Perawatan Paska Anestesi

Pendahuluan Penggunaan mikroskop pada operasi dan pemahaman kelainan abnormalitas serebrovaskular meningkatkan kesempatan kandidat operasi lebih luas. Komplikasi serius dapat terjadi di unit perawatan paska anestesi yang disebabkan oleh penyakit system syaraf pusat dan intervensi durante operasi dan efek depresi obat-obat anestesi. Dengan deteksi dini komplikasi diatas dapat dicegah dan diatasi dengan sukses. Perawatan yang sangat cermat di area perawatan membutuhkan staf yang memahami pembedahan syaraf. Keberhasilan atau kualitas pemulihan system syaraf tergantung pada manajemen awal post operatif. Perawatan awal post operatif harus memperhatikan tiga sistem respirasi, kardiovaskular dan system syaraf. Transfer ke unit perawatan paska anestesia ebelum transfer ke unit perawatan paska anesthesia pasien operasi elektif yang sadar baik paska operatif dan bernafas adekuat dengan refleks jalan nafas yang utuh dilakukan ekstubasi sebelum dikirim dari kamar operasi. Penurunan kondisi setelah operasi merupakan hal yang patut dan segera diketahui oleh dokter anestesi dan bedah dengan cara ! teknik tertentu untuk mendeteksi keadaan tersebut, apakah telah terjadi vasospasm, edema, atau hematoma. elain itu peningkatan tekanan intra cranial disebabkan oleh karena rangsangan atau batuk terkait "## harus disingkirkan. $ila nafas tidak adekuat akan terjadi hipoksi, hiperkarbi, dan aspirasi yang akan memperberat kondisi pasien. %leh karena itu walaupun ekstubasi segera pada pasien bedah syaraf adalah paling ideal, akan tetapi dapat sangat berbahaya pada pasien dengan dekompensasi airway dan pernafasan yang sebelumnya telah diketahui sebelumnya. $ila pada pasien ini direncanakan untuk ekstubasi maka perhatian khusus dan persiapan serta penilaian kemampuan pasien dalam membantu pernafasan pribadi sangat penting. elama transportasi pasien dalam posisi head up &'' kecuali bila ada kontra indikasi (pada )P-shunt*, diberikan oksigen suplemen, monitor terhadap fungsi vital dasar (suara jantung, respirasi, dan saturasi oksigen, tekanan darah, bila memungkinkan dipasang arterial line*. Kapnografi perlu untuk melihat kemampuan ventilasi yang adekuat secara berkelanjutan. Evaluasi awal Di unit perawatan paska anesthesia, tanda vital segera diukur. Pemeriksaan serum elektrolit, kadar hemoglobin, analisa gas darah, foto skul. Penilaian neurologis dasar termasuk tingkat kesadaran, motorik, pupil (ukuran,

kualitas, releks cahaya*. Dan juga menilai sisa obat anestesi. Penilaian +, postoperatif disertai refleks pupil, laju respirasi, dan lateralisasi gerakan dan kekuatan otot. "valuasi pupil sangat penting terutama pada pasien yang tidak sadar, sebagaimana refleks cahaya penting untuk menilai integritas intrakranial. Peningkatan tekanan intrakranial secara regional dan herniasi di sekitar uncus atau menyebabkan dilatasi bilateral. -esi pada midbrain menyebabkan pupil miosis. Atropine, trimethapane, dan epinefrin menyebabkan pupil midriasis. Pasien dengan narkotik terjadi miosis dapat diberikan nalokson. Anisokor dan strabismus, yang dapat dilihat sebagai efek sisa obat anestesi inhalasi akan menghilang bersamaan dengan pulihnya kesadaran. #anda neurologis lokal akibat disfungsi supratentorial dan batang otak dapat terjadi preoperative atau terjadi segera setelah operasi, hal ini menunjukkan adanya hematom, vasospasme, atau edema regional. "valuasi segera sangat penting, bila ada kelemahan otot lokal menunjukkan lesi supratentorial. Paska operasi bedah syaraf pasien dilakukan head up &' derajat kecuali bila ada kontra indikasi ()P shunt, lumbar laminectomi, carotid endarterectomi, hipotensi, dan trauma batang otak*. Posisi ini memberikan drainase vena yang baik dari otak, dan meningkatkan oksigenasi dengan meningkatkan ./,. Review system Dinamika intrakranial Pemeliharaan perfusi otak sangat penting. Persamaan yang memenuhi 0 ,PP 1 A$P 2 3,P A$P 1 ystemic Arterial $lood Pressure (4ormal 0 5' 2 66' mm7g* Hipotensi Komplikasi yang jarang terjadi setelah pembedahan syaraf dan biasa disebabkan oleh kurangnya penggantian volume cairan atau penyulit durante operasi. #3K normalnya kurang 68 mm7g. #3K dapat meningkat selama 69 jam setelah pembedahan dan akan terjadi lagi 9: sampai :; jam. 7ebatnya edema otak tergantung dari reseksi, diseksi, dan retraksi jaringan otak. Hematoma #erbentuk pada tempat operasi atau berkaitan dengan aspirin, dilantin, dekstran. Tension pneumocephalus #erbentuk karena efek gravitasi oleh karena posisi duduk, iatrogenik karena pengurangan ukuran otak, intracranial hipertensi. Dapat diketahui dari ,#-scan kepala.

Vasospasme arteri Komplikasi serius setelah obliterasi malformasi aneurisma atau arteriovena dapat menyebabkan iskemi, edema, dan infark. pasm dapat menyebar dari arteri utama sampai ke cabang-cabang dalam waktu jam sampai dengan hari. erotonin juga memicu terjadinya spasme. pasme arteri terjadi pada saat pengangkatan adenoma hipofisis. Diagnosisnya dapat ditegakkan secara klinis melalui adanya lateralisasi otot atau penururnan kesadaran. Angiografi dapat membantu konfirmasi diagnostic. #erapi akut dapat dilakukan dengan cara pemberian sodium niropuside atau nimodipin. <alaupun perubahan hemodinamik otak dapat diketahui dari perubahan klinis hubungan langsungnya jarang dapat dikenali. #rias klasik peningkatan #3K, hipertensi sistemik dan bradikardi sebagaimana digambarkan oleh 7arvey ,ushing pada 6='6. #erapi peningkatan #3K di ruang pulih sadar dapat diketahui dengan segera dan diagnosa yang akurat dengan foto skul, perubahan analisa gas darah, dan ,# scan. $ila terjadi hematom diperlukan evakuasi bedah dan pemeriksaan faal hemostasis. Pneumocephalus tergantung dari ukuran dapat dievakuasi dengan burr hole craniotomy, dan penggantian cairan. "dema otak diterapi dengan hiperventilasi, diuresis, steroid, anti kejang dan barbiturate. istem kardiovaskular Ketidakseimbangan kardiovaskuler paska operasi adalah komplikasi yang paling sering terjadi baik hipertensi atau hipotensi. Hipotensi paling sering disebabkan oleh : 7ipovolemi 7ipotermi isa efek anestesi 7ipoventilasi Kerusakan otot jantung +angguan elektrolit Kegagalan adrenal Penyulit durante operasi. Hipertensi paling sering disebabkan oleh kelainan non neurologik paska operasi yang diperberat oleh : Kelebihan cairan 7ipertermi, vasokonstriktor "mergensi dari anestesi dengan nyeri dan menggigil 7ipoventilasi, hiperkapnea ,ushing refleks, peningkatan #3K /ebound hipertensi akut atau kronis

%bat-obatan Perubahan dinamika intrakranial. #ekanan darah yang meningkat lebih dari 9'-98> dari preoperatif membutuhkan terapi, penyebabnya mungkin adalah cushing response sebagai menkanisme protektif untuk meningkatkan perfusi otak, sehingga diperlukan diagnosis yang adekuat. #erapi yang tepat adalah adekuat ventilasi, hidrala?ine (8-6' mg*, propanolol (6-9 mg*, dia?o@ide (8' mg*. -abetalol, injeksi bolus sampai dengan 9.8 mg!kg selama :' menit dapat dikombinasi dengan sodium nitropruside. Kelainan ",+ yang sering terjadi adalah bradikardi dan supra ventrikuler aritmia, yang terkait penyakit intracranial, hipokalemi yang diperberat oleh diuresis dan alkalosis atau keberadaan penyakit jantung. #ingginya kadar epinefrin dapat menyebabkan iskemi miokard, nekrosis miokard. istem /espirasi Penyebab paling sering dari gangguan respirasi adalah 0 isa obat anestesi 3ntervensi bedah %bstruksi jalan nafas Patologi paru akut atau kronis 4eurogenik pulmonary edema Kelebihan cairan Aenggigil akan meningkatkan kebutuhan oksigen sampai dengan :''> dan ini terjadi pada 9'> kasus dan berlangsung hanya beberapa menit saja membaik dengan pemberian methylphenidate (/italin*. Perubahan iregularitas pada respirasi adalah tanda lambat dari disfungsi batang otak, walaupun hiperventilasi sebagai satu tanda perdarahan fosa posterior atau pembentukan edema. Diagnosis insufisiensi pernafasan

$ila satu atau lebih dari kriteria di bawah ini ada maka terjadi gangguan pernafasan %9 saturasi B='> -aju pernafasan C:' @!m , B;@!m #idal volume B&.8 ml!kg Kapasitas vital B68 ml!kg )D!)# C'.8 Maximal Inspiratory Force B-98 cm 79% > shunting paru-paru C68 > Pa ,%9 C:8 mm7g #ipe pernafasan 3rregular )D!)# 1 rasio dead space fisiologis terhadap tidal volume

Kriteria ekstubasi $ila satu atau lebih dari kriteria di bawah ini ada maka ekstubasi dapat dilakukan /iwayat adar preoperative 3ntraoperatif baik -aju pernafasan 69-&8@!m #ipe nafas /egular Kapasitas vital &' ml!kg Pa %9 )D!)# Maximal Inspiratory Force > shunting paru-paru Pa,%9 %9 saturasi C 58 mm7g (.i%9 1 '.&* B'.8 B-9' cm 79% C69 > &8-:8 mm7g C =&>

)D!)# 1 rasio dead space fisiologis terhadap tidal volume

istem #ermoregulasi

7ipotermia yang tidak disengaja disebabkan oleh hilangnya panas tubuh dari konveksi, konduksi, dan radiasi selama prosedur operasi yang lama dan diperberat dengan pemberian cairan intravena dingin. edangkan teknik hipotermia yang disengaja memperlambat kardiak siklus dan proteksi serebral selama tindakan kliping dari aneurisma. 7ipotermi akan menggeser kurva disosiasi oksigen ke kiri dan meningkatkan potensiasi general anestesi dan relaksan. 7ipertermi oleh karena neurogenik terkait dengan kerusakan batang otak dan hipotalamus dan biasanya sebagai konsekuensi dari cedera otak berat, atau setelah pengangkatan tumor hipofisis atau kraniofaringioma. Dan biasanya terkait dengan adanya darah pada ventrikel atau ruang subarakhnoid. istem gastrointestinal Penurunan motilitas usus terkait dengan peningkatan #3K. %leh karena itu diperlukan pengosongan lambung sebelum dilakukan ekstubasi dengan menggunakan nasogastrik. Perdarahan saluran cerna terjadi sekitar 9> dari pasien bedah syaraf dan komplikasi ini paling sering oleh karena kerusakan lobus frontal dan permukaan orbita, hipotalamus, atau area tegmental pons daripada oleh karena penggunaan steroid. Komplikasi neurologis Kejang #erjadi pada 6&> pasien yang tidak pernah terserang sebelumnya. ebagian dari pasien ini akan terjadi dalam 9: jam pertama. $ila ada riwayat kejang sebelumnya akan terjadi kejang sebesar &8> selama paska operasi. $ahkan pada pasien dengan epilepsi akan tetap terjadi kejang walaupun pemberian anti kejang tetap diberikan. Dan kejang akan lebih mudah terjadi pada saat pembedahan dilakukan pada area motorik dan hemisfer korteks. Pemberian profilaksis anti kejang akan mengurangi kejang paska operasi baik disebabkan oleh epilepsi atau hipoksia, dan pneumonia aspirasi. #erapi kejang dapat diberikan dengan phenytoin sebagai obat pilihan dengan dosis sedasi minimal. "fek terapi diperoleh dengan 6; mg!kg diencerkan dengan normal saline (sekitar 8' ml*, dengan laju 8' mg!menit. Dengan dosis ini menjaga kadar obat dalam plasma sekitar 6' micro!ml selama 9: jam. "fek samping berupa hipotensi dan aritmia membutuhkan monitor "K+ dan tekanan darah. #erapi status epileptikus termasuk pemberian pentothal, succinylcholine, intubasi, dan bantuan pernafasan perlu dilakukan segera.

Keseimbangan cairan D elektrolit awar darah otak melindungi system saraf pusat terhadap deficit atau kelebihan natrium dan air dalam proporsi yang isotonis. $ila terjadi kerusakan akibat tindakan bedah maka mekanisme pertahanan ini akan rusak dan akan terjadi perubahan osmolalitas cairan tubuh. +angguan fungsi sistem neurohipofisis dapat terjadi karena A7, pembedahan aneurisma, patah tulang kepala, trauma kraniofasial, dan pembedahan melibatkan hipofisis dan area hipotalamus. .rank diabetes insipidus temporer atau permanent dapat terjadi. <alaupun gejala muncul 69 sampai dengan 9: jam, tetapi munculnya poliuria cukup cepat dengan diagnosis dikonfirmasi dengan volume urine (6-9 liter!hari*, urin spesifik gravitasi (sekitar 6,''6*, hemokonsentrasi, dan perbaikan bila dilakukan restriksi cairan. #erapi melibatkan diagram input-output, serum elektrolit serial, atau penentuan osmolalitas dan penggantian kehilangan cairan 9,8> sampai dengan 8> D8. <alaupun gejala ini hilang!sembuh dengan sendiri tetapi terapi awal pemberian vasopressin untuk mencegah terjadinya hiperglikemi nonketotik sangat penting. Penyebab poliuria yang lain adalah pemberian obat diuresis, hiperglikemi, dan defisiensi mineralokortikoid. Disfungsi saraf Dapat terjadi kelemahan syaraf oleh karena malposisi. Pleksus brakhialis, peroneus yang sering terjadi pada pasien dengan posisi duduk. Kelemahan syaraf hipoglosus karena prosedur end-arterectomi dapat terjadi dan terapinya bersifat suportif. %perasi pengangkatan tumor cerebro pontin berkaitan dengan kelemahan syaraf-syaraf cranial (3E, E, E3 dan E33*. Disfungsi syaraf juga terjadi pada operasi daerah ventrikel atau syringomyelia. Kerusakan syaraf glossofaring akan terjadi gangguan menelan yang bersifat sementara. ehingga diperlukan pemasangan nasogastrik untuk melindungi jalan nafas, mungkin juga diperlukan tindakan intubasi. Keadaan ini akan membaik dalam 9 2 & hari. Kondisi khusus Pembedahan elektif intrakranial Penilaian paska operasi pada pasien ini lebih sederhana oleh karena lebih sedikit faktor komplikasi. #idak ada splin pada diafragma oleh karena nyeri dan insisi tinggi pada abdomen. Kebutuhan narkotik minimal, dan teknik anestesi pada pasien ini menghindari pemberian relaksan otot yang berlebihan dan kedalaman anestesi yang cukup. $ila pasien sebelumnya sadar dan bernafas adekuat maka keadaan ini harus dipertahankan saat setelah operasi dan akan ditransfer ke ruang pulih sadar.

Paska operasi bila pasien sadar baik segera dilakukan mobilisasi untuk mencegah terjadinya emboli paru dan atelektasis. Bedah syaraf pediatri Anak-anak dengan hidrosefalus dengan shunt biasanya mudah terjadi obstruksi jalan nafas oleh karena hidung kecil, rhonki biasanya terdengar. $iasanya juga didapatkan kultur pada sekret dan biasanya anak-anak tersebut tidak febris. Denyut jantung pada anak-anak dengan shunt harus selalu dimonitor secara berkelanjutan. #akikardi dapat terjadi dan napat terjadi gagal jantung kongestif oleh karena kelebihan cairan maka dilakukan diskoneksi shunt dan dilakukan eksternal drainase. %bstruksi pernafasan disebabkan oleh karena stridor yang terjadi pada bayi dengan hidrosefalus dan myelomeningocele, dan mungkin terjadi Karena distorsi dan traksi dari batang otak bagian bawah dan syaraf kranialis. Anak-anak dengan cerebral palsy yang sering dilakukan pembedahan berulang biasanya mengalami tirah baring lama dan dengan balans nitrogen yang negatif serta mudah terjadi infeksi paru-paru dan aspirasi. ehingga pasaka operasi perlu diperhatikan hal-hal khusus untuk menilai status paru-paru dan keseimbangan cairan dan elektrolit. Dagu yang hipoplasti dan lidah yang lebar adalah dua ciri uatama sindroma Pierre-/obin yang terjadi gabungan kedua obstruksi akut dan kronis. $edah syaraf dan anestesi harus berhati-hati terhadap keadaan patologi ini. ehingga mudah terjadi obstruksi ketika pasien diekstubasi dalam keadaan belum sadar baik dari anesthesia. Pembedahan olumna !ertebralis "spinal #ingkat dimana pembedahan dilakukan pada vertebra menentukan kebutuhan perawatan dan komplikasi yang terjadi pada masa pulih sadar. -umbar laminectomy biasanya dilakukan pada pasien muda dan sehat dan jarang terjadi permasalahan selama di ruang pulih sadar. %leh karena minimal bahaya yang terjadi pada depresi sistem pernafasan, dan rasa nyeri dapat diatasi dengan pemberian narkotik dengan dosis yang tepat. 7ematom jarang dijumpai dan bisa muncul karena adanya kelemahan mendadak fungsi ekstremitas inferior hal ini karena penekanan dari medulla spinalis. ehingga reeksplorasi harus segera dilakukan. edangkan pada laminectomy di daerah thorakal biasa dilakukan pada penderita muda atau sehat. 3ndikasi yang sering adalah karena massa tumor, A)A atau skoliosis. #umor yang seringa adalah meningioma dan paska operasi perlu diperhatikan adalah pembentukan hematom pada tumor bed. A)A membutuhkan operasi dengan mikroskop dan pada prosedur ini perdarahan yang terjadi membutuhkan penggantian cairan dan sering dengan transfusi darah. Durante operasi perlu diperhatikan penggantian cairan stabilitas kardiovaskular dan parameter pembekuan darah, koreksi

hipotermi, dan pemeriksaan neurologist yang sering. $ila intervensi bedah di bawah torakal F maka lebih sedikit bahaya terjadi depresi nafas akibat pemberian narkotik sebagai anti nyeri. Pada skoliosis sering paska operasi timbul masalah pernafasan yang membutuhkan pemberian oksigen suplemen konsentrasi tinggi, kerusakan medulla spinalis yang menyebabkan kelumpuhan atau kelemahan motorik. Gntuk memeriksa motorik pada lower motor nuron adalah dengan mencari klonus pergelangan kaki bilateral. Pada keganasan bisa terjadi metastase spinal yang berkaitan dengan masalah pernafasan, kardiovaskular yang melibatkan simpatis torakolumbal, dengan hipotensi ortostatis, otonomik disrefleksia, dan kepekaan yang tidak sesuai terhadap pemberian cairan.

Kondisi yang memperberat cedera pada tingkat cervical dan torakal pada kolumna spinalis Komplikasi ekuele Distress nafas Ketidakseimbangan kardiovaskuler Distensi gaster Defisit sensoris Distensi buli +angguan suhu +angguan psikiatri Pneumonia atelektasis Penurunan sensoris %rtostatis hipotensi $radikardi 7iperefleksia otonom /eguritasi Aspirasi -ecet karena tekanan epsis 3nfeksi 7ipotermi 7alusinasi Penyangkalan terhadap cedera