas Edema -/Sianosis (-) Deformitas (-) Akral hangat Ptekhie (-) Capillary refill < 2 detik Bantalan tangan tidak pucat terpasang IV cateter pada tangan kiri Bawah Edema -/Sianosis (-) Deformitas (-) Akral Hangat Ptekhie (-) Capillary refill < 2 detik Bantalan kaki tidak pucat

Pemeriksaan Reflex Fisiologis : Bisep -/+ Trisep -/+ Brachioradialis -/+ Patella -/+ Achiles -/+ Refleks Patologis Babinski :-/Chaddock : -/Pemeriksaan ROM Penuh: Penuh

Pemeriksaan Muscle strength : Pemeriksaan Sensori : 3 5

2 5

+ + + +

Penuh Penuh

DIAGNOSIS BANDING
Stroke Non Hemorraghik + decom cordis + HT grade

II + Susp. AKI Stroke Non Hemorraghik + HT grade II

USULAN PEMERIKSAAN

Laboratorium darah Foto thoraks CT scan

RESUME KASUS
Identitas Tn. Ayi, 55 tahun Keluhan Utama Lemah pada ekstrimitas kanan atas dan bawah Anamnesa (heteroanamnesa) Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengalami lemas pada lengan atas dan kaki kanan. Lemas muncul secara tiba-tiba ketika pasien sedang duduk. Menurut penuturan istri pasien, keluhan disertai dengan nyeri kepala dan mual tanpa disertai dengan muntah. Mulut pasien menjadi mencong, pasien berbicara menjadi tidak jelas, sulit menelan, sering tersedak, dan sering tidak dapat menahan BAK.

 Dua

minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kesulitan bernafas (sesak nafas). Menurut penuturan istri pasien, sesak nafas yang pasien alami semakin hari semakin bertambah parah Keluarga pasien tidak ada yang memilik keluhan serupa, hanya saja kedua orangtua pasien memiliki penyakit darah tinggi. Keluhan ini adalah keluhan yang pernah dirasakan oleh pasien 9 tahun yang lalu. Saat itu pasien mengalami lemas pada lengan kanan dan kaki kanan ketika sedang beraktivitas/bekerja menangkap ikan Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol yang diketahui pasien sejak pasien berusia 46 tahun. Pasien sebelumnya adalah perokok berat, setiap kali merokok 2 bungkus perhari, namun telah berhenti sejak 9 tahun yang lalu. Kedua orang tua pasien memiliki hipertensi dan meninggal dunia akibat stroke.

Pemeriksaan
Keadaan Umum : Sakit sedang Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 160/90 Wajah : CN VII menyeringai mencong ke kanan, plica nasolabialis kanan( -) Pemeriksaan Reflex Otot sternocleidomastoid kanan lemah Fisiologis : Thorax dan abdomen dalam batas normal Bisep -/+
Pemeriksaan Muscle strength : 3 5 2 5

Trisep -/+ Brachioradialis -/+ Patella -/+ Achiles -/+

Refleks Patologis Babinski :-/Chaddock : -/-

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin : dalam batas normal
Kimia Klinik (27 okt) : SGOT dan SGPT meningkat (

SGOT : 127, SGPT : 142), Ureum dan Kreatinin meningkat ( Ureum : 62, kreeatinin: 1.83) Hasil CT scan : susp. Lesi infark lama didaerah thalamus kanan dan nucleus lentiformis kiri Hasil Foto Thorax : susp. Cardiomegali dengan bendungan paru. Tak tampak Kp aktif

DIAGNOSIS KERJA
Stroke Infark(Non Hemorraghic) + decom cordis + HT grade II + Susp. AKI

USULAN PENATALAKSANAAN
Umum : Tirah baring Diet rendah garam Eksplorasi faktor resiko Pantau vital sign Rujuk ke Spesialis Rehabilitasi medis Rujuk ke spesialis penyakit dalam Rujuk ke spesialis saraf

Khusus : obat-obatan ; Anti hipertensif ( ACE inhibitor) dan obat lainnya seperti Piracetam injeksi 3 x 3gr, Citicoline injeksi 3x250mg Rehabilitasi :
Pencegahan komplikasi tirah baring lama Terapi Wicara

Terapi Okupasi
Fisioterapi

PEMBAHASAN KASUS
Apakah diagnosa pada Kasus sudah Tepat?

Stroke Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vascular.

Berdasarkan hasil CT scan menyatakan bahwa terdapat lesi infark lama pada thalamus dan nucleus lentiformis

Decomp Cordis
adalah suatu keadaan dimana jantung tidak dapat

memompa darah ke jaringan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, dan kemampuan tersebut hanya ada kalau disertai dengan peninggian volume diastolik secara abnormal Gejala yang paling sering dialami adalah berupa sesak nafas, yang semula pada waktu mengduarkan tenaga, tetapi juga pada saat istirahat (berbaring) dalam kasus yang lebih berat. Begitu pula udema di pergelangan kaki dengan vena memuai, karena darah-balik terhambat kembalinya ke jantung. Sering kali perasaan sangat letih dan kurang tenaga.

Menurut New York Heart Association (NYHA), membagi klasifikasi fungsional gagal jantung dalam 4 kelas : Kelas 1 : Bila pasien dapat melakukan aktivitas berat tanpa kelahan. Kelas 2 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas seharihari tanpa keluhan. Kelas 3 : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa keluhan. Kelas 4 : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktivitas apapun dan harus tirah baring.

Berdasarkan hasil foto thorax didapatkan terdapat pembesaran jantung dan juga terdapat bendungan pada paru

Acute Kidney Injuri

Secara konseptual AKI adalah penurunan cepat

(dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Kriteria AKI berdasarkan Acute Kidney Injury Network (AKIN)

Pada pasien nilai ureum serta kreatinin meningkat

sesuai dengan tahap 2.

Bagaimana Penatalaksanaan Rehabilitasi medik pada pasien ini?

Pelaksanaan Rehabilitasi Pada Pasien Stroke dengan Decomp Cordis
Decomp Cordis

Program latihan fisik rehabilitatatif bagi penderita gangguan jantung bertujuan untuk mengoptimalkan kapasitas fisik tubuh, memberi penyuluhan pada pasien dan keluarga dalam mencegah perburukan dan membantu pasien untuk kembali dapat beraktivitas fisik seperti sebelum mengalami gangguan jantung.

 Manfaat Latihan Fisik Pada Penderita Gangguan

Jantung. Mengurangi efek samping fisiologis dan psikologis tirah baring di rumah sakit. Dapat dimanfaatkan untuk memonitor kondisi fisiologis penderita Mempercepat proses pemulihan dan kemampuan untuk kembali apda level aktivitas sebelum serangan jantung.

Struktur Program Rehabilitasi

Secara tradisional program rehabilitasi dibagi menjadi : Fase I : Inpatient (di dalam rumah sakit) Fase II : Out-Patient (pulang dari rumah sakit sampai dengan 12 minggu merupakan program dengan pengawasan) Fase III : Pemeliharaan

Program Inpatient
Program latihan inpatient dapat dilakukan sejak 48

jam setelah gangguan jantung sepanjang tidak terdapat ada kontraindikasi. Latihan fisik yang dilakukan terbatas pada aktivitas sehari-hari misalnya gerakan tangan dan kaki dan pengubahan postur.

Program out-patient
Dilakukan segera setelah kepulangan pasien dari

rumah sakit. Tujuan utama dari program ini adalah untuk mengembalikan kemampuan fisik pasien pa Pada prinsipnya, tujuan dari fase ini adalah untuk memberi latihan rehabilitasi fisik seseorang penderita gangguan jantung agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari seperti sedia kala.da keadaan sebelum sakit.

Fase Pemeliharaan
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk

melanjutkan ke fase pemeliharaan adalah kapasitas fungsional pasien, status klinis serta tingkat pengetahuan pasien tentang gangguan jantung yang dialaminya. Program latihan pada fase pemeliharaan pada dasarnya sama dengan individu normal dengan penekanan pada latihan jenis aerobik.

STROKE
jenis intervensi rehabilitasi yang akan diberikan, yaitu: 1. Stroke fase akut: 2 minggu pertama pasca serangan stroke 2. Stroke fase subakut: antara 2 minggu-6 bulan pasca stroke 3. Stroke fase kronis: diatas 6 bulan pasca stroke

Rehabilitasi Stroke Fase Akut

Pada fase ini kondisi hemodinamik pasien belum

stabil, umumnya dalam perawatan di rumah sakit, bisa di ruang rawat biasa ataupun di unit stroke. Dibandingkan dengan perawatan di ruang rawat biasa, pasien yang di rawat di unit stroke memberikan outcome yang lebih baik.

Rehabilitasi Stroke Fase Subakut

Pada fase ini kondisi hemodinamik pasien umumnya

sudah stabil dan diperbolehkan kembali ke rumah, kecuali bagi pasien yang memerlukan penanganan rehabilitasi yang intensif. Pada fase subakut pasien diharapkan mulai kembali untuk belajar melakukan aktivitas dasar merawat diri dan berjalan

Intervensi rehabilitasi pada stroke fase subakut ditujukan untuk: 1. Mencegah timbulnya komplikasi akibat tirah baring 2. Menyiapkan/mempertahankan kondisi yang memungkinkan pemulihan fungsional yang paling optimal 3. Mengembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari 4. Mengembalikan kebugaran fisik dan mental

Program-program rehabilitasi pada pasien pasca akut:

Fisioterapi
Okupasi Terapi Terapi Bicara

Ortotik Prostetik
Psikologi Sosial Medik dan Vokasional

Penanganan Rehabilitasi Pada Pasien

Pada pasien terlebih dahulu menstabilkan kondisi

dahulu. Untuk penanganan awal pasien dilakukan pencegahan komplikasi karena tirah baring yang lama. setelah keaadaan pasien stabil dilakukan latihan motorik dan juga terapi wicara. Latihan dilakukan bertahap dan dikurangi dari biasanya karena pasien mengalami gagal jantung.

DAFTAR PUSTAKA
1.
2. 3. 4. 5.

6.

Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology, rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc GrawHill. 2005. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline Stroke 2007. Jakarta. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition. New York : Thieme. 2005. Novita IA. Program Latihan Fisik Rehabilitatif Pada Penderita Penyakit Jantung. Yogyakarta. 2007. Rosiana PW. Rehabilitasi Stroke pada Pelayanan Kesehatan Primer. Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 2, Pebruari 2009