hipovolemia

Volume cairan ekstraseluler ditentukan oleh jumlah absolut dari natrium dan air yang hadir, dan merupakan ~ 35-40% dari total air tubuh pada subyek normal. The ekstraseluler volume diatur oleh perubahan dalam ekskresi natrium terutama disebabkan aktivitas sistem renin-angiotensinaldosteron, sistem saraf simpatik, dan sekresi peptida natriuretik atrium.

Hipovolemia mengacu pada kondisi apapun di mana volume cairan ekstraseluler berkurang dan, bila parah, mengarah pada penurunan klinis jelas dalam perfusi jaringan. Hipovolemia yang paling penting bila ada penurunan volume intravaskular. Hipovolemia dapat absolut atau relatif (Tabel 1). Absolute hipovolemia mengacu pada kerugian aktual dari volume ruang ekstraseluler. Hipovolemia relatif mengacu pada redistribusi pantas cairan tubuh atau dilatasi dari ruang intravaskular mengakibatkan penurunan volume intravaskular efektif. Diagnosis hipovolemia Diagnosis hipovolemia bisa didasarkan pada sejarah, pemeriksaan klinis , dan prosedur diagnostik invasif non - invasif . Sejarah dan pemeriksaan Sebuah sejarah dari setiap diketahui penyebab hipovolemia ( Tabel 1 ) dapat membantu dalam diagnosis . Namun, selain dari kehilangan volume dramatis yang memerlukan penggantian cairan darurat sejarah biasanya sedikit membantu dalam memprediksi skala hipovolemia . Tanda-tanda klinis hipovolemia ( dikurangi kulit turgor , oliguria , takikardia dan hipotensi ) adalah indikator terlambat. Adanya tanda-tanda hipovolemia menandakan derajat yang memerlukan intervensi mendesak . Ketiadaan tanda-tanda tidak mengecualikan hipovolemia . Diagnosis derajat lebih rendah dari hipovolemia ( hipovolemia rahasia ) , yang membutuhkan pengobatan untuk pemeliharaan perfusi jaringan dan menghindari sulit disfungsi organ klinik. Penilaian klinis tergantung pada posisi pasien , ada menjadi peningkatan volume plasma dan karenanya meminimalkan tanda-tanda klinis yang terkait dengan posisi terlentang. Dimana hipovolemia diduga pada pasien telentang , mengangkat kaki dan mengawasi perbaikan dalam sirkulasi adalah indikator yang berguna . Hipotensi berat yang disebabkan oleh pemberian obat dengan properti vasodilator ( misalnya obat penenang ) mungkin mengindikasikan hipovolemia signifikan . Penilaian fisik rutin saja , termasuk tekanan darah , denyut jantung , dan produksi

urine , sering gagal untuk menunjukkan status hemodinamik sejati pasien dikompromikan . Beberapa studi telah menunjukkan bahwa dokter mampu memprediksi status hemodinamik akurat , berdasarkan pemeriksaan fisik , dan temuan klinis saja , hanya ~ 50 % kasus . Banyak faktor yang mungkin berkontribusi terhadap temuan ini , termasuk mekanisme kompensasi fisiologis yang sering menutupi tingkat sebenarnya dari hipovolemia . Pengukuran volume darah Standar emas untuk diagnosis hipovolemia adalah pengukuran volume darah . Teknik yang tersedia bergantung pada prinsip-prinsip pengenceran indikator , biasanya melibatkan radioisotop sebagai indikator . Kebanyakan teknik tidak praktis karena mereka tidak meminjamkan diri untuk cepat, estimasi samping tempat tidur dan , oleh karena itu, mencegah intervensi cepat . Selanjutnya , estimasi sejati volume darah memerlukan suatu indikator yang terdeteksi sebelum mendistribusikan luar sirkulasi . Satu-satunya indikator yang saat ini dapat digunakan dalam mode ini , pencampuran dengan seluruh sirkulasi sebelum kerugian dari peredaran , adalah radio - kromium berlabel sel darah merah . Pengembangan metode berdasarkan monoksida sel darah merah berlabel karbon lebih menjanjikan . Mengukur volume darah pada pasien hipovolemik saat ini tidak teknik yang berguna secara klinis . Bahkan jika kita memiliki metode yang dapat diandalkan untuk mengukur volume darah di samping tempat tidur , volume darah yang normal adalah indikator miskin kebutuhan fisiologis dan tergantung pada komposisi tubuh , yang lebih rendah pada pasien obesitas . Oleh karena itu kita mengandalkan tanda pengganti status Volume . Tekanan vena sentral Tekanan vena sentral ( CVP ) adalah yang paling populer dan paling umum digunakan penanda pengganti status volume. Popularitasnya berdasarkan kemudahan pengukuran tetapi ada beberapa perangkap . CVP tergantung pada aliran balik vena ke jantung , kepatuhan ventrikel kanan , vena perifer nada dan postur tubuh . Sebuah CVP normal tidak hipovolemia dan CVP sangat diandalkan dalam penyakit pembuluh darah paru , penyakit ventrikel kanan , pasien dengan asites tegang , terisolasi kegagalan ventrikel kiri dan penyakit jantung katup . Pada pasien dengan respon simpatik utuh untuk hipovolemia , CVP dapat jatuh dalam menanggapi sebagai fluida venoconstriction kompensasi mereka berkurang . Pasien sakit kritis sering memiliki pengukuran CVP abnormal tinggi atau rendah , dan pengobatan seringkali ditujukan untuk mempertahankan sedikit lebih tinggi dari yang normal CVP untuk memastikan darah kembali ke jantung cukup . Sayangnya , pengukuran CVP tunggal memiliki signifikansi terbatas dan

administrasi cairan untuk mencapai target CVP tetap tak ada hubungannya dengan menjamin pasien telah menerima jumlah tepat cairan . Tren respon CVP untuk pemberian cairan memberikan informasi penting tentang respon pasien terhadap resusitasi cairan . Paru wedge pressure Tekanan arteri dan cardiac output Kateter arteri pulmonalis ( PAC ) memungkinkan pengukuran langsung dari cardiac output ( CO ) , stroke volume ( SV ) , tekanan arteri paru-paru dan vena campuran saturasi oksigen . Paru tekanan baji arteri ( PAWP ) memberikan informasi serupa mengenai status cairan sebagai CVP bersama dengan perangkap serupa. Karena tujuan resusitasi cairan adalah untuk memberikan aliran darah yang optimal untuk mempertahankan perfusi jaringan , pengukuran PAWP tanpa penilaian CO tidak bisa dibenarkan . Sebagaimana dengan pengukuran CVP , tingkat absolut PAWP tidak mengkonfirmasi atau mengecualikan hipovolemia . Penyakit ventrikel kiri mungkin meningkatkan tingkat PAWP dibutuhkan untuk volume beredar yang memadai . Interpretasi PAWP membutuhkan hati-hati pada pasien ventilasi sebagai peningkatan tekanan intrathoracic palsu meningkatkan pembacaan PAWP . PAWP adalah indikator yang berguna dari hipovolemia mana CVP tinggi dan PAWP secara signifikan lebih rendah ( misalnya selektif disfungsi ventrikel kanan , keterbatasan aliran udara kronis ) . Banyak dokter telah membatasi pengetahuan tentang bagaimana memanfaatkan data dari PAC dalam pengaturan klinis . Sekarang mapan bahwa penggunaan PAC sering dikaitkan dengan pengukuran akurat . Selain itu, bahkan ketika pengukuran akurat , keuntungan hanya bisa diperoleh ketika keputusan yang tepat yang dibuat berdasarkan pengukuran tersebut . Kesulitan dalam penafsiran bentuk gelombang dan kurangnya pemahaman tentang relevansi dari setiap variabel yang diperoleh dapat menyebabkan intervensi tidak pantas dan hasil yang merugikan berikutnya . Kateterisasi arteri pulmonalis diketahui berhubungan dengan komplikasi signifikan dan bahkan telah menyarankan sebagai penyebab kematian meningkat . Sejumlah metode invasif kurang dari CO dan pengukuran SV sekarang tersedia . Bioimpedance adalah metode sepenuhnya noninvasif untuk menilai aliran darah dan status Volume . Kelemahan utamanya adalah kebutuhan untuk penempatan elektrode kritis dan ketidaktepatan dalam kebocoran kapiler , takikardia , dan lingkungan di mana ada gangguan listrik . Hal ini tidak banyak digunakan dalam ruang operasi atau pengaturan perawatan kritis . Benar-benar non - invasif metode lain menilai CO bergantung pada persamaan Fick dimodifikasi untuk menurunkan CO dari perubahan dihembuskan karbon dioksida selama rebreathing . Keterbatasan utamanya adalah lag waktu ~ 3 menit untuk

perubahan fisiologis yang akan ditampilkan dan kebutuhan untuk ventilasi mekanik dengan ventilasi menit konstan. Teknik ini tidak bertanggung shunt intrapulmonary dan memerlukan koreksi untuk estimasi fraksi shunt . Analisis pulsa kontur menilai perubahan dalam CO sesuai dengan perubahan bentuk dan ukuran dari gelombang tekanan arteri . Kalibrasi membutuhkan pengukuran CO dengan teknik lain. Dua teknik tersedia adalah modifikasi dari teknik pengenceran pewarna menggunakan lithium sebagai indikator atau thermodilution . Daripada mengukur CO dengan PAC , teknik ini bergantung pada pengenceran indicator dari injeksi vena sentral untuk pengukuran kanula arteri . Teknik-teknik yang akurat dalam kasus regurgitasi aorta , intra - aorta balon Counterpulsation , penyakit pembuluh darah perifer berat dan pada pasien hipotermia . Kalibrasi ulang diperlukan lebih sering selama ketidakstabilan hemodinamik . Pemantauan Doppler esofagus menyediakan pengukuran real-time visualisasi dan aliran darah dari sisi kiri jantung . Hal ini membutuhkan waktu penyisipan signifikan kurang dari PAC , bisa dilakukan oleh staf perawat terlatih dan membawa risiko signifikan kurang dari komplikasi . Pemantauan Doppler esofagus memiliki beberapa kontraindikasi tetapi ini termasuk coarctation dari aorta atau pasien yang diobati dengan intra aorta balon Counterpulsation ( tidak akurat ) dan pasien dengan esofagus patologi . Meskipun probe adalah mirip dengan ukuran tabung Ryle ini , sedasi mungkin diperlukan untuk membantu toleransi pasien probe . Seperti tanda pengganti lain status volume , pengetahuan tentang CO absolut atau SV tidak mengkonfirmasi atau menyangkal hipovolemia . Lebih penting lagi adalah respon CO dan SV untuk terapi cairan . CO hanya memadai bila memberikan perfusi jaringan yang memadai . Pengukuran perfusi jaringan Pengobatan status volume tidak diperlukan jika perfusi jaringan yang memadai . Penilaian global perfusi jaringan didasarkan pada demonstrasi adanya metabolisme anaerob ( yaitu tidak ada asidosis laktat atau metabolik ) . Namun, kehadiran asidosis laktik tidak selalu mengindikasikan sirkulasi tidak memadai (misalnya disfungsi hati ) dan adanya asidosis laktik tidak menjamin perfusi yang memadai dari semua jaringan . Usus mukosa merupakan salah satu jaringan yang paling awal harus dikompromikan dalam hipovolemia . Tonometry Lambung menyediakan metode sederhana , minimal invasif penilaian kecukupan perfusi . Hal ini didasarkan pada asumsi bahwa Pco2 di lumen dari viskus berongga akan menyeimbangkan dengan Pco2 di mukosa superfisial organ . Peningkatan PCO2 mukosa

hipoperfusi mukosa . Awalnya , mukosa pH ( pHi ) dihitung dari Pco2 mukosa dan bikarbonat arteri ( Henderson - Hasselbalch persamaan ) pada asumsi bahwa konsentrasi bikarbonat darah arteri jaringan dan serupa . pHi rendah di hadapan hipoperfusi mukosa . Baru perangkat bergantung pada penilaian cepat Pco2 mukosa , yang dibandingkan dengan endtidal PCO2 ( E'co2 ) untuk menyediakan pemantauan semi-kontinyu perbedaan. Semakin besar perbedaan , semakin besar tingkat hipoperfusi mukosa . Asumsi sekitar arteri dan mukosa bikarbonat , sekarang dikenal menjadi sumber kesalahan, tidak lagi diperlukan . E'co2 diasumsikan untuk mencerminkan PaCO2 . Meskipun hal ini mungkin benar dalam kasus-kasus bedah yang paling elektif , ini adalah keterbatasan perangkat dalam perawatan penting . Sublingual Pco2 ( Pslco2 ) pengukuran dapat diperoleh dengan menempatkan sensor sekali pakai di bawah lidah dengan elemen sensor menghadap mukosa sublingual . Dalam 5 menit , pengukuran Pslco2 dicatat . Peningkatan Pslco2 langsung berkorelasi dengan penurunan aliran darah sublingual , mencerminkan penurunan aliran terlihat baik dalam lambung dan kerongkongan . Studi pada hewan model telah menunjukkan peningkatan Pslco2 berkorelasi dengan penurunan tekanan darah arteri dan indeks jantung , dengan penyesuaian kenaikan laktat serum selama syok hemoragik baik dan septik . Teknologi saat ini memungkinkan pembacaan tunggal saja , yang membuat pemantauan menggunakan metode yang sulit dan mahal . Bagian SectionNext Sebelumnya Penggunaan i.v. cairan Untuk waktu yang lama , dokter menggunakan tekanan pengisian untuk memandu terapi resusitasi cairan pada pasien dengan vena sentral atau kateter arteri pulmonalis . Sebagian besar telah menggunakan nilai absolut CVP atau PAWP sebagai target untuk terapi fluida. Menetapkan tujuan bagi para tekanan pengisian sulit dan tidak fisiologis karena mengisi akhir diastolik tergantung pada faktor fisiologis selain mengisi pressure . Selanjutnya , tekanan pengisian tergantung pada nada vena di samping tekanan akhir diastolik jantung .

Menggunakan cairan untuk hipovolemia benar adalah proses yang dinamis yang memerlukan evaluasi berkelanjutan indeks klinis dan hemodinamik . Dengan demikian , penggunaan tantangan cairan menyediakan metode yang berhasil mengatur volume cairan dengan kebutuhan pasien . Tantangan fluida

Tantangan fluida adalah metode dengan aman memulihkan volume sirkulasi menurut kebutuhan fisiologis daripada menggunakan fixed hemodinamik titik akhir . Cairan diberikan dalam aliquots kecil untuk menghasilkan peningkatan dikenal di volume sirkulasi dengan penilaian respon hemodinamik dinamis untuk setiap aliquot . Tidak tetap hemodinamik titik akhir diasumsikan dan teknik menyediakan uji diagnostik hipovolemia ( melalui respon positif tepat dari sirkulasi cairan ) dan metode titrasi dosis optimal cairan dengan kebutuhan individu . Respon SV dan / atau CVP ( atau PAWP ) harus dipantau selama tantangan cairan . Dasar dari tantangan fluida untuk mencapai peningkatan dikenal dalam volume intravaskular dengan infus cepat bolus koloid fluida ( 200 ml ) . Koloid daripada kristaloid harus digunakan karena ekstravasasi cepat kristaloid ke ruang interstitial membuat tidak mungkin untuk mengetahui bahwa kita telah mencapai peningkatan didefinisikan dalam volume intravaskular yang berlangsung cukup lama untuk pengukuran yang akan dibuat . Perubahan CVP atau PAWP setelah kenaikan 200 ml dalam volume intravaskular tergantung pada volume yang beredar awal. Dimana volume intravaskular rendah , CVP tidak akan meningkat dengan pertambahan volume darah sedangkan peningkatan yang signifikan dalam CVP akan dilihat sebagai awal peningkatan volume intravaskular (Gambar 1 ) . Yang sama berlaku untuk PAWP . A 3 mm Hg peningkatan di CVP PAWP atau merupakan peningkatan yang signifikan dan mungkin menunjukkan volume beredar yang memadai . Hal ini penting untuk menilai respon klinis dan kecukupan perfusi jaringan selain , jika salah satu tidak memadai , adalah tepat untuk memantau SV sebelum tantangan cairan lebih lanjut atau mempertimbangkan dukungan peredaran darah lebih lanjut.

Gambar . 1 Tanggapan volume stroke, CVP atau PAWP ke ml kenaikan 200 dari volume darah . Pada pasien hipovolemik , tidak ada peningkatan yang signifikan dalam CVP PAWP atau diharapkan namun peningkatan stroke volume yang diharapkan . Pada pasien secara optimal diisi , peningkatan CVP atau PAWP dengan tidak ada peningkatan yang signifikan dalam stroke volume yang diharapkan Di ventrikel kiri tidak cukup diisi , tantangan cairan akan meningkatkan SV (Gambar 1 ) . Kegagalan untuk meningkatkan SV dengan tantangan cairan dapat menunjukkan sirkulasi yang tidak responsif terhadap cairan atau tantangan yang tidak memadai . Jika PAWP atau CVP gagal meningkatkan secara signifikan ( oleh paling sedikit 3 mm Hg ), sedangkan SV gagal .

meningkatkan , kenaikan volume sirkulasi mengisi ruang vaskular periferal habis dan tidak meningkatkan pengisian jantung . Dalam hal ini , tantangan cairan harus diulang . SV daripada CO dimonitor saat menantang cairan karena penurunan yang sesuai dalam denyut jantung dalam menanggapi tantangan cairan dapat menyebabkan penurunan CO meskipun peningkatan SV . Tantangan Cairan harus diulang sedangkan respon ( SV meningkatkan atau ada peningkatan CVP ) menunjukkan terus hipovolemia . Studi telah menunjukkan bahwa intraoperatif optimasi dipandu oleh fluida pemantauan Doppler esofagus meningkat secara signifikan hasilnya, sebagaimana dibuktikan oleh penurunan 30-40% dalam durasi tinggal . Penelitian-penelitian telah dilakukan pada populasi bedah berbeda, termasuk jantung , ortopedi dan bedah umumnya. Semua penelitian yang digunakan algoritma serupa yang melibatkan tantangan fluida untuk memandu administrasi Volume . Setelah awal esofagus nilai Doppler telah diperoleh , tantangan diberikan fluida . Jika SV meningkat sebesar > 10 % , pasien dianggap Volume responsif dan cairan tantangan diulangi sampai ada kenaikan lebih lanjut dalam SV tercatat . Pada titik ini , pasien dianggap tidak responsif terhadap fluida . Tidak ada tantangan fluida lebih lanjut diberikan kecuali SV menurun sebesar > 10 % . Pilihan i.v. cairan Pilihan pengganti cairan tergantung , sebagian, pada jenis fluida yang telah hilang . Darah diindikasikan pada pasien yang telah kehilangan darah dan tujuan utama dari transfusi darah adalah untuk mengembalikan kapasitas oksigen dibawanya. Namun, pemulihan volume sirkulasi dengan cairan apapun yang lebih penting dan mendesak ketimbang pemulihan oksigen daya dukung. Fresh frozen plasma dan faktor koagulasi lainnya ditunjukkan pada pasien dengan koagulopati berat namun fluida ini tidak boleh digunakan sebagai cairan pengganti . Kedua kristaloid dan koloid telah digunakan untuk menggantikan kekurangan cairan ekstraselular . Larutan kristaloid seperti larutan RL dan natrium klorida 0,9 % ( larutan garam normal) tidak memiliki sifat onkotik , sehingga hanya ~ 25 % dari volume infus masih dipertahankan dalam ruang intravaskular . Ketika kristaloid digunakan untuk memperbaiki hipovolemia , larutan Ringer laktat direkomendasikan sebagai terapi lini pertama karena mirip cairan tubuh fisiologis dalam konsentrasi elektrolit dan osmolalitas . Penggunaan normal saline dapat menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik . Cairan kristaloid mengisi kedua ruang interstitial dan intravascular . Keuntungan dari fluida kristaloid meliputi sifat biaya dan non - alergi . Kerugian meliputi edema jaringan yang berlebihan .

Koloid termasuk pengganti plasma : albumin serum manusia ( 5 % dan 25 % ) , dextran , gelatin dan pati hidroksietil ( HES ) . Larutan koloid mengandung besar , molekul , yang ( dibandingkan dengan kristaloid ) tinggal di dalam ruang intravaskular dan mengerahkan kekuatan onkotik untuk mempertahankan volume plasma . Potensi kerugian dari larutan koloid adalah biaya, risiko mengembangkan koagulopati dan reaksi alergi langka. Kontroversi atas jenis fluida ( kristaloid vs koloid ) untuk digunakan dalam resusitasi volume terkenal . Kedua kristaloid dan koloid cairan mampu mengembalikan volume sirkulasi . Beberapa manfaat dari menggunakan koloid adalah ekspansi volume plasma lebih cepat dan resiko yang lebih rendah dari edema paru dan sistemik . Volume meskipun koloid lebih mahal daripada kristaloid , efeknya pada volume sirkulasi berlangsung lebih lama dan lebih kecil diperlukan . Pendukung kristaloid berpendapat bahwa kebocoran koloid ke dalam ruang interstitial kontribusi untuk pembentukan edema . Tidak ada bukti bahwa kebocoran koloid molekul ke interstitium memiliki efek tetapi penelitian terbatas di daerah ini telah dilakukan . Ada bukti baik yang menunjukkan bahwa , bahkan untuk periode yang sangat singkat , infus cepat koloid secara signifikan lebih mampu meningkatkan volume darah (dan dengan kesimpulan curah jantung ) daripada volume yang sama kristaloid bahkan ketika kristaloid diberikan sangat cepat . Hal ini sangat penting dalam skenario klinis di mana hipotensi segera nyawa . Penelitian terbaru menunjukkan bahwa resusitasi cairan intra-operasi dengan didominasi koloid tampaknya meningkatkan kualitas pemulihan pasca operasi dibandingkan dengan kristaloid . Secara khusus , koloid administrasi dikaitkan dengan insiden yang lebih rendah dan keparahan mual muntah dan penggunaan antiemetik penyelamatan . Pasien kristaloid - hidup kembali juga mengalami sakit lebih parah , periorbital edema , dan visi ganda . Meskipun kontroversi kristaloid - koloid belum difokuskan pada koloid khusus yang digunakan , maka semakin jelas bahwa molekul koloid yang berbeda memiliki efek yang berbeda . Solusi yang tersedia memiliki sifat fisik dan kimia berbeda dan profil efek samping berbeda. Gelatin adalah polipeptida dengan berat molekul relatif kecil rata-rata. Mereka adalah produk degradasi kolagen hewan dan karena itu murah dan tersedia . Gelatin sesuai sebagai fluida pilihan pertama dalam volume resusitasi . Senyawa HES adalah polimer sintetis yang berasal dari amilopektin , polisakarida bercabang . Berbagai solusi HES yang saat ini tersedia mulai dari rendah ke berat molekul tinggi dan rendah ke tingkat tinggi substitusi . Tinggi HES dengan berat molekul persiapan dengan substitusi hidroksietil lebih menurunkan kadar faktor pembekuan ,

fibrinogen , faktor VIII dan faktor Von Willebrand dan mengurangi fungsi trombosit . Ini adalah hipotesis bahwa polisakarida kompleks endapan faktor koagulasi tertentu membuat faktor tidak tersedia untuk kaskade koagulasi . Rendah dan menengah HES berat molekul menunjukkan gangguan kurang dengan koagulasi . Menengah dan tinggi berat molekul solusi HES dipertahankan lebih baik dari gelatin dan karena itu memberikan retensi intravaskular dalam kasus di mana kebocoran kapiler hadir . Albumin tidak secara rutin digunakan untuk resusitasi volume . Namun beberapa dokter menggunakannya untuk resusitasi volume saat hypoalbuminaemia hadir . The sifat yang berguna secara teoritis dari albumin membuat cepat kembali ke nilai-nilai yang normal dalam serum proposisi menarik . Namun, sifat ini adalah efek kecil albumin dan ada perawatan yang lebih baik tersedia untuk berurusan dengan mereka . Untuk saat ini, literatur menunjukkan bahwa kita mungkin melakukan lebih berbahaya daripada menanamkan baik albumin . Dekstran yang terdiri dari molekul polisakarida linier . Dekstran berat molekul rendah dapat meningkatkan sirkulasi mikrovaskuler dengan mengurangi viskositas darah dan lapisan sel endotel vaskular untuk meminimalkan agregasi sel darah trombosit dan merah . Namun, mekanisme yang sama bisa menyebabkan gangguan besar pada sistem koagulasi dan dapat menghasilkan perdarahan .