PATOFISIOLOGI CANCER MAMMAE Kanker payudara sebagian besar (95%) merupakan karsinoma.

Neoplasma ini 90 % berasal; dari epitel duktus laktiferus dan sisanya 10 % dari epitel duktus terminal. Pertumbuhan tumor dimulai pada duktus kemudian meluas pada jaringan struma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, kalsifikasi dan reaksi radang. Tumor juga menyebuk membentuk konfigurasi jari kearah fasia dan membuat perlengketan, sedang kearah kulit membuat gambaran kulit mirip dengan kulit jeruk (peau dorange) yang lambat laun dapat terjadi ulserasi pada kulit. Pertumbuhan karsinom bervariasi dari yang lambat sampai cepat. Hal ini tergantung pada daya tahan tubuh penderita dan behaviour tumor. Daya pertahanan penderita biasanya disponsori oleh jaringan limfogen. Defek reaksi imunologik ini berpengaruh terhadap pertumbuhan tumor. Perangai pertumbuhan subtype kanker payudara tidak sama, ada yanglambat dan ada yang cepat. 15 % sampai 40 % karsinoma payudara bersifat multisentris. Penyebaran kanker melalui kelenjar limfe regional ialah kekelenjar aksiler, kelenjar supraklavikular dan kelenjar mamaria interna. Metastase jauh dapat terjadi ke otak, pleura dengan eksudat pleura, paru, hati, jantung, tulang (tulang tengkorak, tulang vertebra, tulang panjang, tulang iga), kulit.

DIAGNOSIS BANDING Fibroadenoma Displasia (fibrokistik, adenosis) Mastitis Nekrosis Lemak

PENGOBATAN Pola pengobatan kanker payudara tergantung pada stadium tumor. Tujuannya bisa bersifat kuratif yaitu masih ada harapan sembuh dan paliatif yang hanya menekan efek tumor terhadap penderita. Biasanya pengobatan dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh. Pengobatan terdiri dari pembedahan, terapi penyinaran, kemoterapi dan obat penghambat hormone. Dalam hal ini harus dibedakan terapi tumor operable dan inoperable. 1. Karsinoma Operable Pada stadium T1 dan T2 dan kadang T3 dengan N0-1 dan M0 yang dianggab tumor operable. Tujuan terapi adalah kuratif. Pola tindakan bedah sering digunakan. Pola pembedahan yang sering dilakukan adalah 1. Mastektomi Mastektomi simplek; seluruh jaringan payudara diangkat tapi otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi radikal Mastektomi radikal; seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat 1. Pembedahan Breast-Conserving Lumpektomi; pengangkatan tumor dan sejumlah jaringan kecil disekitarnya Eksisi luar atau Mastektomi parsial; pengangkatan tumor dan jaringan normal disekitarnya lebih banyak Kuadrantektomi; pengangkatan seperempar payudara

Terapi penyinaran (radiotherapy) yang dilakukan setelah pembedahan akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening sekitarnya. 1. Karsinoma Inoperable Adapun jenis dan tujuan terapi adalah paliatif. Berkaitan dengan terapi, karsinoma inoperable dibedakan dalam: 1. Karsinoma lanjut lokal, terapi primer adalah radiotherapy. Biasanya dilakukan 5000 cGy pada tumor primer dan 1500 cGy pada KGB regional. Jika terapi radiasi mengalami kegagalan atau memberi respon minim, pengobatan yang tadi dilanjutkan dengan terapi sekunder yaitu pemberian kemotherapi. Terapi tersier adalah hormonal diberikan apabila kemotherapi kurang respon. Kemotherapi dan hormonal bersifat sistemik. 2. Karsinoma dengan metastase jauh; terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik. Pada keadaan tertentu diberikan terapi local yang sifatnya paliatif saja misalnya radiotherapy pada metastase tulang yang menopang tubuh dan berbau busuk atau perdarahan masif yang mengganggu lingkungan terhadap lingkungan atau hubungan social. 3. Karsinoma lanjut residif ; dalam hal ini, tumor residif tanpa metastase jauh biasanya diterapi radiasi atau eksisi dengan radiasi. Tergantung pada kondisi penderita. Residif lokoregional, terapi primernya adalah radiasi dan berikunya kemotherapi atau hormonal. Residif dengan metastase jauh terapinya sama dengan terapi karsinoma dengan metastase jauh.

Kemoterapi Kemoterapi yang biasa digunakan pada kanker payudara bersifat paliatif, terapi kombinasi yang biasa digunakan: 1. AC, terdiri dari : Adriamycin : 40 mg/m2 IV hari ke-1

 Cyclophosphamide : 600 mg/m2 IV hari ke-1 Lama siklusnya adalah 21 hari Respon 60-70% (Complex Remission (CR) + Parsial Remision (PR))

1. CAF, terdiri dari : Cyclophosphamide : 100 mg/m2 per oral, hari 1 s/d 14 Adriamycin : 50 mg/m2 IV hari 1 dan 8 5 Fluourasil : 500 mg/m2 IV hari 1 dan 8 Lama siklusnya adalah 28 hari Respon 82 % (CR+PR) 1. CMF, terdiri dari Cyclophosphamide : 100 mg/m2 per oral, hari 1 s/d 14 Methotrexate : 40 mg/m2 IV hari ke 1 dan 8 5 Fluourasil : 500 mg/m2 IV hari 1 dan 6 Lama siklusnya adalah 26 hari Respon 53 % (CR+PR)

Hormonal Pemberian terapi hormone pada stadium lanjut bersifat kuartif. Pada penderita premenopause dilakukan ablasia hormonal yaitu dengan cara ovarektomi bilateral atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium (kastrasi) 1-5 tahun pasca menopause, bila efek estrogen positif dilakukan kastrasi. Bila negative dianggab kelompok menopause. Pasca menoupose diberikan hormon yang sifatnya aditif ataupun kompetitif. Obat hormonal yang dipasarkan dan mudah diperoleh : Linoral dosis 3 x 1-5 mg/hari. Diethylstilbestrol dosis 3 x 5-15 / hari. Testosteron dosis 30 mg/minggu. Durabolin dosis 50 mg/minggu. Sustanon dosis 250 mg/minggu. Tamofixen dosis 20-40 mg/hari. Tamofen/Nolvadex dosis 20-40 mg/hari. Radioterapi Pengobatan kanker dengan radioterapi menggunakan radiasi berenergi tinggi untuk menghancurkan sel kanker, selama terapi diupayakan sesedikit mungkin mempengaruhi sel-sel yang masih normal. Radioterapi biasanya digunakan setelah pembedahan pada carcinoma mamma, sesekali digunakan sebelum operasi. Jika telah dilakukan operasi sebagian dari carcinoma mamma (lumpektomi atau ansisi segmental) radioterapi selalu diberikan pada jaringan mamma yang tersisa, untuk mengurangi resiko residif pada daerah tersebut. Setelah mastektomi, radioterapi untuk dinding dada mungkin diberikan jika dikhawatirkan adanya resiko sel-sel kanker tertinggal di dalamnya. Jika kelenjar lymfe diangkat dan terdapat sel-sel kanker di dalamnya, radioterapi mungkin dilakukan pada ketiak untuk penanganan kelenjar limfe yang masih tersisa. Jika semua kelenjar lymfe telah diangkat radioterapi pada ketiak tidak selalu diperlukan. Efek samping yang biasa ditemukan adalah erytema dan luka pada kulit, rasa mual dan kelelahan. Efek samping ini perlahan-lahan hilang sampai pengobatan selesai. Tapi rasa kelelahan mungkin dirasakan sampai beberapa bulan. Penggunaan sabun yang mengandung

parfum, cream atau deodorant harus dihindarkan selama proses pengobatan karena dapat mengiritasi kulit. Radioterapi juga mengakibatkan jaringan mamma terasa lebih kaku. Beberapa bulan atau tahun mamma mungkin akan mengisut. Kadang-kadang juga timbul bercak merah pada kulit akibat rusaknya pembuluh-pembuluh darah kecil. Radioterapi pada mamma juga kadang menimbulkan efek samping yang berlangsung lama seperti nyeri saraf, geli dan lelah atau rasa bebal pada telapak tangan dan lengan. Efek samping yang jarang ditemukan adalah sesak napas (akibat radioterapi pada paru-paru dan kelemahan

PROGNOSIS Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indicator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Anka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah mengalami pengobatan sesuai mendekati: 95 % untuk stadium 0 88 % untuk stadium I ( kecil, terbatas pada mamma) 66 % untuk stadium II (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tetapi bebas dari

sekitarnya) 36 % untuk stadium III (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya

terbatas dilokoregional) 10 % untuk stadium IV (tersebar diluar lokoregional)

PENYAKIT FIBROKISTIK pada PAYUDARA

Penyakit Fibrokistik pada payudara adalah perubahan pada jaringan payudara yang mengenai 30 60% wanita. Ditandai dengan benjolan payudara non kanker yang sering menyebabkan rasa tidak nyaman dan sering bersifat periodik dengan pengaruh hormonal dari siklus menstruasi. Terminologi Didalam ICD-10 keadaan ini dinamakan pula sebagai diffuse cystic mastopathy, atau, bila disertai proliferasi epitel dinamakan sebagai fibrosclerosis of breast. Nama lain yang sudah lama dikenal adalah chronic cystic mastitis, fibrocystic mastopathy dan mammary dysplasia. Mengingat banyaknya kasus, maka keadaan ini tidak dinamakan sebagai disease. Bukan merupakan bentuk klasik dari mastitis (radang payudara)

Gejala Penyakit ditandai dengan adanya jaringan fibrous dan benjolan, tekstur cobblestone dalam payudara

Benjolan rata dengan batas tegas dan tidak melekat pada jaringan sekitarnya. Benjolan sering ditemukan dibagian atas dan luar (mendekati pelipatan lengan ) Penderita sering mengalami rasa tak nyaman secara menetap atau berkala , payudara keras yang terkait dengan siklus haid. Payudara dan puting susu keras atau gatal. Keluhan mengikuti kecenderungan periodik yang terkait dengan siklus menstruasi . Keluhan mencapai puncaknya menjelang akhir siklus haid dan setelah itu mereda. Tidak ada komplikasi yang berkaitan dengan laktasi ETIOLOGI Etiologi pasti keadaan ini tidak diketahui, meskipun jelas ada hubungannya dengan kadar hormon , mengingat bahwa keadaan ini mereda setelah menopause dan terkait dengan siklus menstruasi. Penyakit ini merupakan proses kumulatif yang sebagian disebabkan oleh perubahan hormonal bulanan. Hormon terkait yang paling penting adalah estrogen, progesterone dan prolaktin. Hormon ini berkaitan langsung dengan jaringan payudara karena menyebabkan pertumbuhan dan multiplikasi sel. Sejumlah hormon lain , TSH, insulin, growth hormone dan faktor pertumbuhan seperti TGF-beta bekerja langsung dan tidak langsung untuk memperkuat dan mengatur pertumbuhan sel. Hormon. Fluktuasi hormon ang berlangsung berulang kali selama bertahun-tahun menyebabkan terbentuknya kista kecil dan atau pembentukan daerah padat atau jaringan fibrotik. DIAGNOSIS Diagnosa terutama ditegakkan atas dasar keluhan dan setela. Aspirasi cairan putting susu dapat digunakan untuk klasifikasi jenis kista (pada sejumlah kasus untuk meramalkan keganasan payudara)

PEMERIKSAAN

Diagnosis penyakit fibrokistik terutama didasarkan pada keluhan dan pemeriksaan payudara. Pemeriksaan dikerjakan sekitar daerah payudara secara visual dan manual. Pemeriksaan juga meliputi kelenjar limfe didaerah aksila dan leher bagian bawah.

Riwayat Medis secara lengkap dan akurat Untuk membedakan apakah benjolan adalah kista atau bukan, dilakukan pemeriksaan pencitraan. Mammography adalah pemeriksaan pencitraan pertama yang dilakukan adalah mamografi diagnostik yang terdiri dari pemeriksaan serial x-rays . Pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita diatas usia 30 tahun.

Ultrasonografi payudara dilakukan bersama dengan mamografi yang bisa memberikan bayangan payudara yang jelas dan mebedakan dengan tegas antara kista dengan masa yang padat. Pemeriksaan USG dianjurkan pada wanita usia kurang dari 30 tahun.

Biopsi payudara dilakukan untuk konfirmasi diagnosa.

TERAPI Sebagian besar penderita penyakit firbokistik tanpa keluhan tidak memerlukan terapi namun dianjurkan untuk diamati secara ketat. Terapi medikamentosa : mengatasi nyeri siklis pada payudara PROGNOSA Tidak ada efek samping merugikan dari penyakit ini. Pada sebagian besar kasus akan mereda pasca menopause

fibroadenoma mammae Sabtu, 11 April 2009 fibroadenoma mammae

- fibroadenoma mammae Neoplasma jinak yang menyerang wanita pada usia reproduktif yaitu 25-30 tahun ini disebut fibroadenoma mammae. Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oelh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia.Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada gambaran histologis menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda.

Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu : 1. Fibroadenoma PericanaliculareYakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis.

2. Fibroadenoma intracanaliculareYakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau menghilang.Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.

Tumor ini biasanya bukan tumor sejati melainkan hanya hyperplasia kompensatorik setempat dari jaringan epitel kelenjar . berbagai studi menunjukkan pada sebagian tumor, komponenstromal (fibrous)bersifat clonal dan kemungkinan mempunyai penyimpangan cytogenetic bukan anaplasia tetapi diferensiasi yang komponen epitelialnya bersifat polyclonal dan mengalami proliferasi pada post menstruasi. 1. Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat. 2. Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) danjaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebutsebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atauoval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. Fibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobile, olehsebab itu sering disebut sebagai breast mouse. Etiologi dan Epidemiologi Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebabsesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruhhormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenomamammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah padasiklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor iniadalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekalitidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas.Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitupada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSWBreats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkanprevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkanlaporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma

terjadi pada wanitadengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%)wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadianfibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkansetelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecildisbanding pada usia muda.

PENYEBAB GANGGUAN 1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. 2. Genetik : payudara 3. Faktor-faktor predisposisi : a. Usia : <> b. Jenis kelamin c. Geografi d. Pekerjaane . Hereditasf . Dietg . Stressh . Lesi prekanker Diagnosis Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu denganpemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atauultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). Pada pemeriksaanfisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerahtersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak, kenyal ataukeras,dll. Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammographysangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanitamuda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakanmammography.Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma denganmenggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma,lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa dibawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut :a. Tampak jaringan tumor yang berasal dari

mesenkim (jaringan ikat fibrosa) danberasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobuslobus; b. Lobuli terdiriatas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular(perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler); c. Saluran tersebut dibatasisel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform Terapi (treatment) Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut: 1. Ukuran 2. Terdapat rasa nyeri atau tidak 3. Usia pasien 4. Hasil biopsy Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan denganoperasipengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic padaoperasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanyaakan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringannormal secara perlahan.

Mikroskopis 10x

* Pada perbesaran lemah tampak kelompokkelompok kelenjar mammae yang dikelilingi oleh stroma-stroma jaringan ikat padat* stroma diantara kelenjar terdiri dari jaringan ikat fibrokolagen padat yang sangat seluler dengan bagian-

bagian yang mempunyai kecendrungan untuk bersifat basofil dan renggang. Bagian ini mengalami degenerasi mixomatosa