1

BAB I PENDAHULUAN 1.1 EPIDEMIOLOGI Tujuh puluh persen dari seluruh hernia pada dinding abdomen muncul di dalam inguinal. Perbandingan hernia indirek dengan hernia direk 2:1, sementara hernia femoralis memiliki proporsi yang lebih sedikit. Hernia inguinalis kanan lebih sering daripada sebelah kiri. Rasio perbandingan laki laki dan perempuan !:1. Tujuh ratus lima puluh ribu hernia inguinalis dilakukan hernioraphy di "merika #erikat, 2$.%%% di antaranya hernia femoralis, 1&&.%%% hernia umbilikal, '!.%%% untuk hernia insisional, dan !&.%%% untuk hernia pada dinding abdomen.1 "ngka kejadian hernia femoralis kurang dari 1%( dari semua hernia yang terjadi, tetapi )%( dari kejadiannya adalah emergency yang disertai dengan inkarserasi dan strangulasi. "ngka kematian pada operasi emergency lebih tinggi daripada operasi secara elektif. Hernia femoralis lebih sering pada orang yang lebih tua, biasanya pada laki laki yang sebelumnya punya ri*ayat operasi hernia inguinalis.1 Pre+alensi hernia inguinal pada laki laki sangat dipengaruhi umur. Hernia inguinal kongenital lebih sering terjadi pada indi+idu dengan berat badan lahir rendah, terutama pada sisi sebelah kanan. ,erdasarkan penelitian pada anak laki laki dengan berat badan lahir kurang dari 1$%% gram, -2( dilakukan operasi hernia pada

umur . tahun. /ntuk laki laki de*asa, insiden meningkat berdasarkan umur, dan sudah dilaporkan $%( pada laki laki di atas !$ tahun.1 1.2 INSIDENSI Hernia dinding abdomen adalah hernia yang paling sering ditemukan pada infant dan anak anak. Temuan klinis pada hernia ini ber+ariasi dari yang beresiko terjadinya strangulasi sampai yang hanya membutuhkan perhatian khusus dari orang tua. Pera*atan pada anak anak dengan hernia dinding abdomen dipusatkan pada defek yang membutuhkan operasi berulang dan yang hanya membutuhkan operasi yang sederhana.2 Hernia umbilikal adalah salah satu yang paling sering terjadi pada infant dan anak anak. Penyebab pastinya tidak diketahui, karena biasanya sembuh secara spontan. Ras dan prematuritas adalah faktor predisposisi yang paling sering dikaitkan dengan kejadian hernia umbilikal. "ngka kejadian hernia umbilikal 1% kali lebih banyak pada orang "frika "merika daripada orang kulit putih. 0i "frika #elatan, perbedaan ras tidak begitu jelas. Hernia umbilikal ditemukan sebanyak 2-( pada orang kulit hitam dan 1'( pada orang kulit putih. Hernia umbilikal paling sering terjadi pada bayi yang lahir prematur dibandingkan pada bayi yang lahir cukup bulan dan didapatkan sebanyak !$ .)( pada bayi yang lahir dengan berat diba*ah 1$%% gr. 1eskipun hernia umbilikal ditemukan secara terisolasi dari masalah masalah kesehatan pada bayi. "ngka kerusakan yang ditimbulkan sebanding dengan angka

kejadian hernia umbilikal, termasuk trisomi 21, hipotirodisme kongenital, mucopolisacaridosis dan e2omphalos3makroglosia3gigantisme.4 5nsiden hernia inguinalis indirek pada populasi umum dari bayi dan anak anak tidak diketahui, karena adanya +ariasi pada prematuritas, penyakit penyerta lainnya, dan ri*ayat pengobatan sebelumnya. 1eskipun ada temuan terhadap beberapa populasi kontrol, insiden mencapai 1( sampai $(. 0i sisi lainnya, perbandingan hernia pada anak laki laki dengan anak perempuan hingga .:1 sampai 1%:1. 6ambaran ini tergantung dari penyakit penyerta dan faktor lainnya. ,ayi prematur memiliki resiko yang lebih tinggi terkena hernia inguinalis. 0ilaporkan dari !(, 1!(, dan -%( anak laki laki serta dari 2( anak perempuan dengan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah yang lebih ditekankan memiliki resiko lebih tinggi terkena hernia pada bayi bayi tersebut. Penyakit penyerta akibat kelahiran prematur, seperti penggunaan +entilator, sepsis dan enterocolitis necroti7ing, tidak berkaitan dengan insiden terjadinya hernia. 8leh karena resiko terjadinya hernia inguinalis, dengan resiko inkarserasi mencapai &%( dalam & bulan pertama kehidupan, para ahli neonatologi dan ahli bedah anak merekomendasikan operasi hernia sebelum bayi keluar dari rumah sakit.-

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 DEFINISI Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.) 2.2 EMBRIOLOGI5 Pada minggu ke $ atau & kehidupan embrional, gonad terbentuk dan tampak pada +entro medial dari urogenital ridge yang agak mengembung ke dalam coelom sebagai struktur yang pipih di sebelah kaudal diafragma. ,adan embrio cepat memanjang sehingga tampak seakan akan gonad bergerak ke kaudal, dan kira kira pada minggu ke 1% akan terletak di dekat annulus inguinalis internus. #ekitar bulan ke - kehidupan embrional, peritoneum tampak menonjol ke dinding +entral abdomen sebagai prosesus +aginalis peritonei. Pada *aktu ini testis terletak di dekat penonjolan prosesus +aginalis peritonei tersebut, yaitu setinggi annulus inguinalis internus. Penonjolan peritoneum melalui anulus inguinalis internus dan testis yang bergerak ke ba*ah mengikuti gubernakulum, merupakan permulaan 9fase ekternal dari desensus gonad9. Pada bulan ke ! atau . testis turun melalui kanalis inguinalis internus dan keluar melalui kanalis inguinalis

eksternus mengikuti sentral fiber gubernakulum. Pada bulan ke ., testis biasanya sudah berada dalam skrotum dan prosesus +aginalis peritonei masih terbuka. Pada bulan ke ' prosesus +aginalis peritonei akan mengalami regresi sehingga menutup sempurna setinggi batas atas kanalis inguinalis dan hanya tinggal sebagai jaringan fibrotik. :egagalan sebagian atau seluruh obliterasi3regresi prosesus +aginalis peritonei mengakibatkan sakus +aginalis tetap terbuka dan merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia inguinalis lateralis atau predisposisi terjadinya pada bayi dan anak. Prosesus +aginalis peritonei dapat mengalami kegagalan obliterasi total sehingga langsung terjadi hernia skrotalis atau berobliterasi sampai ketinggian tertentu hingga dapat terjadi hernia inguinalis tertentu. 2.3 ANATOMI #emua hernia dinding abdomen terdiri dari ca+um peritoneal yang menonjol keluar melalui suatu lokus minoris atau defek pada lapisan muskuler dari abdomen. 0efek bisa kongenital maupun akuisita.& a. Dinding Pe !"# "natomi dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari : 1. :utis 2. ;emak subkutis

-. <asia skarpa ). 1uskulus obligus eksterna $. 1uskulus obligus abdominis interna &. 1uskulus abdominis tran+ersal !. <asia trans+ersalis .. ;emak peritoneal '. Peritoneum.

Ga$%a 1. 8tot otot perut di atas linea arcuata

Ga$%a 2. 8tot otot perut di ba*ah linea arcuata

%. Regi& ing!ina'i(# 1. :analis inguinalis :analis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tran+ersus abdominis. 0i medial ba*ah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. 8bligus eksternus. "tapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. :anal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum rotundum pada perempuan.

Pada dasarnya kanalis inguinalis merupakan bagian dari dinding depan abdomen. :analis inguinalis pada anak terutama pada bayi relatif lebih pendek dan terletak antara musculus oblikuus abdominis internus dan musculus oblikuus abdominis eksternus. :analis inguinalis ini dile*ati funikulus spermatikus pada laki laki dan ligamentum teres uteri =round ligament> pada anak perempuan. "nulus inguinalis internus adalah pintu masuk hernia inguinalis ke dalam kanalis inguinalis dan terletak pada fasia trans+ersa. "nnulus inguinalis eksternus terletak subkutan dan terbentuk pada celah antara serabut muskulus oblikus abdominis eksternus. "nulus inguinalis eksternus terletak lebih medial dan kaudal daripada anulus inguinalis internus. 0engan demikian jika terjadi peninggian tekanan intra abdominal maka dinding belakang kanalis inguinalis akan terdorong ke depan berdekatan3melekat pada dinding depan kanalis inguinalis sehingga menutup dan memperkuat kanalis inguinalis.

Ga$%a 3. :analis inguinalis

2. :analis femoralis :analis femoralis terletak medial dari +.femoralis di dalam lakuna +asorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat +ena safena magna bermuara di dalam +.femoralis. <oramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. ,atas kranio+entral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal =ligamentum cooper>, sebelah lateral oleh sarung +ena femoralis, dan sebelah medial oleh ligamentum lakunare 6imbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna +asorum kaudal dari ligamentum inguinale. :eadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis. 2.) PATOGENESIS ,erbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. #elain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia mele*ati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis

inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia trans+ersa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. 6angguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya

hernia.)

10

Proses turunnya testis mengikuti prosesus +aginalis. Pada neonatus kurang lebih '% ( prosesus +aginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar -% ( prosesus +aginalis belum tertutup. "kan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 1% ( anak dengan prosesus +aginalis paten menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus +aginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 2% (. /mumnya disimpulkan adanya prosesus +aginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar.) 0alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih +ertikal. #ebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih trans+ersal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. :elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. ?ika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.) Hernia pada anak umumnya asimtomatik, tapi kadang kadang bergejala. :eluhan yang khas ialah adanya benjolan pada daerah inguinalis atau skrotalis yang hilang timbul. ,enjolan akan timbul pada *aktu anak mengejan, menangis atau berlari lari, dan akan hilang pada saat anak tidur. ,enjolan ini apabila ditekan akan

11

menghilang. @alaupun tak bergejala, tapi kadang kadang anak merasa gelisah dan iritable, terutama kalau hernianya besar atau berisi usus. "nak yang lebih besar kadang kadang merasa sakit pada daerah lipat paha kalau sedang melakukan kegiatan. Rasa sakitnya samar samar atau menahun, atau kadang kadang ada yang rasa sakitnya mendadak dan hebat sekali serta sukar ditentukan bah*a rasa sakit ini disebabkan oleh hernia.$ Pada hernia reponibel keluhan satu satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada *aktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. :eluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri +isceral karena regangan pada mesenterium se*aktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Ayeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.) Hidrokel berbeda dengan hernia, karena sifatnya lebih tetap dan batas permukaan bagian atas jelas, serta tidak teraba hubungannya dengan funikulus spermatikus. Pada pembesaran kelenjar limfe inguinalis biasanya terletak lebih lateral dari kanalis inguinalis, dan terkadang pada anak *anita diduga sebagai hernia karena konsistensi kelenjar limfe sama dengan konsistensi o+arium. Hidrokel pada funikulus spermatikus dapat menyerupai hernia inkarserata dan sering dilakukan pembedahan untuk mengetahuinya.$

12

#ama halnya dengan hernia, insiden hidrokel lebih banyak terjadi pada bayi laki laki. Hidrokel noncommunicata, tidak berhubungan dengan patent prosesus +aginalis dan tidak mencetuskan hernia, lebih sering pada bayi laki laki dan dapat sembuh sendiri, biasanya menghilang dalam & 12 bulan.2.5 KLASIFIKASI ,erdasarkan lokasi terhadap rongga abdomen :! 1. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol secara keseluruhan =komplit> mele*ati dinding abdomen seperti hernia inguinal =direk dan indirek>, hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia epigastrika. 2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada di dalam dinding abdomen. -. Hernia interna, yaitu hernia yang kantongnya berada di dalam rongga abdomen seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang didapat.

Ga$%a ). Hernia 5nterna

13

,erdasarkan urgensi terapi : 1. Hernia reponibel, yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. /sus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.) 2. Hernia ireponibel, yaitu apabila kantong hernia tidak dapat kembali ke abdomen. 5ni biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia

ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan +askularisasi.) -. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, dimana isi kantong hernia tidak dapat masuk kembali ke rongga peritoneal akibat terjadi jepitan oleh anulus inguinalis, sehingga terjadi gangguan pasase segmen usus yang terjepit.. ). Hernia strangulata, yaitu hernia yang sudah mengalami gangguan +askularisasi, mulai dari bendungan sampai nekrosis.) #edangkan berdasarkan lokus minoris hernia diklasifikasikan menjadi: A. He nia ing!ina'i( Pada kehidupan 12 minggu intrauterine terjadi penonjolan peritoneum melalui anulus inguinalis internus menuju ke scrotum melalui kanalis inguinalis. Penonjolan peritoneum disebut sebagai prosesus +aginalis. Pada *anita disebut kanal Auck. Pada

14

laki laki prosesus +aginalis jarang mencapai scrotum kecuali diikuti penurunan testis. 0alam keadaan normal prosesus +aginalis mengalami obliterasi sempurna kecuali yang menempel pada testis membentuk tunika +aginalis. Hernia terjadi apabila prosesus +aginalis gagal obliterasi dan tetap lebar terbuka sehingga organ intraperitoneal seperti usus, o+arium dan sebagainya dapat masuk ke dalam kantong hernia.. Ga$%a an K'ini( dan Diagn&(i( Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial ba*ah. :antong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan. :alau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun o+arium. 0engan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau tidak. 0alam hal hernia dapat direposisi, pada *aktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. :alau ujung jari menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari yang

15

menyentuhnya adalah hernia inguinalis medialis. 5si hernia pada bayi *anita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari o+arium.) 0iagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.! K&$*'i+a(i) :omplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. 5si hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum atau organ ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. 0apat pula isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata. ?epitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan +ena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan terjadi transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin terganggu. 5si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang bersifat serosanguinis. :alau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan dengan rongga perut.

16

6ambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. ,ila telah terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan +askularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangrene, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Ayeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Hernia strangulata adalah keadaan emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya. a. He nia ing!ina'i( indi e+ ,'a"e a'-# Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral +asa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. :analis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke . kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus +aginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Aamun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka. 0alam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

17

,ila prosesus terbuka terus =karena tidak mengalami obliterasi>, akan timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuista. %. He nia ing!ina'i( di e+ ,$edia'i(-# Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri +ena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki laki terutama laki laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada *anita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau inkaserata. <aktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan jaringan penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga ri*ayat apendektomi. 6ejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.

18

B. He nia .e$& a'i( Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di ba*ah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan +ena femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada *anita dibanding laki laki dengan perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anak anak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan +ena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar dari fosa o+alis di lipat paha.1 Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. <aktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi dalam lipat paha. Ayerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam - bulan atau lebih. "pabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan dapat terjadi shock. Pembengkakan sering muncul di ba*ah ligamentum inguinal.!

19

Terapi konser+atif tidak dianjurkan, karena tingginya insiden terjadinya strangulasi di kemudian hari. Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi.1%

Ga$%a 5. Hernia berdasarkan lokus minoris /. He nia Lain 1. He nia U$%i'i+a'i( Bacat fascia umbilicus sering terjadi pada neonatus, terutama pada bayi premetur. 5nsidensnya lebih tinggi pada orang kulit hitam, pada kebanyakan anak anak, ukuran annulus umbilikalis secara progresif berkurang dan akhirnya ia menutup. Penonjolan usus melalui cacat ini jarang mengakibatkan inkarserasi. :arena dua faktor ini, tindakan bedah ini tidak diindikasikan kecuali kalau usus tersebut

20

mengalami inkarserasi atau kalau tidak cacat fasia tersebut berdiameter lebih dari 1,$ cm setelah berumur - tahun.'

Ga$%a 0. ;okasi hernia lainnya 2. He nia Pa a!$%i'i+a'i(. Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi.) 3. He nia 1en" a'i( :ebanyakan hernia +entralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan abnormal. Bacat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi umumnya direkomendasikan. ?ika cacat ini berukuran kecil atau sedang maka tindakan ini relatif jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia +entralisnya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada hernia +entralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan

21

adalah operasi dengan memobilisasi jaringan dengan cermat dan untuk mencapai penutupan langsung primer jika mungkin.! ). He nia E*iga(" i+a Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan prosesus 2ipoideus. 5si hernia berupa penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.) 5. He nia L!$%a'i( 0i daerah lumbal antara iga C55 dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing masing trigonum kostolumbal superiorn =6rinfelt> berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum iliolumbalis =Petit> berbentuk segitiga. Trigonum 6rijfelt di batasi di kranial oleh iga C55, di anterior oleh tepi bebas m. 8bligus internus abdominis, sedangkan tutupnya m. ;atisimussdorsi. Trigonum petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus eksternus abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. ;atisimuss dorsi. 0asar segitiga ini adalah m. 8blikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia superfisialis. Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi ba*ah tulang rusuk C55 atau di tepi kranial panggul dorsal. 0iagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. 0iagnosis banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak. Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti dilakukan juga penutupan defek.)

22

0. He nia Li"" e Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung di+ertikulum meckel. Hernia ;ittre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus.2 1eskipun ;ittre pertama kali menjelaskan suatu hernia yang berhubungan dengan hernia femoralis, namun penyebaran relatif dari hernia ;ittre meliputi : inguinal $%(, femoral 2%(, umbilikal 2%( dan lain lain 1%(. Hernia ;ittre di inguinal lebih sering pada laki laki dan di sebelah kanan. 6ambaran klinik sama dengan hernia Richter, saat terjadi strangulasi, nyeri, demam, dan selanjutnya muncul manifestasi dari obstruksi usus. Penatalaksanaannya terdiri atas operasi hernia, dan jika mungkin, eksisi di+erticulum. ?ika terdapat keadaan akut di+ertikulitis 1eckel, maka massa dengan inflamasi akut tersebut harus diangkat melalui insisi abdomen terpisah.& #. He nia S*ieg2e' Hernia #pieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya melalui fasia #pieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. ,iasanya dijumpai pada usia )% !% tahun, tanpa ada perbedaan antara laki laki dan perempuan. ,iasanya terjadi dikanan dan jarang bilateral. 0iagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah 1c burney bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus "bdominis. 5si hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau o+arium. #ebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tran+ersus abdominis dan m.abdominis internus.)

23

3. He nia O%"! a"& ia Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. 0apat berlangsung dalam empat tahap. 1ula mula tonjolan lemak retroperitoneum masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum parietal. :antong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total. 0iagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n. 8bturatorius =tanda Ho*ship Romberg> yang patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan +aginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda =Hoeship Romberg>. Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal.) 4. He nia Pe inea'i( Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. 0iagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan teraba benjolan diperieneum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rekto+aginal. 0alam keadaan ragu ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. ,iasanya pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau kombinasi abdominal dan perineal.)

24

15. He nia Pan"a'&n Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dengan hernia inguinalis medial pada satu sisi. :edua kantong hernia dipisahkan oleh +asa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. :eadaan ini ditemukan kira D kira 1$( dari hernia inguinalis. 0iagnosis umum sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering ditemukan setelah dilakukan operasi.) 11. He nia S6 &"a'i( Hernia scrotalis merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai scrotum. :adang ditemukan hernia scrotalis sangat besar. 0iagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui annulus eksternus.) Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elephantiasis scrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya. Hidrokel hampir selalu menunjukkan adanya cairan peritoneum yang terperangkap di dalam suatu prosesus +aginalis yang patenE oleh karena itu mereka biasanya disebut hidrokel komunikans. Hidrokel khas merupakan massa lunak, tak nyeri tekan, letaknya membujur, dan transiluminasinya positif. "danya cairan secara tiba tiba yang terbatas pada daerah testis mungkin menunjukkan hidrokel nonkomunikans akibat torsi testis atau testicular appendage, atau epididimo orkhitis. Pemeriksaan rectal dan palpasi sisi

25

peritoneal dari annulus internus dapat membedakan suatu hernia inkarserata dan hidrokel atau massa inguino skrotal lainnya.' 12. He nia Ri62"e Hernia yang pertama ditemukan oleh Richter =1!!.> ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. ,iasanya sebagian dinding usus antemesentrial mengalami inkarserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. :omplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.) 13. He nia La%ia'i( Hernia labialis adalah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. #ecara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada *aktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada *aktu berbaring. Pada diagnosis banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis Auck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. :ista kanalis Auck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi.)

26

2.0 DIAGNOSIS BANDING 0iagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai ba*ah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. ;ipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis. 0iagnosis banding lain adalah +ariks tunggal di muara +ena safena magna dengan atau tanpa +arises pada tungkai. :onsistensi +ariks tunggal di fosa o+alis lunak. :etika batuk atau mengedan benjolan +ariks membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. "bses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa o+alis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan +italitas isi hernia, memberikan gambaran nyata yang keluar adalah isi usus bukan nanah. /ntuk membedakannya, perlunya diketahui bah*a munculnya hernia erat hubungannya dengan akti+itas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal. #edangkan penyakit lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan akti+itas demikian.) Hernia inguinalis harus dibedakan dari hidrokel dari spermatic cord, limfadenopati atau abses inguinal, +aricocele, dan hematom residual yang mengikuti trauma atau perdarahan spontan pada pasien yang menggunakan antikoagulan. Tidak turunnya testis ke dalam kanalis inguinalis harus dipertimbangkan saat testis tidak ditemukan di dalam skrotum. 0iagnosa banding dari hernia epigastrik adalah ulkus

27

peptikum, penyakit duktus biliaris, hiatus hernia, pankreatitis, dan obstruksi saluran cerna bagian atas.& 2.# PENATALAKSANAAN Pengobatan konser+atif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan +italitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang de*asa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak anak masih elastic dibanding de*asa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan

pemberian sedati+ dan kompres es di atas hernia. ,ila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. ?ika reposisi tidak berhasil dalam *aktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera mungkin.) Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur hidup. Bara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak

28

anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.) Pengobatan operatif merupakan satu satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. 5ndikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, :antong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, :antong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.) Pada bayi dan anak anak dengan hernia congenital lateral yang faktor penyebabnya adalah adanya prosesus +aginalis yang tidak menutup sedangkan annulus inguinalis internus cukup elastic dan dinding belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplasti.) Hernia inkarserata pada bayi biasanya dapat direduksi pada saat permulaan sebelum operasi. 5ni dicapai dengan melakukan sedasi dengan meperidin =0emerol>, 2mg3kg ,,, dan sekobarbital, 2 mg3kg ,, dan meninggikan kaki tempat tidur mencegah agar tekanan intra abdomen tidak bekerja pada daerah inguinal. ,ila bayi tersebut telah disedasi dengan baik, hernianya dapat direduksi dengan tekanan berlahan lahan pada annulus internus sedemikan rupa sehingga mendorong usus ke dalam ka+um abdomen, selama tindakan ini, pengisapan nasogastrik dan pemberian cairan intra+ena dilakukan sesuai dengan kebutuhan untuk mengatasi distensi usus

29

dan kehilangan cairan elektrolit. ,ila usus tidak direduksi setelah beberapa jam, maka perlu dilakukan operasi. ,ila hernianya tereduksi, perbaikan operatif harus ditunda selama 2) jam untuk mengurangi udem di dalam jaringan. <eses yang berdarah dan udem yang jelas atau *arna kulit di sekitar lipat paha yang berubah menjadi kemerahan memberikan kesan hernia strangulata dan reduksi usus tidak boleh dicoba. Perbaikan darurat dari hernia inguinalis inkarserata secara teknis sulit karena jaringan yang udem tersebut rapuh dan mudah robek. /sus yang gangren harus direseksi, tetapi perubahan *arna testis dan o+arium menjadi hitam sebagai akibat dari pendarahan tidak memerlukan eksisi gonad.'

30

BAB III RINGKASAN 1. Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. 2. Hernia lebih sering terjadi pada anak laki laki daripada perempuan. -. ,ayi prematur memiliki resiko yang lebih tinggi terkena hernia inguinalis. ). Hernia diklasifikasikan berdasarkan lokasi terhadap rongga abdomen, urgensi terapi serta lokus minoris. $. Penatalaksanaan hernia pada anak anak adalah herniotomi

31

DAFTAR PUSTAKA 1. Robert ?<. Bs, 5nguinal Hernias, 5n ,runicardi <B, #ch*art7Fs Principles of #urgery, Golume 55, Hight edition, 1c6ra* Hill 1edical Publishing 0i+ision, 2%%$ : 1-$) 2. 6arcia, G<.,/mbilical and 8ther "bdominal @all Hernias, 5n "shcraft, :@. Bs, Pediatric #urgery, <ourth edition, Hlse+ier #aunders. 2%%$ : &!% -. @eber, TR. Bs, 6roin Hernias and Hydroceles, 5n "shcraft, :@. Bs, Pediatric #urgery, <ourth edition, Hlse+ier #aunders. 2%%$ : &'!I&'' ). #jamsuhidajat, R I @im de ?ong. ,uku "jar 5lmu ,edah, Hdisi Re+isi, Penerbit H6B. ?akarta. 1''! : &'& !1' $. 1antu, <arid Aur, Prof. 0r. Batatan :uliah ,edah "nak, Penerbit H6B. ?akarta. 1''- : 22 . &. 0e+eney, :H., Hernias and 8ther ;esions of the "bdominal @all, 5n @ay, ;@. Bs, " ;ange 1edical ,ook Burrent #urgical 0iagnosis I Treatment, 11th edition, 1c6ra* Hill. 2%%- : !.-I!') !. .. HerniaJfilesJfkur dalam ***.google.com :artono, 0arma*an, dkk. :umpulan :uliah 5lmu ,edah, Penerbit ,inarupa "ksara. ?akarta. 1''$ : Hal. 1-1 2 '. #chrock, Theodore R. 5lmu ,edah edisi !, Penerbit H6B. ?akarta. 1''$ : Hal. )'! . 1%. "t*ell, ?0., <emoral Hernia, 5n 0udley H. Bs, Rob I #mithFs 8perati+e #urgery Pediatric #urgery, <ourth edition, ,utter*orths. 1'.. : 22$

32