GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 14.111 GUGUS DEPAN KOTA SEMARANG 14.

112 BERPANGKALAN PADA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Sanggar Bakti Pramuka: Gedung UKM Kampus Sekaran Gunungpati Unnes Sekaran Gunungpati Kota Semarang Telp.:(024)70316270 e-mail: wijaya.unnes@gmail.com

FORM PENDAFTARAN PESERTA OKPT

Nama NIM Tempat, Tanggal Lahir Prodi/Jurusan Fakultas Alamat Asal Alamat di Semarang Jenis Kelamin No. HP Alamat E-mail Gol. darah Agama Hobi Riwayat Pendidikan SD/MI SMP/MTS SMA/MA/SMK

: KHOERUL FAJRI : 5201411099 : Temanggung, 2 November 1991 : Pendidikan Teknik Mesin/Teknik Mesin : Fakultas Teknik : sanggrahan Rt.04 Rw.07 Kedu Temanggung : banaran gang nakula : Laki-laki : 087834103844 : iruloverheating@yahoo.com :O : ISLAM : MEMANCING : : MI AL MAARIF PARAKAN TEMANGGUNG : MTS N KALIBEBER WONOSOBO : SMK N 2 WONOSOBO

Semarang, Pas Foto 3x4

Agustus 2011

KHOERUL FAJRI NIM 5201411099

Catatan: Biodata peserta diatas harus diisi dengan jujur dan lengkap Reka kerja tidak bertanggungjawab jika terjadi kesalahan dalam penulisan biodata