SURAT KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

Segera 1 (satu) berkas Kesediaan menjadi Tim Seleksi alon !nggota KP" Kabupaten# Kota

Kepada $th% Ketua KP" Pro&insi Sumatera 'arat diT empat

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor%%%%#KP"-Pro&(()#***#+(1) perihal Permintaan Kesediaan ,enjadi Tim Seleksi !nggota KP" Kabupaten#Kota- bersama ini dengan hormat disampaikan kesediaan untuk menjadi Tim Seleksi alon anggota KP" Kabupaten#Kota......% Sebagai bahan pertimbangan Saudara- bersama ini terlampir disampaikan dokumen kelengkapan pendukung seban/ak 0 (tujuh) rangkap sebagai berikut : 1% pasfoto ber1arna 2 (enam) bulan terakhir ukuran 3 4 2 seban/ak 0 (tujuh) lembar5 +% fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) /ang masih berlaku5 )% fotokopi ija6ah pendidikan terakhir /ang disahkan#dilegalisir oleh pejabat /ang ber1enang5 3% surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi 7alon anggota Kabupaten#Kota5 KP"

8% surat pern/ataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan /ang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana /ang dian7am dengan pidana penjara 8 (lima) tahun atau lebih5 2% surat pern/ataan tidak pernah menjadi anggota partai politik5 0% surat keterangan dari pengurus partai politik bah1a /ang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka 1aktu 8 (lima) tahun terakhir- dalam hal 7alon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik5 9% surat pern/ataan bersedia tidak men7alonkan diri sebagai 7alon !nggota KP" Pro&insi#Kabupaten#Kota di seluruh 1ila/ah *ndonesia5 :% daftar ri1a/at hidup5 1(% surat rekomendasi dari pimpinan instansi atau pimpinan organisasidalam hal 7alon anggota Tim Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi% ;emikian disampaikan kepada Saudara- atas perhatiann/a diu7apkan terima kasih% <ormat Sa/a-

..............

Peraturan Komisi Pemilihan "mum Nomor (+ Tahun +(1) tentang Seleksi !nggota Komisi Pemilihan "mum Pro&insi dan Komisi Pemilihan "mum Kabupaten#Kota Pasal 9 disebut a! "

Setiap 7alon Tim Seleksi 7alon anggota KP" Pro&insi#Kabupaten#Kota harus memenuhi s/arat-s/arat sebagai berikut : a% b% 7% d% e% f% g% berpendidikan paling rendah S-15 berusia paling rendah )( tahun5 dilarang men7alonkan diri sebagai 7alon !nggota KP" Pro&insi dan KP" Kabupaten#Kota di seluruh 1ila/ah *ndonesia5 memiliki reputasi- kredibilitas- integritas dan rekam jejak /ang baik5 memahami permasalahan pemilu5 tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangn/a dalam jangka 1aktu 8 (lima) tahun terhitung pada saat terdaftar sebagai 7alon Tim Seleksi5 tidak sedang menjabat sebagai anggota KP" Pro&insi dan KP" Kabupaten#Kota% #$ disebut a! "

Pada Pasal

Kelengkapan pers/aratan Tim Seleksi- meliputi : b% 7% d% e% f% pasfoto ber1arna 2 (enam) bulan terakhir ukuran 3 4 2 seban/ak 0 (tujuh) lembar5 fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) /ang masih berlaku5 fotokopi ija6ah pendidikan terakhir /ang disahkan#dilegalisir oleh pejabat /ang ber1enang5 surat kesediaan menjadi anggota Tim Seleksi 7alon anggota KP" Kabupaten#Kota5 surat pern/ataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan /ang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana /ang dian7am dengan pidana penjara 8 (lima) tahun atau lebih5 surat pern/ataan tidak pernah menjadi anggota partai politik5 surat keterangan dari pengurus partai politik bah1a /ang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka 1aktu 8 (lima) tahun terakhir- dalam hal 7alon Tim Seleksi pernah menjadi anggota partai politik5 surat pern/ataan bersedia tidak men7alonkan diri sebagai 7alon !nggota KP" Pro&insi#Kabupaten#Kota di seluruh 1ila/ah *ndonesia5 daftar ri1a/at hidup5 surat rekomendasi dari pimpinan instansi atau pimpinan organisasi- dalam hal 7alon anggota Tim Seleksi diusulkan oleh instansi atau organisasi profesi%

g% h%

i% j% k%

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI CALON ANGGOTA TIM SELEKSI KPU KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan dibawa ini ! Na"a Jeni% Ke&a"in Te"'at Tg&$La ir/U%ia Pe*er+aan/Jabatan A&a"at ! ###########################$ ! ###########################$ ! ##################/$$$$$$$$$$$ Ta (n) ! ###########################$ ! ###########################$ ###########################$ ###########################$

dengan ini "en,ata*an *e%ediaan "en+adi Angg-ta Ti" Se&e*%i Ca&-n Angg-ta KPU Kab('aten/K-ta./########$$ $ Ji*a *e"(dian ari terb(*ti %eba&i*n,a0 %a,a ber%edia "eneri"a %ega&a *-n%e*(en%i (*("$ De"i*ian %(rat 'ern,ataan ini dib(at dengan %ebenarn,a (nt(* da'at dig(na*an %ebagai"ana "e%tin,a$ #######$0 ###### ## Yang Me"b(at Pern,ataan0
MATERAI Rp. 6.000

1###############$$/

Keterangan ! ./ C-ret ,ang tida* di'er&(*an$

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNA2 DI 2UKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PENJARA 3 1LIMA/ TA2UN ATAU LEBI2

Yang bertanda tangan dibawa ini! Na"a Jeni% Ke&a"in Te"'at Tg&$La ir/U%ia Pe*er+aan/Jabatan A&a"at ! ############################ ! ############################ ! ##################/$$$$$$$$$$$ Ta (n) ! ############################ ! ############################

Men,ata*an dengan %ebenarn,a ba wa %a,a tida* 'erna di'idana berda%ar*an '(t(%an 'engadi&an ,ang "e"'er-&e *e*(atan (*(" teta' *arena "e&a*(*an tinda* 'idana ,ang dian4a" 'idanan 'en+ara 3 1&i"a/ ta (n ata( &ebi $ De"i*ian %(rat 'ern,ataan ini dib(at dengan %ebenarn,a (nt(* da'at dig(na*an %ebagai b(*ti 'e"en( an %,arat "en+adi Ca&-n Angg-ta Ti" Se&e*%i KPU Kab('aten/K-ta./ ###########$ #######$0 ###### ## Yang "e"b(at 'ern,ataan0
MATERAI Rp. 6.000

1###############$$/ Keterangan ! ./ C-ret ,ang tida* di'er&(*an$

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNA2 MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawa ini!

Na"a Jeni% Ke&a"in Te"'at Tg&$La ir/U%ia Pe*er+aan/Jabatan A&a"at

! ############################ ! ############################ ! ##################/$$$$$$$$$$$ Ta (n) ! ############################ ! ############################

Men,ata*an dengan %ebenarn,a ba wa %a,a tida* 'erna "en+adi angg-ta 'artai '-&iti*$ Ji*a di*e"(dian ari terb(*ti %eba&i*n,a0 %a,a ber%edia "eneri"a %ega&a *-n%e*(en%i (*("$ De"i*ian %(rat 'ern,ataan ini dib(at dengan %ebenarn,a (nt(* da'at dig(na*an %ebagai b(*ti 'e"en( an %,arat "en+adi Ca&-n Angg-ta Ti" Se&e*%i KPU Kab('aten/K-ta./ ###########$ #######$0 ###### ## Yang "e"b(at 'ern,ataan0
MATERAI Rp. 6.000

1###############$$/

Keterangan ! ./ C-ret ,ang tida* di'er&(*an$

SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BA25A YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA 5AKTU 3 1LIMA/ TA2UN TERAK2IR

Dewan Pi"'inan P(%at/5i&a,a /Daera /Cabang./ Partai ###########$$$$$$$$$$ Menerang*an ba wa ! Na"a Jeni% Ke&a"in Te"'at Tg&$La ir/U%ia Pe*er+aan/Jabatan A&a"at ! ############################ ! ############################ ! ##################/$$$$$$$$$$$ Ta (n) ! ############################ ! ############################

Berda%ar*an 4atatan/da6tar angg-ta Partai #######$ 0 Yang ber%ang*(tan tida* &agi ber%tat(% %ebagai angg-ta Partai ########$ da&a" +ang*a wa*t( 3 1&i"a/ ta (n tera* ir ter it(ng %e+a* tangga& #$ B(&an #######$$ Ta (n #$$ De"i*ian %(rat *eterangan ini dib(at dengan %ebenarn,a (nt(* da'at dig(na*an %ebagai b(*ti 'e"en( an %,arat "en+adi Ca&-n Angg-ta Ti" Se&e*%i KPU Kab('aten/K-ta./ ######### #######$0 ###### ## Dewan Pi"'inan P(%at/5i&a,a /Daera /Cabang./ Partai ########
Cap Partai

1###############$$/

Keterangan ! ./ C-ret ,ang tida* di'er&(*an$

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA KPU PRO7INSI/KABUPATEN/KOTA DAN BERSEDIA TIDAK MENCALONKAN DIRI SEBAGAI CALON ANGGOTA KPU PRO7INSI/KABUPATEN/KOTA

Yang bertanda tangan dibawa ini! Na"a Jeni% Ke&a"in Te"'at Tg&$La ir/U%ia Pe*er+aan/Jabatan A&a"at ! ############################ ! ############################ ! ##################/$$$$$$$$$$$ Ta (n) ! ############################ ! ############################

Men,ata*an dengan %ebenarn,a ba wa %a,a %ebagai Ca&-n angg-ta Ti" Se&e*%i KPU Kab('aten/K-ta./ ##########$# 0 tida* %edang "en+abat %ebagai angg-ta KPU Pr-8in%i/Kab('aten/K-ta dan +i*a ter'i&i nanti0 ber%edia tida* "en4a&-n*an diri %ebagai 4a&-n angg-ta KPU Kab('aten/K-ta$ Ji*a *e"(dian ari terb(*ti %eba&i*n,a0 %a,a ber%edia "eneri"a %ega&a *e-n%e*(en%i (*("$ De"i*ian %(rat 'ern,ataan ini dib(at dengan %ebenarn,a (nt(* da'at dig(na*an %ebagai"ana "e%tin,a$

#######$0 ###### ## Yang "e"b(at 'ern,ataan0

MATERAI Rp. 6.000

1###############$$/

Keterangan ! ./ C-ret ,ang tida* di'er&(*an$

K-de ! A*ade"i%i/Pr-6e%i-na&/Ma%,ara*at./

PAS PHOTO 3X4

DA9TAR RI5AYAT 2IDUP : ; < = 3 > ? @ Na"a Jeni% Ke&a"in Te"'at Tg&$La ir/U%ia Pe*er+aan/Jabatan A&a"at Stat(% Per*awinan Pe*er+aan Riwa,at Pendidi*an ../ ! ! ! ! ! ! ! ! ######################$$$ ######################$$$ #################/$$$$$$$$$$$ Ta (n) ######################$$$ ######################$$$ a$ Be&("/S(da /'erna *awin ./ b$ Na"a i%tri/%(a"i ./ ##########$ 4$ J("&a ana* ###1#########/ -rang$ a$ b$ 4$ d$ e$ a$ b$ 4$ d$ e$ a$ b$ 4$ d$ e$ #####################$ #####################$ #####################$ #####################$ #####################$ ###################$## ###################$## ###################$## ###################$## ###################$## $##################### $##################### $##################### $##################### $#####################

Penga&a"an Pe*er+aan a$ * (%(% *e'e"i&(an ../

! !

b$ n-n ../

Ke'e"i&(an !

: B

Kar,a T(&i%/P(b&i*a%i a$ * (%(% *e'e"i&(an/de"*ra%i ../

! ! a$ b$ 4$ d$ e$ a$ b$ 4$ d$ e$ #$#################### #$#################### #$#################### #$#################### #$#################### $##################### $##################### $##################### $##################### $#####################

b$ n-n *e'e"i&(an ../

: :

LainC&ain

Da6tar riwa,at id(' ini dib(at dengan %ebenarn,a (nt(* dig(na*an %ebagai b(*ti 'e"en( an %,arat 4a&-n Angg-ta Ti" Se&e*%i KPU Kab('aten/K-ta./##########$$ #######$0 ###### ## Yang Me"b(at Pern,ataan0
MATERAI Rp. 6.000

1###############$$/ Keterangan ! ./ C-ret ,ang tida* di'er&(*an$ ../ Da'at dita"ba %e%(ai *eb(t( an