KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

JL. HR. RASUNA SAID BLOK X5 KAV. 4-9
JAKARTA

Lampiran VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
JABATAN
DALAM NEGERI
BAGI
PEJABAT NEGARA
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Lembar Ke
Kode No.
Nomor

:
:
:

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1

Pejabat Pembuat Komitmen

Pelayanan Kesehatan Rujukan Bagi Masyarakat Miskin

(Jamkesmas)

Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan

perjalanan dinas

a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat biaya perjalanan dinas

a.
b.
c.

Maksud Perjalanan Dinas

pengambilan kartu peserta Jamkesmas

Alat angkutan yang dipergunakan

Kendaraan Umum

a. Tempat berangkat

a. Puskesmas

b. Tempat Tujuan

b. Dinas Kesehatan

a. Lamanya perjalanan dinas

a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat

b.

c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru*)

c.

Pengikut

Tanggal Lahir

Nama

Keterangan

1.
2.
3.
9

10

Pembebanan Anggaran :
a. Instansi

a. Sekretariat Ditjen Bina Upaya Kesehatan

b. Akun

b. 2091.001.011.524119

Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di
Tanggal

: Jakarta
:

Pejabat Pembuat Komtmen,

Jatmiko, SE
NIP 196303071991031004

I. Berangkat dari
:
(Tempat kedudukan)
Ke
:

Pada tanggal

II.

Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

III.

Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

IV.

Tiba di
:
Pada tanggal :
Kepala

Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Kepala

V.

Tiba di
:
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen

Jatmiko, SE
NIP 196303071991031004

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen,

Jatmiko, SE
NIP 196303071991031004

VI. Catatan lain-lain

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.