Medis-Case Review 1.

Kasus 1

Tuan D, 55 tahun datang ke UGD RS H.Adam Malik Medan pukul 02.00 dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam sebelumnya. Menurutnya nyeri dada dirasakan dibagian tengah dibawah sternum seperti ditekan oleh benda berat yang menjalar ke leher dan lengan kiri selama 30 menit. Nyeri juga diikuti dengan keringat dingin, pucat dan sulit bernafas. Sebenarnya nyeri dada ini sudah sering dirasakan sejak setahun yang lalu saat olahraga lari pagi, tetapi tidak seberat sekarang ini dan segera hilang setelah istirahat. Karena kesibukannya sebagai seorang pimpinan perusahaan, Tuan D hampir tidak pernah ke dokter untuk memeriksakan kesehatannya dan tidak teratur berolahraga. Mempunyai kebiasaan merokok sampai 2 bungkus perhari. Menikah, dan sudah dikaruniai 2 orang anak yang sudah remaja dan baru diketahui bahwa seorang anaknya kecanduan narkoba. Ayahya menderita hipertensi dan meninggal dunia mendadak usia 60 tahun, ibunya menderita Diabetes Melitus dan salah seorang kakaknya diketahui menderita penyakit jantung koroner saat usia 50 tahun. Apa yang terjadi pada Tuan D? Apa yang anda lakukan pada Tuan D bila ia datang ke praktek pribadi anda? Pembahasan Kasus: Nyeri dada Klasifikasi anatomik nyeri dada (modifikasi dari Prout & Cooper, 1987) 1. Jantung a. Miokardium (iskemia, infark, miokarditis) b. Perikardium (perikarditis) c. Katup (prolaps katup mitral, insufisiensi aortalstenosis) 2. Struktur intratoraks yang lain a. Saluran bronkopulmonal dan pleura (pneumonia, pleuritis, tumor, pneumothoraks) b. Esofagus (refluks esofagitis, hiatus hernia, tumor dan spasme) c. Aorta(aneurisma) d. Mediastinum (emfisema, tumor atau infeksi nodus limfatikus dan struktur mediatinum yang lain) e. Diafragma (tumor, radang) 3. Jaringan leher dan dinding dada a. Kulit dan kelenjar mammae (herpes zoster. mastitis)

b. Otot (mialgia interkostal) c. Tulang (trauma, neoplasma, artritis) d. Medula spinalis dan serabut syaraf (radang dan lesi kompresi) 4. Struktur abdomen a. Lambung dan duodenum (ulkus dan neoplasma lmbung) b. Hepar dan saluran empedu (kolesititis) c. Pankreas (pankreatitis) d. Peritoneum b. Limpa c. Ginjal d. Usus besar Perbedaan karakteristik Nyeri dada kardiovaskular dan nonkardiovaskular Kardiovaskular Nonkardiovaskular Tegang Tajam Tertekan Seperti pisau Berat ditusuk Mengencangkan/diperas dijahit Nyeri/pegal Ditimbulkan tekanan/posisi Menekan/menghancurkan Terus-menerus seharian Pemeriksaan untuk menilai nyeri dada: (1) anamnesis, yang meliputi lokalisasi nyeri, persepsi nyeri dan hal-hal apa saja yang memperberat atau memperingan nyeri. (2) Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi) Gambaran Klinis Nyeri dada:

1. Jantung Nyeri angina pektoris yaitu suatu sindrom klinis terjadinya sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Rasa sakit tidak lebih 10 menit dan dengan istirahat rasa sakit menghilang. Letak rasa sakit biasanya di sternum atau sub sternum, kadang menjalar ke punggung, rahang, leher. Kadang rasa sakit seperti di epigastrium, gigi dan bahu. Rasa sakit seperti ditekan benda berat, seperti dijepit, atau perasaan tak enak. Nyeri dada akibat IMA(infark Miocard akut) adalah sebagai berikut : lokasi nyeri dada bisa substernal, prekordial, epigastriurn. Nyeri dada menjalar ke lengan kiri, leher dan rahang. Lamanya nyeri dada lebih

dari 30 menit. Kualitas nyeri dada berupa seperti ditekan, diremas, atau terasa berat. Nyeri dada tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitras sublingual. Dapat disertai palpitasi, sesak nafas, banyak keringat dan pucat. Meskipun pada umumnya nyeri dada IMA merupakan nyeri dada yang berat, tetapi pada Framingham Study dijumpai 25% penderita IMA tanpa keluhan nyeri dada (silent myocardial infarction) yaitu terutama pada penderita diabetes melitus. Nyeri karena perikarditis dirasakan restrosternal juga, tetapi biasanya bertambah sewaktu berbaring terlentang dan membaik kalau duduk tegak atau sedikit membungkuk. Pada waktu bernafas dalam, nyerinya bertambab. Perasaan tak enak di dada yang disertai perasaan seperti letih, nafas pendek, jantung berdebar-debar, dan takikardi; perasaan tidak tenang dapat disajikan oleh pasien dengan prolaps katup mitral. 2. Struktur intratoraks yang lain Nyeri pleural akibat penyakit paru yang menyebabkan kaku pleura. Nyeri dirasakan dada samping secara unilateral, bertambah karena pernafasan; sedangkan gerakan badan tidak mem- pengaruhinya. ini berbeda dengan nyeri miofasioskeletal yang bertambah karena pernafasan dan juga gerakan otot atau skelet. Nyeri pulmonal Dapat timbul akibat emboli pulmonum atau pneumotoraks, dapat terasa di dada atau di samping toraks yang terasa makin hebat pada waktu inspirasi. Nyeri pleural dan nyeri pulmonal hampir serupa, dibedakan dari pemeriksaan fisik. Nyeri esofagal yang timbul pada esofagitis akibat hernia hiatus dirasakan retrosternal dan sekitarnya. Tidak jarang otot dath juga terasa nyeri. Sikap terlentang biasanya membangkit- kan atau memperkuat nyeri esofagal. Nyeri akibat aneurisma aortae disekans terasa seperti nyeri yang tajam di dada atau di punggung yang menjalar dari atas ke bawah sesuai dengan tempat robeknya dinding aorta. 3. Jaringan leher dan dinding dada Nyeri herpes zoster .Gambaran tentang nyeri itu hampir selalu sama, yaitu seperti kulit dibakar, disayat atau seperti ditusuk-tusuk; hilang timbul tanpa sebab yang menentu. Sehani bisa timbul puluhan serangan, bahkan sewaktu tidur. Nyeri miofasial yaitu nyeri yang berasal dari unsur miofasial dinding dada. Sindrom nyeri fasial torakalis yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari adalah: Sindrom kostostemalis atau kosto- khondritis, Sindrom sternalis, Sindrom ujung iga atau rib-tip syndrome, Sindrom kostosternalis, gambaran klinisnya adalah nyeri setempat di dada yang bersifat miofasial seperti nyeri tekan pada sambungan-sambungan kostosternal. Juga penekanan pada otot interkostal di dekat tempat yang nyeri tekan dirasakan sebagai nyeri. Nyeri ini akan cepat sembuh dengan suntikan kortison-anestetik setempat. Nyeri miofasial ini adakalanya meluas ke seluruh dada dan lebih terasa pada nafas dalam. Nyeri miofasial ini biasanya hilang timbul dan bisa berlangsung beberapa hari, bulan bahkan ber- tahun-tahun bila tidak diobati. Sindroma sternalis, penderita biasanya mengeluh tentang nyeri di dinding dada. Mereka dapat menyatakan dengan spontan bahwa nyeri yang di-rasakan berasal dari unsur miofasial dinding dada. Lokasi nyeri adalah di otot sternalis, dan pada penekanan di titik trigger terasa nyeri di dada kedua sisi.

Adapun titik trigger adalah sinkondrosis sternalis. Sindrom ujung iga (rib-tip syndrome) ,penderita dapat sebagai pasien akut atau gawat, karena diserang nyeri sangat hebat di ujung anterior iga ke sepuluh. atau ke delapan/ke sembilan. Nyeri di ujung iga itu bergandengadengan adanya hipermobilitas iga yang bersangkutan. Sesaat terasanya nyeri hebat itu terdengarlah bunyi klek. Hal ini disebabkan oleh tergelincirnya iga dan sinkondrosisnya. Penekanan pada ujung iga yang bersangkutan membangkitkan nyeri hebat tersebut. Sindrom ini biasanyadisebabkan oleh trauma langsung atau tidak langsung, seperti memutar badan pada posisi yang tidak sesuai, misalnya belajar tenis atau mengambil tas di tempat duduk mobil belakang sambil memutarkan badan karena duduk di belakang setir. Yang terjadi adalah subluksasi kartilago kosta.Suntikan kortison anestesik di dalam otot interkostal dekat ujung iga yang terkena dan pemberian NSAID dapat menyembuhkan sindrom tersebut, namun sewaktu-waktu dapat kambuh 4. Struktur abdomen Nyeri panas di dada (heartburn) adalah suatu bentuk gangguan pencernaan. Sebetulnya istilah heartburn adalah kurang sesuai karena sebetulnya keadaan penyakit tidak berhubungan dengan jantung; tetapi memang perlu untuk membedakannya dengan gejala penyakit jantung murni seperti angina pektoris. Adapun gejala heartburn adalah rasa panas seperti terbakar di dada di bagian belakang ujung tulang dada atau bagian atas perut; rasa terbakar tersebut mungkin menjalar ke atas dan ke bawah seperti gelombang. Pada keadaan berat mungkin men- jalar sampai ke samping dada dan ke atas ke arah leher. Penyakit yang mendasari bisa ulkus peptikum, gastritis, pankreatitis, kolesistitis dan lainlain. Penyakit Jantung Koroner (1) Defenisi Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit arteri koroner ditandai dengan adanya endapan lemak yang berkumpul di dalam sel yang melapisi dinding suatu arteri koroner dan menyumbat aliran darah. (2) Epidemiologi Berdasarkan hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRTN) dalam 10 tahun terakhir angka penderita penyakit jantung koroner mengalami peningkatan. Pada tahun 1991, angka kematian akibat penyakit jantung koroner adalah sekitar 16 %. Pada tahun 2001, angka kematian meningkat menjadi 26,4 %. Angka kematian akibat penyakit jantung koroner diperkirakan mencapai 53,5 per 100.000 penduduk di negara Indonesia. (3) Etiologi Etiologi Angina Pektoris adalah penurunan aliran darah ke arteri koroner yang salah satu penyebabnya adalah atherosklerosis dimana akibat kerusakan arteri koroner, suplai darah untuk kebutuhan jantung tidak terpenuhi, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen ke miokardium dan kebutuhan oksigen. Akibat proses atherosklerosis yang berlangsung terus-menerus, terjadi sumbatan total arteri koroner oleh trombus, sehingga terjadi iskemia dan infark miokardium.

(4) Faktor resiko Faktor resiko penyit jantung koroner antara lain merokok, hipertensi, kolesterol tinggi, diabetes, obesitas, aktivitas fisik yang tidak aktif, stress, dan adanya riwayat keluarga menderita penyakit jantung. (5) Klasifikasi (a) Angina Pektoris, yaitu nyeri dada khas jantung berupa sekumpulan gejala dengan gambaran rasa terjepit atau terperas di dada kiri sering menjalar ke leher, rahang, dan lengan kiri, lamanya sekitar 1-10 menit. Angina pektoris dibagi lagi menjadi 4 jenis, yaitu: Stable Angina Pektoris, terjadi karena kebutuhan metabolik otot jantung dan energi yang tidak dapat dipenuhi karena terdapat stenosis yang menetap pada arteri koroner yang disebabkan oleh proses atherosklerosis Unstable Angina Pektoris, terjadi disebabkan oleh kontraksi otot polos pembuluh darah koroner sehingga mengakibatkan iskemia miokard Angina Variant (Prinzmetal), disebabkan oleh vasospasme, yaitu kekejangan yang disebabkan oleh penyempitan arteri koroner dan penurunan aliran darah ke jantung Angina mikrovaskular, terjadi karena adanya gangguan pada fungsi saluran darah yang terdapat pada jantung, kaki dan tangan. (b) Infark Miokard akut (6) Patogenesis Perjalanan angina pektoris diawali oleh progresivitas atherosklerosis dan spasme pembuluh darah. Akibatnya aliran oksigen ke arteri koronaria menurun. Selain itu penambahan faktor resiko seperti stress dan latihan fisik akan meningkatkan adrenalin dan kebutuhan oksigen jantung meningkat. Penurunan aliran oksigen ke jantung melalui arteri koroner serta peningkatan kebutuhan oksigen yang memaksa jantung memompa darah lebih banyak akan menyebabkan jantung kekurangan oksigen. Akibatnya terjadi iskemia otot jantung yang bermanifestasi sebagai nyeri dada. Infark miokard akut merupakan bentuk progresif dari angina, yang didasari juga oleh atherosklerosis. Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total. Arteri koroner oleh trombus yang terbentuk pada plak atherosklerosis yang tidak stabil, juga sering mengikuti ruptur plak pada arteri koroner dengan stenosis ringan (50-60%) Kerusakan miokardium terjadi dari endokardium ke epikardium, menjadi komplit dan irreversibel dalam 3-4 jam. (7) Gejala klinis Angina Pektoris Sakit dada sentral atau retrosentral yang dapat menyebar kesalah satu atau kedua tangan, leher atau punggung. Sakit sering timbul pada kegiatan fisik maupun emosi atau dapat timbul spontan waktu istirahat. Nyeri dada tidak lebih dari 20 menit. Angina hilang dengan istirahat dan pemberian Nitroglisserin Infark Miokard Akut Sakit dada yang terutama dirasakan di daerah sternum, tetapi bisa menjalar ke dada kiri atau kanan, kerahang, ke bahu kiri dan kanan, dan pada satu atau kedua tangan.

 Rasa sakit berlangsung lebih dari setengah jam Rasa sakit tidak hilang dengan istirahat maupun pemberian nitroglisserin. (8) Pemeriksaan dan Diagnosis Angina Pektoris Pemeriksaan fisik Dapat ditemukan Bunyi jantung ketiga, bunyi jantung keempat, dan sering terdengar bising sistolik di apeks sesuai dengan disfungsi otot papilaris Pemeriksaan laboratorium Tidak ada kelainan dalam pemeriksaan darah. Angina masih menunjukkan pemeriksaan laboratorium yang normal. EKG: pada 50% kasus terdapat kelainan berupa iskemia miokard yang manifes sebagai depresi horizontal atau upsloping segmen ST Radiologi: pada umumnya dalam batas normal kecuali kalau sudah ada komplikasi atau penyakit lain bersamaan. Infark Miokard Pemeriksaan fisik Pada fase awal infark, tekanan vena jugularis normal atau sedikit meningkat, dan dapat meningkat sekali pada infark ventrikel kanan. Pulsasi apeks sulit diraba dan bunyi jantung pertama dan kedua lemah. Sering terdengar bising pansistolik diapeks disebabkan oleh regurgitasi melalui katup mitral akibat disfungsi muskulus papilaris atau sekunder karena dilatasi ventrikel kiri. Bising sistolik yang kasar disebabkan oleh ruptur septum interventrikuler terdengar di linea sternalis kiri, dan bila diapeks disebabkan oleh ruptur muskulus papilaris. Pemeriksaan laboratorium Leukosit sedikit meningkat demikian pula laju endap darah sebagai reaksi terhadap nekrosis miokard. Serum kreatin kinase meningkat 6 jam setelah infark, mencapai puncaknya dalam 18 sampai 24 jam dan kembali setelah 72 jam. CKMB spesifik untuk otot jantung. SGOT meningkat dalam waktu 12 jam, LDH meningkat. EKG: Gambaran yang khas yaitu timbulnya gelombang Q yang besar, elevasi segmen ST dan inversi gelombang T. Sandapan dimana gambaran infark terlihat tergantung pada lokasi. Infark anteroseptal menimbulkan perubahan pada sandapan V1-V3. Infark anterolateral menimbulkan perubahan pada sandapan V4-V6, sandapan I dan aVL. Infark anterior pada sandapan V1-V4 atau bahkan samapi V6, sandapan I dan aVL. Infark inferior bila ada perubahan pada sandapan II,III, aVF. Radiologi: gambaran kardiomegali dengan peningkatan cardio-thoracic ratio(>50%). (9) Penatalaksanaan nonfarmakologi dan farmakologi (a) Penatalaksanaan nonfarmakologi Menurunkan berat badan jika berat berlebih Berolahraga teratur Penatalaksanaan diet Tidak semua faktor resiko penyakit jantung koroner dapat dikendalikan, pengaturan diet merupakan

salah satu upaya strategis untuk memperkecil resiko penyakit jantung koroner. Prinsip diet yang dianjurkan, antara lain: - Masukan energi seimbang - Energi yang berasal dari lemak <30% - Batasi konsumsi alkohol dan kopi - Variasi sayur dan buah - Batasi penggunaan makanan yang diawetkan - Hilangkan kebiasaan merokok - Kurangi asupan garam terutama bila ada riwayat hipertensi dan edema Adapun dasar penyusunan diet pada kasus: Dari kasus, diketahui bahwa pasien memiliki berat badan 85 kg dan tinggi badan 160 cm. Maka Indeks massa tubuh adalah 33,2 kg/m2 . Pasien termasuk obesitas tipe 1. Pasien adalah seorang pimpinan perusahaan. Maka berat badan ideal pasien: (b) Penatalaksanaan farmakologi (10) Prognosis, Komplikasi, Pencegahan (a) Prognosis (b) Komplikasi Komplikasi dari Miokardial Infark akut yaitu: - Gagal jantung akut/ edema paru - Aritmia - Regurgitasi mitral akut - Ruptur dinding ventrikel akut - Syok kardiogenik - kematian (c) Pencegahan - Menerapkan pola hidup sehat - Menghindari obesitas. Jika sudah obesitas, maka lakukan perencanaan penurunan berat badan - Menghentikan kebiasaan merokok - Menghindari minuman beralkohol - Berolahraga teratur - Mengendalikan tekanan darah dalam batas normal - Selalu berfikir positif, hindari stress Kesimpulan Kasus: Tuan D mengalami Infark Miokardial akut. Penatalaksanaan pasien adalah: - Pemberian aspirin 300 mg dan nitrat sublingual - Setelah melewati serangan, pasien disarankan untuk melakukan diet rendah kalori.

Sumber Bacaan: 1.Cermin Dunia Kedokteran No 16, 1997 2. Rilantono, Lily,dkk. 1996. Penyakit Jantung Koroner. Buku Ajar Kardilologi. Jakarta: FK UI: 159-180 3. Libby, Peter,et al. Other Manifestations of Coronary Artery Disease. Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. USA.2008:1396